阳明病兼变证的辨治
阳明病提纲证
05
阳明病提纲证预防与调护
预防措施
调和阴阳
注意保持身体内外环境的平衡，避免过度劳累、情绪波动等因素导 致阳气亢盛，引发阳明病证。
饮食有节
遵循饮食规律，避免暴饮暴食、过食辛辣燥热之品，以免损伤脾胃 ，蕴生湿热。
顺应四时
根据季节变化调整生活起居，春夏养阳，秋冬养阴，以顺应自然规律 ，增强身体抵抗力。
阳明病提纲证
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目录
• 阳明病概述 • 阳明病提纲证主要表现 • 阳明病提纲证辨证要点 • 阳明病提纲证治疗方法 • 阳明病提纲证预防与调护 • 阳明病提纲证现代研究进展
01
阳明病概述
阳明病定义与特点
阳明病是伤寒六经病之一，为阳气亢 盛，邪从热化最盛的极期阶段的伤寒 。
阳明病可分为阳明经证和阳明腑证， 经证是无形之热邪弥漫全身，而腑证 是有形之热邪与肠中糟粕相结。
药物治疗
包括休息、饮食调整、对症治疗等，旨在 缓解患者症状，改善生活质量。
针对阳明病的病因和发病机制，选用适当 的抗生素、抗炎药、免疫调节剂等药物进 行治疗，以控制病情发展。
非药物治疗
效果评价
如针灸、推拿、拔罐等中医疗法，以及物 理降温、补液等支持治疗，可辅助治疗阳 明病。
现代医学治疗手段在阳明病的治疗中取得了 一定的疗效，但仍有部分患者病情难以控制 或出现并发症。
未来研究方向和展望
01
深入研究阳明病的病因 和发病机制，探索更有 效的治疗方法。
02
加强阳明病的早期诊断 和鉴别诊断研究，提高 诊断准确率。
03
开展多中心、大样本的 临床研究，验证现代医 学治疗手段的疗效和安 全性。
04
积极探索中西医结合治 疗阳明病的新思路和新 方法，为患者提供更多 治疗选择。
第四章 阳明病(2) 10[1].29
![第四章 阳明病(2) 10[1].29](https://img.taocdn.com/s3/m/1a58191bff00bed5b9f31d81.png)
阳明湿热发黄三方比较表
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 病 机 治 法 ──────────────────────────────── 茵陈蒿汤 湿热并重，里有结滞 清利湿热退黄兼泻里实（下法） 栀子柏皮汤 热重于湿，里无结滞 清利湿热退黄兼以清泄（清法）
麻黄连翘 湿热兼表 清利湿热退黄兼以解表（汗法） 赤小豆汤 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
（5）治法 清热利湿退黄 （6）方药 茵陈蒿汤 茵陈蒿六两 栀子十四枚 大黄二两 茵陈苦寒，清利湿热，疏导肝胆，为治疗黄疸之 要药。 栀子苦寒，宣泄郁热，清利三焦，为臣药； 大黄苦寒，泻下瘀热。
[临床应用] （1）退黄名方，阳黄首选方剂。 （2）大黄为泻下瘀热而设，非为泻下燥结。 （3）所治之阳黄，相似于急性传染性肝炎 或阻塞性黄疸。
第九节 阳明发黄辨 [原文] 伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒 湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求 之。（259） 伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利， 腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260） 伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。（261） 伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连 赤小 豆汤主之。（262）
（3）谵语危候 直视：阳热极盛，阴液将竭 谵语{ 喘满：阴竭而阳无所附，正气将脱于上。 下利：中气已败，利复伤阴
二、白虎汤证
[原文] 三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语 遗尿； 下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。 （219） [词解] （1）三阳合病：太阳、少阳、阳明三经病的证候同时出 现。 （2）口不仁：言语不利，食不知味。 （3）面垢：面部如蒙油垢。
第五节 阳明病兼变证的辨治
1.阳明病攻下后的变证
阳明病篇概说纲要本证
第一节 阳明病纲要
(一)阳明病提纲
2.胃家实包括阳明热证与阳明实证两证。 ⑴阳明热证是燥热之邪未与有形积滞相结合，而弥漫全身，为有热无 积之无形实邪。 ⑵阳明实证是燥热之邪与宿食等相结合，形成燥屎，而阻塞于肠道， 为有热有积之有形实邪。 3.作为提纲的意义。 ⑴揭示了阳明病里热实的证候特征，反映了阳明病的基本病理变化， 即“胃家实”。 ⑵本篇中凡称“阳明病”者，多属胃家实；凡称“胃家实”者，则必 属阳明病。
阳明病篇概说纲要 本证
概要 阳明病概说
1.阳明生理 阳明，是指手阳明大肠和足阳明胃而言，且与手太阴
肺、足太阴脾互为表里。手阳明经脉，从示指（原称食指) 外侧循臂，上颈至面部。足阳明经脉，起于鼻梁凹陷处两 侧，络于目，从缺盆下循胸腹至足。二者经脉相连，其腑 相通，生理功能十分密切。
