肝脏肿块影像诊断与鉴别诊断

６）出血
肝脏肿瘤内出血见于：
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腺瘤:最常见 HCC
腺瘤内出血
７）囊性成分
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囊性变：中心水样密度、无强化。
常见病变：
良性病变：单纯囊肿、创伤性肝
囊肿、胆管瘤、Caroli’s病、脓肿、
肝包虫
恶性病变：囊性转移瘤、转移瘤
强化。
胆管细胞癌：动脉晚期和门静脉晚期不规则强化，延迟
中心相对致密，对比剂清除较缓慢，提示肿瘤主要由纤 维成分组成，同时纤维化使肝包膜受到牵拉。
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胆管细胞癌：延迟期瘢痕组织呈相对高密度
３、不同病理组织影像特点 １）瘢痕组织 (1)影像表现：
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检出甲胎蛋白升高病人的 HCC。 监查肝硬化病人有无HCC。 检出富血供肿瘤有无肝转 移。
注射速率：快速注射
有利于提高富血供病 变显示率 碘浓度：高浓度碘提 高病变－肝组织对比
（２）门静脉期期相选择
利于乏血供肿瘤的检出；最佳延迟扫描时间为75秒（晚门静
脉期:35-75，又称肝静脉期）。
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乏血供转移瘤：早期周围强化，对比剂向中心扩散，常常中心 不充填。 胆管细胞癌：进行性充填，纤维化中心强化缓慢，延迟期强化。
三、常见肝脏肿瘤
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Hemangioma
Hepatocellular Carcinoma (HCC) Early appearance of HCC Late appearance of HCC Differential diagnosis Hepatic Adenoma Focal Nodular Hyperplasia (FNH)
CT：瘢痕组织有时可呈低密度改变，延迟强化。
MRI：T1WI和T2WI均呈低信号，延迟强化。
(2)具有瘢痕组织的肝病灶：
FNH：中心瘢痕，由于水肿T2WI可呈高信号。 纤维板层肝癌：中心瘢痕，T2WI低信号。 胆管细胞癌 血管瘤 HCC
典型中心瘢痕：平扫低密度，门脉期病灶均匀强化，瘢痕呈
低密度，延迟期仅中央瘢痕纤维组织强化。
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小肝癌：CT平扫仅发现肝硬化，不能显示肿瘤，动脉期清晰显示肿
瘤，门脉期肝实质明显强化后不能显示肿瘤。
１、肝脏增强扫描期相 动脉期：富血供肿瘤明显强化，门脉期可能与肝实质密度 近似而漏诊病变。
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门脉期：乏血供肿瘤检出提高，肿瘤与肝实质对比明显。 平衡期：肿瘤可呈高密度或低密度，取决于肿瘤组织对比 剂廓清率。
对比剂流率是
肝动脉成像质量
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的关键：高速率 提高输碘量，提 高血管内对比剂
浓度，提高血管
、病变对比，利 于富血供病变显 示。
肝硬化病人，多灶性HCC，高流率提高病变检出
肝动脉期价值：
肝脏增强对比剂应用
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来源不清肝脏病灶特征
5、强化方式：周围强化及进行性充填
周围强化及进行性充填是血管瘤的特征，但不尽然。
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周围边缘强化是恶性病变典型表现，仅不连续结节样边
缘强化与血池一致才是血管瘤的典型特征。
转移肿瘤 边缘强化 血管瘤不 连续结节 样周围强
化
进行性充填病变： 血管瘤：同血池一致的进行性充填。
但大部分包虫囊肿不典型。治疗后病变可 出现钙化。
肝囊肿？囊性肝转移？
部分低密度病灶有边缘模糊强化，超声清楚显示病变为强回
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声实性肿块。
肝囊肿，部分转移性肿瘤
４、肝包膜凹陷征
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乳腺癌肝转移：静脉及延迟期肝包膜牵拉，延迟期纤维组织强化。
血管瘤 肝细胞肝癌(HCC) HCC早期表现 HCC晚期表现
鉴别诊断
肝腺瘤 局灶结节增生（FNH）


Fibrolamellar carcinoma (FLC)
