阳明病本证阳明病实证

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《中医诊断学》学习笔记：六经辩证之阳明病证

《中医诊断学》学习笔记：六经辩证之阳明病证阳明病证，是指太阳病未愈，病邪逐渐亢盛入里，内传阳明或本经自病而起邪热炽盛，伤津成实所表现出的临床证候。

为外感病的极期阶段，以身热汗出，不恶寒，反恶热为基本特征。

病位主要在肠胃，病性属里、热、实。

根据邪热入里是否与肠中积滞互结，而分为阳明经证和阳明腑证。

阳明经证：阳明经证，是指阳明病邪热弥漫全身，充斥阳明之经, 肠中并无燥屎内结所表现出的临床证候。

又称阳明热证。

【临床表现】身大热，大汗出，大渴引饮，脉洪大；或见手足厥冷，喘促气粗，心烦谵语、舌质红、苔黄腻。

【证候分析】本证以大热、大汗、大渴、脉洪大为临床特征。

邪入阳明，燥热亢盛，充斥阳明经脉，故见大热；邪热熏蒸，迫津外泄故是大汗；热盛煎熬津液，津液受损，故出现大渴引饮。

热甚阳亢，阳明为气血俱多之经，热迫其经，气血沸腾，故脉现洪大；热扰心神, 神志不宁，故出现心烦谵语；热邪炽盛，阴阳之气不能顺接，阳气一时不能外达于四末，故出现手足厥冷，所谓“热甚厥亦甚”正是此意; 舌质红、苔黄腻皆阳明热邪偏盛所致。

阳明腑证：阳明腑证，是指阳明经邪热不解，由经入腑，或热自内发，与肠中糟粕互结，阻塞肠道所表现出的临床证候。

又称阳明腑实证。

临床是症以“痞、满、燥、实”为其特点。

【临床表现】日哺潮热、手足汗出，脐腹胀满疼痛，大便秘结, 或腹中转失气，甚者谵语，狂乱，不得眠，舌苔多厚黄干燥，边尖起芒刺，甚至焦黑燥裂。

脉沉迟而实；或滑数。

【证候分析】本证较经证为重，往往是阳明经证进一步的发展。

阳明腑实证热邪型多为日哺潮热，即午后三至五时热较盛，而四肢禀气于阳明，腑中实热，弥漫于经，故手中汗出；阳明证大热汗出；或误用发汗使津液外泄，于是肠中干燥，热与糟粕充斥肠道，结而不通，则脐腹部胀满疼痛，大便秘结；燥夭内结，结而不通，气从下夭，则腹中夭气频转。

邪热炽盛上蒸而熏灼心宫，出现谵语，狂乱，不得眠等症。

热内结而津液被劫，故苔黄干燥，起芒刺或焦黑燥裂。

六经辩证之阳明病

六经辩证之阳明病一、阳明病定位定性阳明病是三阳的里病系统，人体胃肠系统皆属于里。

阳明病主胃家而统气津。

病位：在三阳之里，此病证反应即病邪引发证候所反应的部位，而不是病变所在的部位。

病性：属于里阳（热）。

病态：属于里实热证，包括里热伴有里实（里热、里结、里燥）的阳明内证和里热而无里实的阳明外证（外热、外结、外燥）。

二、阳明病提纲证条文析义1.条文基本含义《伤寒论》第180条所说的：“阳明之为病，胃家实是也。

”本条是阳明病的提纲，即正阳阳明的主症。

所谓“正阳阳明”，即《伤寒论》第179条所说：“正阳阳明者，胃家实是也。

”胃家实：胃家实，就是指里热，既包括阳明腑实证，也包括阳明里热而未结实的阳明外证。

胡希恕先生说：“所谓阳明病就是邪充斥于胃肠之里的这么一种病，这就叫胃家实。

”（《胡希恕伤寒论讲座》）阳明病不仅有因邪入于里伤损津液、胃中干燥而致大便燥结，腹胀腹痛，谵语潮热，盗汗等中下焦的腑实证，即承气汤证；也有邪结上焦的结胸证，即陷胸汤证；还会出现身热汗自出，不恶寒，反恶热，口燥烦渴的阳明外证，也就是阳明中风证。