胃主燥、主降、主受纳、腐熟水谷；脾主湿、主升、 主运化转输。大肠主传导糟粕，有赖肺气的肃降和津液的 输布。阳明、太阴彼此协调，相济为用，共同完成水谷的 受纳、腐熟、运化、吸收功能。如此则水谷精微物质得以 供养全身，而化生气血。故阳明有“多气多血”之说。
概要 阳明病概说
5.阳明病证治分型 ⑶阳明病变证
①湿热发黄证 湿热并重——茵陈蒿汤证 热重于湿——栀子柏皮汤证 湿热兼表——麻黄连轺赤小豆汤证
②寒湿发黄证——于寒湿中求之 ③蓄血证——抵当汤证 ⑷阳明病辨证：阳明中寒证——吴茱萸汤证
概要 阳明病概说
6.阳明病治则治法
阳明热证——清法为主。以白虎汤为代表方。 阳明实证——下法为主。以调胃承气汤为代表方。
概要 阳明病概说
2.阳明病理
病邪侵袭阳明，致使胃肠功能失常，邪从燥热之化。 且因邪正相争，其势激烈，邪实而正盛，故阳明病每多见 于外感病的邪热极盛阶段，其病变性质大多属里实热证。
4阳明病辨证
❖237条：
阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。 所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。 屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵 挡汤下之。
❖治则方药：
泄热逐瘀 抵当汤
相同 太阳蓄血
阳明蓄血 不同
邪热与瘀血搏结 泻热逐瘀破结 抵当汤
症状
发狂， 少腹硬小便自利，脉沉结
喜忘，屎虽硬大便反易，其 色必黑
部位
下焦 胃肠
身黄晦暗，食少，纳差，腹满， 便溏，口不渴，舌淡苔白腻等。
❖治则： “于寒湿中求之。”
第四部分 阳明血热证
❖学习要求：
熟悉阳明血热证的病因病机、临床 表现、证候类型，掌握阳明蓄血证的 辨治。
❖一、病因病机
热邪深入血分
❖二、临床表现
以发热、心烦、出血、健忘、 黑便等为特征。
❖三、证候类型
阳明衄血证
❖(七)兼证
❖ 76、……若少气者，栀子 甘草豉汤主之；若呕者，栀子 生姜豉汤主之。
❖ 79、伤寒下后，心烦腹满， 卧起不安者，栀子厚朴汤主之。
❖(八)禁例：
81条：凡用栀子汤，病人旧 微溏者，不可与服之。
❖“旧微溏”——平素大便溏— —脾胃虚寒
二、白虎汤证
条文
临床 应用
病因 病机
治则
临床
方药 辩证 表现
要点
❖(二)临床表现
身热，汗出，不恶寒反恶 热，烦渴，口不仁，面垢，腹 满，身重难以转侧，甚则神昏、 谵语，脉洪大。重证亦可见手 足厥冷。
诊断要点
身热，汗出，不恶 寒，反恶热，脉大。
大热
大渴
脉
洪
大
大汗
❖(三)病因病机
胃热炽盛，充斥内 外
阳明为多气多血之经
❖(四)治则方药 辛寒清热---白虎汤
阳明病
第二章辨阳明病脉证并治第一节阳明病纲要一、阳明病提纲（180）阳明之为病，胃家实（一作寒）是也。
——阳明病提纲胃家实包括阳明热证和阳明实证阳明热证—燥热之邪与有形之物相结，而弥漫全身，称之“有热无积之无形实邪”阳明实证—燥热与宿食相合形成燥屎，而邪阻肠道，称之“有热有积之有形实邪”（胃家包括胃与大肠，实指邪入阳明，胃肠功能失职，邪从燥化，病以里热实为特征）二、阳明病外证（182）问曰∶阳明病外证云何？答曰∶身热、汗自出、不恶寒反恶热也。
身热—阳明里热炽盛，蒸腾于外汗自出—阳明里热太盛，迫津外泄不恶寒—无太阳表证；反恶热—里热炽盛，病有恶热之感三、阳明病主脉（186）伤寒三日，阳明脉大。
伤寒—广义伤寒，非单指太阳伤寒，三为约略之数里热炽盛，气血涌沸，故脉应之而大第二节阳明病病因病机（179）问曰∶病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰∶太阳阳明者，脾约（一云络）是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实、大便难是也。
——阳明病病因与分类1、原发性阳明病（自病，正阳阳明）：阳明直接受邪，引起阳明胃家邪热炽盛的原发病，与胃家素有内热，或宿食，病邪入里化燥成实有关，故谓之胃家实2、继发阳明病（转属）：太阳阳明（脾约）—汗后津伤，脾土受约，津液偏盛与膀胱，肠中津少，大便变硬，其特征是小便数，大便硬，不更衣十日无所苦，故称脾约。
少阳阳明—误治伤阴，误用汗吐下利小便，损伤津液，邪热入里，化燥成实，特点是胃中燥实烦，大便难，故又称大便难。
（181）问曰∶何缘得阳明病，答曰∶太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。
不更衣，内实大便难者，此名阳明也。
———太阳病误治伤津转阳明的证候（183）问曰∶病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰∶虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。
——阳明初感（184）问曰∶恶寒何故自罢？答曰∶阳明居中，主土也。
万物所归，无所复传。
六经辨证
少阳病证治
少阳病证治