Cholangiocarcinoma Hepatic Metastases
血管瘤
２、乏血供病变：
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肝乏血供肿瘤较富血供肿瘤更常见 肝乏血供肿瘤以恶性和转移性肿瘤常见 大部分肝原发肿瘤是富血供的，但约10%HCC为乏血供，胆管 细胞癌为乏血供肿瘤，但延迟显示强化。
恶性征象：乏血供肿块，动脉晚期和门静脉晚期不规则
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肝脏肿块影像学
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诊断和鉴别诊断
重庆医科大学附属第一医院 吕发金
一、肝脏肿块的检出
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肝脏病变检出：病变与正常肝组织存在密度差异
肝脏CT平扫易漏诊肿瘤性病变：平扫可检出钙化、囊变、
脂肪、出血。
肝脏CT增强提高病变检出率：肝实质为双重供血——75% 门静脉，25%肝动脉，故双期扫描动脉期检出富血供肿瘤 ，肝实质门脉期明显强化，利于乏血供肿瘤检出。平衡 期进一步定性。
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１、肝脏富血供病灶：
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肝脏富血供病变动脉期明显强化。 良性病变：FNH、腺瘤、血管瘤
恶性病变：HCC
富血供的转移：乳腺癌、肉瘤、神经内分泌肿
瘤、肾细胞癌、黑色素瘤等。
富血供病变动脉晚期检出，其它期相区分其强化形态，另
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外要结合临床特征和大体病理进行诊断。
富血供转移：有原发肿瘤病史
HCC：有肝硬化基础
FNH：多见于年轻女性
肝腺瘤：口服避孕药、促同化激素类药或有肝糖原贮积病。
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肝硬化、肝癌
有中央瘢痕的FNH 动脉晚期
腺瘤
胆管细胞癌：肝包膜牵拉最常见，纤维组织延迟强化。
肝萎缩肝包膜局部牵拉，常见于胆道梗阻或慢性门静脉梗阻。
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胆管细胞癌延迟期纤维基质呈相对高密度，包膜收缩。
胆管细胞癌：多灶病变，肝包膜收缩，肿瘤纤维成 份延迟强化。
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密度，延迟期呈相对高密度强化。
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HCC：平扫及动脉期包膜呈低密度
30%的腺瘤可见薄的纤维包膜，边缘清晰，包膜下
可见供血动脉。
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肝腺瘤：门静脉期未见包膜，延迟期显示清楚。
HCC：平衡期可显示相对高密度包膜，肿瘤呈相对低密度。
小结：肝脏CT扫描技术
取决于CT机型、对比剂流率 动脉期：单层螺旋CT：动脉晚期时间为35秒，若全肝扫描
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时间为20秒，则扫描启动时间为25秒，结束时间为45秒，
否则会影响富血供病变显示。 64层螺旋CT：全肝扫描时间为4秒，则启动扫描时间为33秒。 门静脉期：不能太早，应让对比剂有 足够时间进入肝实质。不管为何种机
中心坏死、胆管囊腺癌
Caroli’s病
肝脓肿：乏血供低密度病灶，多灶分布或多房改变，呈簇
状或卫星形，局限于肝内。
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憩室炎伴肝右叶肝脓肿：腹部感染细菌通过门静脉扩散至肝内
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肝包虫囊肿：CT及MRI：大囊内见子囊；
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平衡期（8min）明显强化包膜
病理标本
４）钙化
钙化CT呈高密度，MRI T1WI和T2WI呈低信号。
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病灶中心钙化见于： 转移性肿瘤（特别是结肠肿瘤） 纤维板层肝癌（ Fibrolamellar carcinoma (FLC)）：中心 瘢痕内钙化多见。 胆管细胞癌 血管瘤
型，75秒启动扫描，若流率为5ml/s
则须65-70s启 动扫描。
