影像诊断学：肝脏恶性肿瘤

②多结节：多个直径小于5cm密度结节，散 在分布于肝脏；结节中心多无密度更低区 （因多结节型肝癌很少发生坏死）。
2、间接征象
（1）肝外形异常：表现为局部向外隆突。
（2）肝门移位及邻近器官移位：肝门位于肝左 叶、右叶、方叶及尾叶之间，任何一叶有占位性病 变时，都会使肝门变形移位。如右叶有占位性病变 时，将肝门推向左侧。
(二)影像学表现
X线表线
肝动脉造影：
（1）肿瘤供血肝动脉扩张； （2）异常肿瘤血管； （3）肿瘤染色 （4）肿瘤血管受压拉直、移位，被肿瘤包绕； （5）动静脉瘘；
肿瘤血管
血管浸润
肿瘤染色
肝癌，肝 动脉造影 显示肝动 脉期肝静 脉显影
CT
1、 直接征象
（1）巨块型肝癌：
①肝实质内密度减低区，少数可为等密度,密度减低 区内见密度更低区且呈多而小特点，密度更低区可 为斑点状、条片。少数外生性，可至盆腔。
（3）弥漫型：癌结节直径小而分布广泛者(可遍及 整个肝脏)，与肝硬化不易区分，此型最少见，占肝 癌总数的1.5-10%。
3、早期肝癌诊断标准： (1)单个癌结节直径≤3cm， (2)两个小癌灶最大值径总和≤3cm。
4、肝癌的血供：90%～95%来源于肝动 脉， 其它还可有门静脉、侧支循环和变 异性的血管三种供血途径。
② 边界可清，或不清，有包膜时，表现为在上述巨 块型低密度区外缘见一低密度带“晕圈征”。
③肿瘤可见钙化。
④出血：少数病灶内可见高密度出血影。
（2） 结节型：
①单结节：癌灶直径小于5cm密度减低区； 可有或无密度更低区、有则数量少，1～2 个，为条状或斑点状，无块状更低密度区； 边界可清或不清，一般较清；肿瘤可见斑点 状，斑片状或无定形钙化；少量病灶出血 （1.3%)，病灶内见不规则密度增高影，肝包 膜下积血。
肝脏恶性肿瘤
(一) 临床与病理
1、原发性肝癌，在我国极为常见，其发病率在男性 中占第三位，女性中占第四位，较欧美高5-10倍， 发病年龄以40-50岁最多。
2、全国肝癌病理协作组1979年标准，病理分为三型： （1）巨块型：癌块直径大于5cm者，其中直径大于 10cm者为巨块型。这一型最多见，占肝癌总数的3178%； （2）结节型：癌结节直径小于5cm者，特点是癌灶 小而呈结节状，此型占肝癌总数的19-49%；
5、 在我国绝大多数肝癌是肝硬化再生结节经 多个阶段发展而形成，随着再生结节恶性程 度增加，结节病变的肝动脉血流也增加，门 静脉血流减少。
6、肝癌的分化程度目前常用的是Ⅳ级分法： Ⅰ级为高分化，Ⅱ、Ⅲ级为中分化，Ⅳ级为 低度分化，Ⅱ和Ⅲ级多见，AFP多呈阳性，Ⅰ 级与Ⅳ级分化者AFP阴性居多。巨块型以分化 差的为多，结节型则以高分化为多。
（4）肝癌在肝脏螺旋CT双期扫描中，典型CT 表现为肝动脉期强化呈高密度，其强化方式 可呈均匀一致性强化或不均匀强化；门静脉 期呈低密度。少数直径≤3cm小肝癌肝动脉期 呈低密度或等密度，门静脉期为等密度或高 密度。门静脉、肝静脉、下腔静脉及右心房 内癌栓强化后其内见低密度充盈缺损区。肝 动脉期血管三维成像可较好显示肝癌供血血 管。
8、 由于癌的部位、大小、生长速度、病程长 短和有无并发症等多种因素的不同，致其临床 表现多种多样。早期多无明显症状。最常见症 状：肝区疼痛，腹部肿块及消瘦。
9、并发症：
（1）肝癌结节破裂出血， （2）消化道出血， （3）肝昏迷。
10、实验室检查： 70%-80%肝癌AFP升高，但有10%-30%的肝癌 为阴性。Ⅰ级和
7、肝癌转移浸犯周围结构情况：
（1） 侵犯门静脉或肝静脉：形成肝转移灶，癌栓， 门静脉干或肝静脉主干阻塞；
（2）侵犯胆管（肝门区周围的肝癌）：引导阻塞性黄 疸；
（3） 淋巴转移：肝门区淋巴结、胰周腹腔动脉旁、 腹膜后（大血管旁）及胸骨后淋巴结、锁骨上淋巴结 肿大；
（4） 侵犯肝包膜：转移到腹腔引起血行腹水； （5） 血行转移：肺多见。
Ⅳ级AFP阳性率均低。肝硬化和活动性肝炎也可使甲胎 蛋白升 高。故可出现假阴性和假阳性。
AFP诊断标准：
（1）AFP定量（放免法）测定>500ng/ml，持续1个月；
（2）AFP200～500ng/ml持续2个月，排除其它AFP升高原因，如 活动性肝病、妊娠和胚胎性 肿瘤。
（3）小肝癌AFP轻至中度升高，如持续时间长，应引起警惕。
（4）门肝静脉癌栓：增宽，内见软组织样影。
（5）转移：腹部淋巴结肿大等。
T1加权相— 低信号病灶
T2加权相— 高信号，内部 信号不均匀
肝右叶 巨块型肝癌
肝右叶 巨块型肝癌(同上 临床与病理
1、起源于肝内胆管上皮细胞，发生在未梢胆 管；常发生于无肝硬化的肝脏。占肝脏原发 恶性肿瘤第二位，男女发病率相近。
2、多数为少血供肿瘤。多以腹部疼痛、黄疸 和包块就诊。无乙型肝炎及肝硬化，血液AFP 检查为阴性。
(二)影像学表现
X线表线
(3)邻近器官移位：巨块型肝癌常使胆囊、胃及胰腺 移位。
（4） 门静脉癌栓：弥漫性、巨块型为主，结节型 较少；CT表现为门静脉增粗，扩大，分支直径大于 主干或主干和分支门静脉不成比例，门静脉内见低 密度缺损区。
（5）肝静脉和下腔静脉及右心房受侵犯：肝静脉或 下腔静脉不规则狭窄, 或局部压迹, 或被肿瘤完全 包绕。
MRI
（1）与CT相似 （2）T1WI多为稍低或等信号，肿瘤出血或脂肪变性 高信号，坏死囊变为低信号；40%肿瘤包膜为环绕肿 瘤周围厚约的低信号环；增强呈均匀或不均匀强 化。
（3）T2WI多为稍高信号， T2WI脂肪抑制序列呈清 楚稍高信号。SPIO增强也呈高信号。
（6）肝硬化征象：脾大、腹水等。
（7） 肝门及肝内胆管扩张
（8）肝门区、腹膜后淋巴结转移肿大。
3、强化表现：
（1） 多数肝癌在强化后病灶缩小，边缘变得更清 楚，中心坏死区无强化；
（2）有些小肝癌强化后可变为等密度；
（3） 肝癌在两快一长扫描时，可在注射造影剂后1 分钟内变为等密度，1分钟后变为低密度，呈“快进 快出”的特点。