临床表现 《伤寒论》说：“少阳之为病，口苦咽干目眩。” “伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而呕，或渴，或腹中痛， 或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热或咳者。” “本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者。” 概括：凡出现口苦、咽干、目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦细等脉证，就叫少 阳病。少阳证是邪在肝胆的病变。 病理机制 外邪侵犯肝胆，肝胆之气火上逆而亢，以致出现口苦、咽干、目眩。邪在胆而逆(影响)在胃，故有喜呕不欲 食等消化功能失常。气机不爽即发生胸胁苦满。邪正相争，正气虚弱不能抗邪外出则往来寒热。
临床上病情变化很复杂。上述六种病证既可单独出现，亦可两种或三种合并出现。如头项强痛，恶寒发热， 四肢关节微痛等太阳病证既可与阳明病的身热，口渴，下利黄色粪水，肛门灼热等里热症状同时出现，亦可在太 阳病邪未尽的基础上，进而出现呕吐、胸胁苦闷等少阳病证。对于太阳与阳明合病可用葛根汤发汗解表、生津止 利，而太阳与少阳并病时可用柴胡桂枝汤双解太阳与少阳。
厥阴病证治
厥阴病证治
临床表现 《伤寒论》说：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。” “伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂时安者，此为藏厥。” “伤寒发热四日，厥反三日，发热四日，厥少热多者，其病当愈，四日至七日热不除者，必便脓血。” “伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进，寒多热少，阳气退故为进也。” 概括：厥阴病在临床上可归纳为四类： (1)上热下寒证：消渴，气上冲心，心中疼热为上热证；饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止为下寒证。 (2)厥热胜复证：为四肢厥逆与发热交错出现。 (3)厥逆证：就是四肢厥冷，轻者不过腕踝，重者可越过肘膝。 (4)下利吐哕证：热利下重为湿热下利；下利谵语为实热下利；下利清谷为虚寒下利。干呕、吐涎沫、头痛 为寒饮呕吐；呕而发热为发热呕吐；哕而腹满为里实哕逆。
阳明病兼变证的辨治
二、脾约证
原文 247、趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。 麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤，炙 大黄一斤，去皮 厚朴一尺，炙，去皮 杏仁一升，去皮尖，熬，别作脂 上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
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眠—319条，舌红苔少或薄黄少
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津，脉细数或濡
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病机：水热互结，阴液损伤
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治法：清热利水养阴
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3）猪苓汤证 方药：猪苓汤 猪苓、茯苓——性味甘平，淡渗利水 泽泻——咸甘微寒，利水、泄热 滑石——甘寒，清热利尿 阿胶——甘平，滋阴养血润燥 特点： 利水而不伤阴，养阴而不碍利水 ★思考：五苓散证与猪苓汤证的比较。
提要：脾约证证治
主症：大便硬或便秘（不更衣，无所 苦），小便基本正常。可伴有 轻度腹胀满，不发热或有微热。 病机：胃热肠燥津亏 治法：滋阴润肠，清热通便
提要：脾约证证治
方药：麻子仁丸（丸剂缓通大便） 麻子仁、杏仁、芍药、白蜜 ——滋阴润肠通便 大黄、枳实、厚朴（小承气汤） ——泻热导滞 脾约：胃热而脾津不足、肠道干燥的便秘。
治法：大承气汤
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第46讲 阳明发黄证、血热证、阳明病辨证
第46讲阳明发黄证、血热证、阳明病辨证大家好，我们上课。
我们上次课主要讲的是阳明湿热发黄证。
阳明湿热发黄证是阳明之热和太阴之湿相合，郁结在体内以后所造成的发黄。
上节课的最后我们谈到了治疗阳明湿热发黄所用的基本方是茵陈蒿汤，我们也提到了茵陈蒿汤这张方子在临床使用的时候，首先要注意这三个药要同时用。
如果说不用大黄，它的利胆、催胆、退黄的效果就会比较差。
我们也提到了要用茵陈蒿汤治疗湿热发黄的话，应当连续用药，一直用到黄疸消退。
如果说黄疸没有完全消退你就中途停药的话，容易造成病情的反复，黄疸的反跳。
我们接着往下看第260条，“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
”外感病七八天的时候，出现了身黄如橘子色，病情发生的新的变化，“小便不利”是湿不得泄，“腹微满”是湿热壅滞气机，腹部气机不畅，所以这些症状的病机，我们上次课都谈到了。
我们刚才说，湿热发黄用茵陈蒿汤来治疗。
这三个药，茵陈、栀子、大黄必须联合用，如果在治疗的过程中，湿热黄疸没有完全消退干净，可是毕竟因为你作大黄嘛，病人一天大便在三次以上，是要一次，要是两次，还可以忍受，要是三次以上，他不能忍受，说大夫，我吃你的药老拉稀，拉得我都没有劲了，可是湿热发黄的治疗又不能够间断，你把这个茵陈蒿汤中的大黄去掉以后，就影响利胆、催胆、退黄的效果，这个时候怎么办？也就是说，湿热黄疸未退，中气已经有所不足，大便一天三次以上，这个时候再用茵陈蒿汤这张方子就感到有点不太合适了。