胃家实的“实”，是阳明病提纲证的重点。

由《素问·通评虚实论》所说“邪气盛则实”可知，这个胃家“实”就是胃家的邪热盛实。

这个邪热盛实，既指有热而无积滞的无形实热，又指有热而有积滞的有形实热，但不论是无形实热还是有形实热，都会伤耗津液。

所以，阳明病胃家实涉及三焦的阳明实热。

阳明胃家实还可导致脑病症状，如神昏谵语、直视等症。

“胃家”指胃肠，《灵枢·本输》篇也有论述：“大肠、小肠，皆属于胃。

”阳明胃家邪实热盛，肠腑之气不通，热浊上攻扰乱心神则神昏谵语，阳明热盛伤津，津气不荣于目则直视，如《伤寒论》210条所说：“夫实则谵语，虚则郑声，郑声者，重语也；直视、谵语、喘满者死；下利者亦死。

”有关阳明病胃家实对大脑的影响，现代医学也有类似的论述。

现代医学有脑肠轴理论和脑肠肽概念，对脑与胃肠道相互作用的认识及胃肠道影响脑功能有比较深入的研究。

4阳明病辨证总结

脾的功能为胃所约束（脾约）
津液输布失调
（肠道失以濡润）（但输膀胱）
大便干结
小便频数
【临床表现】
腹微满，或微痛，大便硬或难，不更衣十日无所苦，小便多，饮食如常，舌质红苔干。
【病因病机】胃热津亏，腑气不通。
【诊断要点】大便硬、大便难，腹微满。
❖【治疗】
滋液润肠，清热通便麻子仁丸。（麻子仁、白芍、杏仁、大黄、枳实、厚朴、蜂蜜）
病因病机
❖阴虚有热，水热互结。
诊断要点
渴欲饮水，小便不利，发热，脉浮。
治疗措施
❖育阴润燥,清热利水---猪苓汤
五苓散去桂枝，白术加阿胶，滑石
利水而不伤阴，滋阴而不敛邪
鉴别诊断
膀胱气化失常（蓄水）
五苓散证猪苓汤证
脉浮发热小便不利渴欲饮水
病机
膀胱气化不行，水蓄于下津伤热扰，水热互结于下
临床应用
临床表现
治则方药
辨证要点
❖1、临床表现：
身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小便不利，腹微满，但头汗出，剂颈而还，身无汗，渴引水浆或便秘，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。
❖3、治则方药：清泄湿热退黄茵陈蒿汤
（茵陈、栀子、大黄）
服药后二便颜色的变化
小便由红黄变淡大便由白变黄再开几付巩固！！！
气
渴欲饮水
育
小便不利
阴
脉浮
利
水
鉴别点病在上焦病在中焦
病在下焦
第二部分有形邪热证
❖学习要求：
熟悉有形邪热证的概念及主要表现，掌握三承气汤证、麻子仁丸证的辨治。
1、概念
有形邪热证是指邪热内盛与肠中糟粕相搏而形成的燥屎内结证，又称“阳明病实证”。