延迟或平衡期：3-4分钟。
二、肝脏肿块影像学特征
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肝脏肿块分析：
(1)检出局灶肝病变特征，始于病变密度。 (2)病变无强化——囊肿：水样密度、均匀、边缘锐利、 无强化。 (3)病变有强化：①肝血管瘤：最常见，特征是边缘不连
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强化均匀及中央瘢痕是FNH的典型表现。
FNH：平扫、门脉期及平衡期中央瘢痕表现
２）包膜
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(1)常见包膜肝病变：腺瘤、HCC、囊腺瘤和囊腺癌，以HCC 最常见。 (2)包膜CT表现：为纤维组织，动脉、静脉期不强化，呈低
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纤维板层型肝癌：CT平扫中心粗大钙化
５）脂肪
肝脏肿瘤内脂肪见于：
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腺瘤 HCC 转移性脂肪肉瘤 血管平滑肌脂肪瘤 脂肪瘤
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腺瘤内脂肪呈低密度表现
血管平滑肌脂肪瘤
肝硬化，肝癌。平衡期呈相对低密度。
血管瘤（平扫、动 脉晚期、门脉晚期
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及平衡期）：血管 瘤密度在各期与血 池相匹配。
血池和血管瘤
通常肝脏病变强化参照是肝实质，而血管瘤强化参照是血池 ，即邻近的血管：动脉期比对主动脉、门静脉期比对门静脉。 任何一期与血池强化不匹配，可以否定血管瘤诊断。
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用门静脉期检出乏血供的肿瘤，对比剂的总量较注射流率更
重要，注射流率3mL/s足够。
结肠癌肝转移
乳头状腺癌肝转移
乏血供转移，肝静脉期呈低密度，边缘可见少许强化。
（３）延迟期（平衡期）时间设置
平衡期：对比剂从肝脏排出，肝密度降低，约3-4分钟，延迟
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FNH
肝转移瘤
胆管细胞癌
（１）动脉期成像：动脉早期？动脉晚期？ 动脉期成像对比剂注射速率和扫描时间非常重要，富血
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供肿瘤35左右秒（动脉晚期）强化对比最佳，检出病变敏感。 肝肿瘤介入化疗、栓塞的路径图——肝动脉成像，选择肝 动脉早期（延迟15秒左右或智能跟踪技术启动扫描）适宜。
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单发，女性多见。 组织学：不同比例的脂肪、
平滑肌及血管结构组成。
血管平滑肌瘤为富血供良 性肿瘤，发现脂肪成分及 供血动脉有助于诊断。
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局限性脂肪浸润有时Ｂ超 表现为高回声肿块，CT为 局部脂肪性肿块，无明显 强化，可有脂肪肝作为病 变背景。
续结节强化，所有期相类似血池。
②非血管瘤性强化：分为富血供肿块和乏血供肿块。 (4)常结合大体病理特征（如脂肪、血液、钙化、囊变或 纤维成份）、临床表现进行鉴别诊断。
肝脏肿块病理组织影像特征
瘢痕 血管瘤 包膜 钙化 脂肪 出血 囊变
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FNH 腺瘤 肝细胞肝癌 纤维板层型肝癌 胆管细胞癌 转移 脓肿 血管肉瘤 囊腺瘤 血管平滑肌脂肪瘤
剂进入后同样清除慢，故延迟纤维组织呈高密度。 胆管细胞癌具有纤维基质，延迟亦呈高密度。
小的胆 管细胞
癌
门脉期
延迟期
延迟期相对低密度：
肝癌——丰富肿瘤新生血
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管：动脉期明显强化，延迟 呈低密度，平扫及静脉期病 变与肝实质缺乏对比。 良性病变——缺乏丰富肿 瘤新生血管：FNH及腺瘤表 现为动脉期快速强化，门脉 期及平衡期均呈等密度。
最好到10分钟。 价值：对比剂快速清除——富血供肿瘤（HCC） 对比剂滞留于血池中——血管瘤 对比剂滞留于包膜纤维组织或瘢痕组织，呈现延迟强 化——HCC包膜；FNH中心纤维瘢痕；胆管细胞癌纤维 组织
延迟期相对高密度病变：
纤维组织机化好，致密，碘或钆对比剂进入很慢，但对比
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