仲景给我们提供了另外一个方子，这就是栀子柏皮汤。
原文261条，“伤寒，身黄，发热者，栀子柏皮汤主之。
”从原文来看，有身黄有发热，这就是湿热发黄的两个主要症状，没有进一步提出栀子柏皮汤在什么情况下用。
在什么情况下用？我的体会是湿热未退，中气已虚，再用茵陈蒿汤不太合适了，因为茵陈蒿汤中有大黄，那你换用栀子柏皮汤就可以了。
栀子柏皮汤这张方子有栀子和黄柏这两个药清热利湿退黄，很有意思的是，它加了一味甘草来和中护正，来治疗湿热未退、中气不足的大便偏溏薄的这种证候，这样就保证了清热利湿退黄的这个治法继续进行，也保证了保护中气的、而使腹泻、便溏能够减轻的这样一个效果。
伤寒论(3.1.10)--辨阳明病脉证并治-习题答案
伤寒论第三章 辨阳明病脉证并治－答案一、选择题（一）A1型题1.D。
答案分析：此题审察对阳明病主要病变部位的掌握。
2.A。
答案分析：此题审察对脾约证病理变化的掌握。
3.C。
答案分析：此题提醒学者要注意掌握各种汗出的表现。
4.D。
答案分析：据条文182条，阳明病外证以阳热外现症为主，不包括腑证。
5.B。
答案分析：所列脉象虽均为阳明病可见脉，但本题据条文186条，旨在突出主脉。
6.E。
答案分析：此题审察对白虎汤药物组成的掌握。
7.E。
答案分析：不大便属阳明实证之主症。
8.E。
答案分析：背微恶寒在阳明热证中属气虚所致，当用白虎加人参汤治。
9.D。
答案分析：但头汗出可见于各种病机，本题考察对栀子豉汤证病机的掌握。
10.B。
答案分析：本题考察对白虎汤证病机及白虎汤药物配伍特点的掌握。
11.C。
答案分析：本题考察对白虎汤和白虎加人参汤中石膏剂量的掌握。
12.B。
答案分析：本题考察对条文170条的掌握。
13.A。
答案分析：本题考察对条文224条的掌握。
14.C。
答案分析：本题考察对猪苓汤药物组成的掌握。
15.D。
答案分析：本题考察对调胃承气汤证病机的掌握。
16.E。
答案分析：本题考察对调胃承气汤药物组成的掌握，17.B。
答案分析：本题考察对调胃承气汤证治法的掌握。
18.D。
答案分析：本题考察对小承气汤证治法的掌握。
19.D。
答案分析：潮热可以是调胃承气汤的适应症，心下硬满则是禁下症之一。
20.C。
答案分析：呕吐是禁下症之一。
21.E。
答案分析：燥屎属邪实结聚，据原文当确诊后乃可攻下，不宜急于攻下。
22.E。
答案分析：本题考察对条文256条的理解。
23.C。
答案分析：此题考察对大承气汤药物组成的掌握。
24.B。
答案分析：此题考察对条文217条的理解。
25.A。
答案分析：此题考察对条文255条的理解。
26.D。
答案分析：此题考察对大承气汤中芒硝剂量的掌握。
27.E。
答案分析：此题考察对调胃承气汤中芒硝、甘草剂量的掌握。
阳明病
45
第三节 阳明病辨证
【概述】 一、阳明病概念： 阳明病是外感病过程中邪入阳明，正邪相争 剧烈，邪热盛极的阶段，其性质多属里、热、 实证。
1
二、阳明生理
（一）阳明的阳气：阳气盛，正气旺， 位主里，又称二阳。 （二）阳明的脏腑：手阳明大肠和足阳 明胃。功能以降以通为用。
2
（三）阳明的经络：手阳明大肠和足阳明 胃与手太阴肺和足太阴脾相表里。 （四）阳明的功能：阳明属燥土，具有消 化水谷，化生气血的功能。故阳明的生理
大承气汤 31
①痞满燥实证(大承气汤证)：
【临床表现】日晡潮热，谵语，烦躁，腹部胀 满坚硬，疼痛拒按，甚至喘冒不得卧，腹中 矢气频转，大便秘结，或热结旁流，舌苔老 黄，甚则焦燥起刺，脉沉实或迟滑。 此证为燥屎内结，痞满燥实，四证俱备，属 阳邪亢极，阴津将竭. 宜用大承气汤峻下热结。
37
热结阳明 胃肠痞实
热实内结 腑气不通
泄热通便 消滞除满
小承气汤
热结不重，气血尚能运转
③燥实证（调胃承气汤证）
【临床表现】发热（蒸蒸发热）、濈然汗出、 心烦不安，腹胀满痛，不大便，舌红苔黄燥。
38
【证候分析】
太阳病汗吐下后 太阳邪热内传阳明 转属阳明 燥实内结
亡津液，胃中干燥
邪热上扰心神 阳明里热炽盛 邪热迫津外泄 阳明腑气不通 邪热消耗津液
壮热 不恶寒，反恶热 口渴引饮 大汗出 腹满 身重难以转侧
口不仁（言语不利，食不知味）
胃热熏蒸浊气上泛 邪热内盛上扰神明
面垢（面部油腻污浊） 烦躁不安、甚则神昏谵语 遗尿 脉洪大有力 舌红苔黄而干
热盛神昏，膀胱失约
邪热蒸腾气血 邪热内盛
《伤寒论》辨阳明病脉证并治法原文及译文
以下是编辑为您整理的《伤寒论》辨阳明病脉证并治法原文及译文，供您参考，更多国学经典请点击国学频道(https://www./guoxue/)查看。
辨阳明病脉证并治法原文作者：张仲景问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也?答曰：太阳阳明者，脾约(一云络)是也。
正阳阳明者，胃家实是也。
少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。
阳明之为病，胃家实也。
问曰：何缘得阳明病?答曰：太阳病发汗，若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。
不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。
