医院感染监测制度

根据《医院感染监测规*》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

(1)各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。

(2)对医院感染散发病例，临床医生24 小时内填写"医院感染病例监测表”通过医院内部网("院感”)上报到院感科。

(3)医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或者在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或者检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。

(4)院感科监测人员在医院内部网常规采集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。

(5)有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。

(1)临床医生发现医院感染会萃性病例(同类病例 3 例或者以上)时，应及时填写《 (疑似) 医院感染暴发报告表》 (附表) ，并即将报告院感科(：88667227，夜偶尔节假日报告总值)。

(2)检验科细菌室有关人员发现上述会萃性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并报告院感科负责人。

(3)院感科初步核实以上状况后，即将报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。

A、5 例以上疑似医院感染暴发；

B、3 例以上医院感染暴发。

A、临床科室短期内浮现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或者怀疑有共同感染源或者感染途径的感染现象，并于 2 小时内报告院感科负责人。

B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，即将报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》(附表 1)，于 12 小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。

C、卫生局接到报告后，应在24 小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。

A、5 例以上医院感染暴发病例；

B、由医院感染暴发直接导致患者死亡；

C、由医院感染暴发导致 3 人以上人身伤害后果。

A、同一级暴发；

B、同上；

C、同上。

A、10 例以上医院感染暴发事件；

B、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

C、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

A、发生以上情形，应按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作

规 *》的要求进行报告。

B、报告程序：由院感科专职人员填写《突发公共卫生事件相关信息报告卡》和《医院感染爆发报告表》进行报告。

C、报告方式、时限和要求：院感科在 2 小时内或者传真方式报告卫生局和区疾控中心。并在疾控中心的指导下进行网络直报。

(1)、传染病报告*围：按照《中华人民**国传染病防治法》规定。

(2)、报告程序：发生的院感病例属于法定传染病的，应按《中华人民** 国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会以《院感管理通讯》的形式汇报，并向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和处理。

每年对监测资料进行评估，开展一次现患率调查，每月开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的 10%，漏报率应低于 20%。

在全面综合性监测的基础上开展 1-2 项目标性监测。监测目标应根据本院的

特点、医院感染的重点和难点决定。应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

本院的医院感染发病率应低于 8%，一类切口手术部位感染率应低于 0.5%。 抗生素使用率低于 50%，院感细菌培养率高于 30%。

为了掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药 性，为控制医院感染提供证据。

全院临床科室

抽查病例

检查内容

1、对可疑或者危重病例进行检查。

2、监测病例数不少于监测人数的 10%；

病例

医院感染的诊断及处理原则； 医院感染是否及时上报；

发生部位及高危因素及处理原则； 病原体特点及细菌耐药性 抗生素使用的合理性

1、 院感控制措施：消毒隔离方案

制订并督导实 施处理措施

2、 指导及时送检细菌标本

3、 抗生素治疗方案

资料汇总 反馈

趋势分析 《院感管理通讯》 3、 每半年利用《院感通讯》进行信息反

馈

4、 每季度资料上报卫生局主管部门

1、 每天进行院感资料采集

2、 利用计算机对监测资料进行整理和

《医院感染诊断标准》

全院临床科室

监测消毒、灭菌后效果。

使用中的消毒剂、消毒物品每季度抽查一次，

使用中的灭菌剂、灭菌物品每月抽查一次。

消毒剂细菌含量必须 > 100cfu/ml，不得检出致病微生物。

消毒物品不得检出致病微生物。

灭菌剂不得检出任何微生物。

灭菌物品不得检出任何微生物。

科室必须每日对含氯消毒剂浓度进行监测，每周对戊二醛浓度进行监测。由专人测试浓度、登记，护士长监督执行。登记本院感科统一发放。

应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90μW/c m2，使用中灯管不得低于70μW/c m2，照射强度监测应每半年一次。

应每季度进行监测，不得检出致病微生物。

必须每月进行监测，不得检出任何微生物。

环境卫生学监测报告包括：空气、物体表面、医护人员手监测。

1.每月对重点科室(手术室、重症监护室、产房、婴儿沐浴室、母婴室、新生儿病房、供应室无菌区、治疗室、换药室)环境卫生学监测一次。