问曰：阳明病，外证云何?答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。
问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也?答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。
问曰：恶寒何故自罢?答曰：阳明居中，土也，万物所归，无所复传。
始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。
本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。
伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。
伤寒三日，阳明脉大。
伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。
太阴者，身当发黄;若小便自利者，不能发黄。
至七八日，大便硬者，为阳明病也。
伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。
阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧;若下之，则腹满、小便难也。
阳明病，若能食，名中风;不能食，名中寒。
阳明病，若中寒，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。
所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。
阳明病，欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。
阳明病欲解时，从申至戌上。
阳明病，不能食，攻其热必哕。
所以然者。
胃中虚冷故也。
以其人本虚，故攻其热必哕。
阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸，虽下之，腹满如故。
所以然者，脉迟故也。
阳明病法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。
阳明病，反无汗，而小便利，二三日，呕而咳，手足厥者，必苦头痛;若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。
伤寒论方证介绍
概说
四、太阴病脉证并治
----太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹 自痛。若下之，必胸下结硬。
1、成因：外寒直中太阴；邪由他经传入（太阳、阳明、少阳、）。
2、病位：脾经、脾、四肢（脾主四肢）
3、生理：太阴主管水液最多，少阴、厥阴次之。
①大陷胸汤 ②小陷胸汤
9、结胸病 （邪气与与痰水结于胸隔脘腹） 辩证要点：主治邪热与水饮停于胸隔脘腹，颈项不柔和，汗出，胸痛，气短，烦躁 组成：大黄 葶苈子 芒硝 杏仁 甘遂 白蜜 辩证要点：主治痰热结于心下，胸脘痞闷，按之痛，咳黄痰 组成：瓜蒌20g 半夏12g 黄连6g
10、心下痞---泻心汤证（表邪未解，误用下法，痰湿郁热蕴结）
3、猪苓汤证 辩证要点：热在下焦，小便不利（伴尿道涩痛），口渴欲饮，心烦 组成:猪苓 茯苓 泽泻 滑石 阿胶
1、阳明腑实证
①大承气汤：热盛、大便不畅均有
组成：大黄 芒硝 枳实 厚朴
②小承气汤：大便不畅为主，并兼有热盛 组成：大黄 枳实 厚朴
③调味承气汤:热盛为主，并兼有大便不畅 组成：大黄 芒硝 甘草
伤寒论方证介绍
程德均 2020.4.12
概述
《伤寒论》称为中医四大经典，其突出成就之一是确立了六经辨证体系，另一 突出成就是对中医方剂学的重大贡献，“众方之祖”，尊之为“经方”。全书10 卷，共22篇，列方113首，应用药物82种。
思考
1.《伤寒论》 与《黄帝内经》对六经的认识 《伤寒论》将外感疾病分为，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，这里的六经是病理变化，
Ⅰ 阳明经证（葛根汤、桂枝汤）
阳明本证
阳明热证
Ⅱ
阳 明 腑 证
1、栀子豉汤证 辩证要点：热在上焦，心中懊恼，虚烦不得眠 组成：栀子14枚 香豉4合
阳明病辨证论治
茯苓、猪苓、泽泻 滑石 阿胶
王某，男，36岁，建筑工人。
辨证为暑天炎热，在外作业，暑热内迫，燔灼阳 明，闭窍耗液。
故投白虎加人参汤以清暑泄热，益气生津。处方： 西洋参10g，生石膏(先煎)80g，肥知母15g，粳米 30g，甘草6g，水煎服。
另灌服安宫牛黄丸1粒。1剂后身凉、脉静、汗止、 神清，然频欲饮水，原方再投1剂而愈。
一、阳明病提纲 二、阳明病病因病机 三、阳明病脉证
一、阳明病提纲
[原文180条] 阳明之为病，胃家实是也。 [讲析]
胃家：胃与小肠、大肠
胃家实 实：邪气盛实
实热证（阳明热证）
腑实证（阳明实证）
无形之邪热 弥漫充斥全身
阳明热证 白虎汤证
热邪逐渐内敛聚于胃肠 热与肠中之糟粕相结
阳明实证 承气汤证
一、阳明病提纲
（三）栀子豉汤证
[原文] 221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘， 发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦， 反谵语；若加温针，必怵惕，烦躁不得眠；若下之，则 胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤 主之。 228条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸， 心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
2.阳明自病：素体阳盛，或有宿食，或为燥热所感
三、阳明病分类
阳明病本证
阳明热证 阳明实证 阳明寒证 阳明虚证Leabharlann 阳明病 发黄证 变证 血热证
三、阳明病分类
辛寒清热
无形之邪热 弥漫充斥全身
阳明热证 白虎汤证
逐渐内敛聚于胃肠 热与肠中之糟粕相结 阳明实证
承气汤证
苦寒泄热 （通腑）
辨阳明病脉证并治
？
阳明？ 白虎？－青龙、朱雀、玄武？ 承气？ 阳明热证 阳明实证 阳明虚寒证？
阳明本义
《素问· 至真要大论》说：“阳明何谓也？岐
伯曰：两阳合明也。” 把阳气从一种生发的状态、释放的状态变化 为收拢聚合状态，使它转入蓄积收藏的状态， 这个叫“两阳合明”
阳明经义
手阳明大肠经和足阳明胃经
手阳明大肠经
足阳明胃经
《内经》腹为阴、背为阳
后阳主升 前阴主降
－足太阳行于身之后正故太 阳主开升
－阳明主合降
解决问题：阳明经的正常气机
阳明府义
阳明之府主要包括胃肠与脾和肺有关。
解决问题：六府以通为用
€
启发：下法为什么能治百病？ 《素问》云：“六经为川，肠胃为海。”
“上壅者疏其下”
此乃大肠实热，治宜通腑泻热。方拟小承气 汤加味。处方： 大黄(后下)20g，厚朴5g， 杏仁、枳实各lOg，麦冬15g水煎服。 1剂后，大便解出甚多，状如羊粪，咳嗽 减轻。上方大黄减为15g，再进3剂。药后 大便通畅，日行2次，能平卧及下床活动， 思食，黑苔已退。后以清润之品调理1周而 愈，随访至今未复发。
病案讨论二
陆祖愚治顾玉严，年六十，患伤寒，服药头 疼骨痛已除，身热烦躁，兼发赤斑而狂。诊 之，六脉沉数有力。目瞪直视，噤不出声， 舌黑芒刺，四肢冰冷。询其大便，二十日不 行。谓年虽高，脉尚有神，力任无事。
病案讨论三
李某，男，35岁。病下利腹痛，肛门灼热如 火烙，大便后重难通。曾自服“十滴水” （热性之品），腹痛当时得以减缓，下利3 日未作。至第四天，腹痛又发，较前更严重， 里急后重，下利皆为红白粘液，有排泻不尽 之感。现以手按其腹，疼痛叫绝。脉沉有力， 舌苔黄厚。
伤寒论——阳明病辨证论治
白虎汤禁忌症
• 170条第一段讲白虎汤的禁忌症。白虎汤是清热之 重剂，适于阳明病里有大热者。表证误用白虎汤， 每可冰伏邪气，徒伤中阳，并可发生阴寒内盛及 邪气内陷等变证。
• 要知阳明热盛证，忌用辛温发汗法；同样太阳表 寒证，也忌用清泄里热剂。因为其性反也。启示 我们，有其证，方能立其法，才能用其方，即辨 证要精，用药需准
●病机——无形泄热 ●治法——辛寒清热 ●方药——白虎汤（石膏、知母、粳米、甘草）
●知母六两 石膏一斤（碎） 甘草二两（炙） 粳米六合
●上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一 升，日三服。
方解：
石膏：辛白大寒，色白入肺；辛凉透邪，清气分邪热，甘
寒生津止渴
知母：苦寒助泄热，质润助生津
粳米、甘草：养胃生津，护胃调和诸药
白虎加人参汤证
【原文】伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可 与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤 主之。（170）
【原文】伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒 者，白虎加人参汤主之。 （169）
【原文】伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结 在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而 烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 （168）
（4）乙脑病人出现昏迷不醒、四肢厥冷、脉博不见 或微弱时，是“热深厥亦深证变寒万人无一” 的经验。
掌握使用该方的重要指征：
阳明经热证概括为“四大证”：大热，大渴，大 汗出，脉洪大。但有人据自己的经验，认为渴、 汗是用运白虎汤的重要体征（中医杂志6： 29.1963）。他列举一高热病人，表现有高热， 恶寒，口渴，脉洪数有力，但无汗出，投白虎汤 效不显，认为“汗”是最主要的指征。
舌淡苔白滑为特征 ●阳明发黄证——热邪与湿相合，或胃阳不足、寒
伤寒论第203条诸家解说
伤寒论第203条诸家解说第203条阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。
以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。
当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。
今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。
金·成无己《注解伤寒论》先亡津液，使大便硬，小便数少，津液分别，大便必自下也。
清·吴谦《医宗金鉴》【注】阳明病，本应自汗出，医误以为风邪，更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。
然无或满、或痛之苦者，以重汗亡津，胃中干燥，故大便，本无宿食也。
则当问其小便日几行，若本一日三、四行，今日只再行，可知大便不久则出。
盖小便数少，则津液当还胃中，故知不久必大便自出，不须药也。
【集注】方有执曰：水谷入胃，其精者为津液，粗者成楂滓。
水精渗出肠胃之外，清者为津液，浊者外而为汗，下而为小便。
故汗与小便过多者，皆能夺乎津液，所以渣滓之为大便者，干燥结而难出也。
然二便者，水谷分行之道路，此通则彼塞，此塞则彼通，小便出少，则津液还停胃中，必大便润而自出也。
清·柯琴《伤寒来苏集》治病必求其本。
胃者，津液之本也。
汗与溲皆本于津液。
本自汗出，本小便利，其人胃家之津液本多。
仲景提出亡津液句，为世之不惜津液者告也。
病瘥，指身热汗出言。
烦即恶热之谓。
烦而微，知恶热将自罢，以尚不了，故大便硬耳。
数少，即再行之谓。
大便硬，小便少，皆因胃亡津液所致，不是阳盛于里也。
因胃中干燥，则饮入于胃，不能上输于肺，通调水道，下输膀胱，故小便反少。
而游溢之气，尚能输精于脾，津液相成，还归于胃。
胃气因和，则大便自出，更无用导法矣。
以此见津液素盛者，虽亡津液而津液终自还。
正以见胃家实者，每踌躇顾虑，示人以勿妄下与勿妄汗也。
历举治法，脉迟不可攻，心下满不可攻，呕多不可攻，小便自利与小便数少不可攻，总见胃家实，不是可攻证。
清·黄元御《伤寒悬解》本自汗出，又重发其汗，热随汗泄，病已差矣，尚微烦而不了了者，此过汗亡津，胃中干燥，大便必硬。
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食蜜七合
上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅 之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如 指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道中， 以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚 良。又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道 内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。
提要：
导法——医学史上灌肠疗法的先驱 导法的适应症：大便干硬，虽有便意，但
难解不下。 病机：阴液亏损，肠胃干燥 治疗：蜜煎导润滑导便，土瓜根及大猪胆
汁灌肠通导(最古老的开塞露)
六、阳明兼太阳证治
原文 234、阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒
者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。 235、阳明病，脉浮，无汗而喘者，发
汗则愈，宜麻黄汤。
提要：阳明兼太阳证治辨别
阳明兼太阳——先表后里 阳明证：里热较轻 太阳证：
3）猪苓汤证 主症：脉浮发热，渴欲饮水，小便不利, 亦可见下利,咳而呕渴,心烦不得 眠—319条，舌红苔少或薄黄少 津，脉细数或濡 病机：水热互结，阴液损伤 治法：清热利水养阴
提要3：阳明经腑同病，下之不当出现的变证
3）猪苓汤证
方药：猪苓汤 猪苓、茯苓——性味甘平，淡渗利水 泽泻——咸甘微寒，利水、泄热 滑石——甘寒，清热利尿 阿胶——甘平，滋阴养血润燥
主之。 224、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗
多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
提要1：阳明经腑同病表现
经证：脉浮，发热汗出，不恶寒，反恶 热，身重
腑证：脉紧，腹满而喘 经腑共见证：咽燥口苦
提要2：阳明经腑同病的治疗禁忌
忌汗——躁，心愦愦，讝语 ——津伤热盛，心神被扰
忌温针——怵惕，烦躁不得眠 ——热盛扰心
提要1：阳明少阳同病，皆不典型
见症：潮热，小便自可，大便溏或 不大便而呕，胸胁满或胁下硬满
治疗：治从少阳——小柴胡汤
提要2：小柴胡汤的作用机理
三焦气机宣通，津液代谢恢复 上焦得通——汗出畅 胃气因和——大便通 津液得下——小便利
四、阳明中风发黄
原文
231、阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都 满，胁下及心痛，久按之气不通、鼻干， 不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难， 有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差， 外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴 胡汤。
不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗 出者，栀子豉汤主之。
提要1：阳明病攻下后转为虚寒证
轻：胃气虚寒——不能食，哕 ——可用甘草干姜汤、吴茱萸汤、 理中汤加丁香、吴茱萸等(226)
重：阴盛阳衰，真寒假热——下利清谷 ——用四逆汤回阳救逆(225)
提要2：阳明病攻下后转为实热证
阳明气分热盛——脉浮发热，口干鼻燥， 衄(227)
第五节 阳明病兼变证的辨治
一、阳明病攻下后的变证
原文：
221、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发 热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心 愦愦，反讝语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。 若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上 胎者，栀子豉汤主之。
222、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 223、若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤
特点： 利水而不伤阴，养阴而不碍利水
★思考：五苓散证与猪苓汤证的比较。
提要4：猪苓汤的禁忌证
汗出多而渴 ——阳明里热盛，津液受损重 ——防利水更伤阴液
二、阳明病攻下后寒热之辨
225、脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者， 四逆汤主之。
226、若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。 227、脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。 228、阳明病下之，其外有热，手足温，
余热留扰胸膈——发热，手足温，心中懊憹， 饥不能食，但头汗出 ——栀子豉汤(228)
三、阳明兼少阳证治
原文 229、阳明病，发潮热，大便溏，小便
自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。 230、阳明病，胁下硬满，不大便而呕，
舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得 通，津液得下，胃气因和，身濈然汗 出而解。
237、阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者， 本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色 必黑者，宜抵当汤下之。
提要1：阳明湿热发黄
主症：身黄（黄色鲜明如橘子色），发 热，无汗或但头汗出，身无汗， 齐颈而还，小便不利，口渴引饮。 （以目黄，身黄，尿黄为特征） 舌红，苔黄腻，脉滑数或弦数。 可伴有纳呆，厌食油腻，腹满， 便秘等症。
病治法：清热利湿退黄 方药：茵陈蒿汤
茵陈蒿（先煮）——清利湿热 栀子——清利三焦之热 大黄——通便泻热 (三药均都有退黄之效)
提要2：阳明蓄血
主症：喜忘（健忘）或喜妄（狂躁，胡言乱 语）；大便色黑，质软或稀。
病机：血热互结中焦 治法：活血化瘀，通下瘀热 方药：抵当汤
232、脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若 不尿，腹满加哕者，不治。
提要：
1、三阳合病发黄（湿热内蕴,气机阻滞） ——治从少阳，用小柴胡汤
2、阳明中风,表邪为重（“脉但浮”） —— 治从太阳
3、三阳合病危重证：无尿，严重腹满，哕 ——三焦气机壅闭，正气衰败
五、导法
原文
233、阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为 津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎 导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。
1）发热微恶寒，汗出，脉不数（脉迟） ——桂枝汤
2）无汗而喘，脉浮——麻黄汤
七、阳明湿热发黄与阳明蓄血的辨治
原文
236、阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。
但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水 浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
茵陈蒿六两 栀子十四枚，擘 大黄二两，去皮
上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二 味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂 荚汁状，色正赤。一宿腹减，黄从小便去也。
忌下（不绝对）：出现三种变证 ——栀子豉汤证,白虎加人参汤证,猪苓汤证
提要3：阳明经腑同病,下之不当出现的变证
1)栀子豉汤证 实热病邪已去，余热留扰胸膈——心中 懊憹，舌苔黄腻
2)白虎加人参汤证 阳明腑证已去，阳明经证仍在，并伤津 耗气——渴欲饮水，口干舌燥
提要3：阳明经腑同病，下之不当出现的变证