阳明病本证阳明病实证

阳明病本证阳明病实证什么是阳明病？中医学将疾病分为寒病、热病、温病、燥病、湿病、风病、火病七大类，其中热病是病邪最常见的类型之一。

热病包括太阳病、少阳病、阳明病三类。

其中，阳明病源于“夏热而生，病热而成”，其致病因素主要为外邪入侵，内经不调，饮食积热等。

阳明经为一经脉，是人体三经之一，由手阳明大肠经和足阳明胃经构成，主要负责人体的消化和排泄工作，调整体内外部环境的水分代谢平衡。

如果饮食不当或其他原因，导致人体阳明经气血失调，便容易形成阳明病。

常见的阳明病症状包括发热、口渴、失眠多梦、便秘慢性等。

由于阳明经的特殊位置和作用，导致阳明病不仅局部症状明显，全身表现也比其他热病更为严重。

阳明病本证及其病因病机阳明病本证是指阳明病的基本症状和病理变化，主要表现为口渴、便秘、尿黄、大便干结、腹胀等。

阳明经是人体气血运行的中心，主管机体的水液代谢和温热调节，具有着重要的生命力学意义。

阳明病本证的病因主要为饮食积热和清阳上亢，病机为阳明经气血流失、盛火妄行。

临床表现为烦渴欲饮、大便秘结、小便赤黄等。

阳明病实证是指阳明病在不同季节、不同病程、不同脏腑互动和情志影响下发生的不同表现和病理状态，主要分为表型、腑实型、气滞型、湿盛型和热盛型等。

它们的临床表现各异，但都与阳明病本证病因病机有着密切的关系。

阳明病实证的临床表现表型阳明病实证的表型病因主要与节气、气候和生活习惯有关，临床表现为口渴、发热、汗出、小便短赤、大便秘结、面红目赤、咳嗽等。

表型阳明病治疗以清热解毒为主。

腑实型阳明病实证的腑实型病因主要与阳明经脏腑、五脏六腑不同感染和损伤有关，临床表现为高热、口渴、胸闷、胁痛、腹满、干呕等。

腑实型阳明病治疗以和血滋阴为主。

气滞型阳明病实证的气滞型病因主要与情志不畅、久坐或久卧、饮食不节有关，临床表现为胸胁胀痛、四肢困重、口干不渴、大便秘结、溲赤等。

气滞型阳明病治疗以疏肝理气为主。

湿盛型阳明病实证的湿盛型病因主要与气候潮湿、居住环境不干燥有关，临床表现为胸闷、身重、四肢不爽、大便难行、腥臭味重，湿盛型阳明病治疗以利水渗湿、清热解毒为主。

同学们，上课啦！阳明病提纲开讲！

同学们，上课啦！阳明病提纲开讲！阳明病是里证、实证、热证（阳明病有里实热证，还有里虚热证。

比如竹叶石膏汤，竹皮大丸都是属于阳明里虚热证），也就是里阳证。

阳明病与太阴病互为表里（太阴为里证、虚证、寒证）。

一、必要条件1、胃家：不仅包括西医解剖中的胃，还包括整个胃肠系统，甚至包括脑和神经系统，因为肠内燥屎内结引起高热，严重的高热可引起狂躁、脑神经错乱，出现精神失常的表现。

2、实证：相对于虚证的状态（实证：腹胀拒按、烦躁、高热、谵语等症状）。

二、补充条件1、寒与热：不恶寒但发热或是高热（阳明外证之白虎汤有背微恶寒）。

2、汗：爱出汗，多汗，大汗（尤其阳明外证→白虎汤）。

3、头身：一般无症状，或是烦痛。

4、二便：大便干、干燥不通，大便难下；小便淡黄、浓黄或黄赤。

5、舌质舌苔：舌质红或是淡红，舌苔薄黄→干黄→黄燥→舌苔焦黑。

6、饮食：饮食正常或亢进。

7、口味：燥或苦（阳明湿热）或口气臭秽，口不仁。

8、口渴：口渴或大渴，喜饮冷水，饮水量大，饮水能解渴；太阴病不喜饮水或饮热水，饮热不多，不想下咽，饮水不能解渴，这是阳明与太阴病的鉴别点。

9、脉象：洪大、洪数、洪滑。

三、体质辨证阳明证，多见于石膏体质（烦躁，发热，高热）或大黄体质（肌肉丰满、食欲旺盛大便秘结、口唇红、舌苔多厚，黄腻）或黄连体质（干瘦多火，目光有神，言多，舌红少苔）。

四、分类1、阳明内证：各类承气汤，烦躁、腹胀不通、潮热、大便不通、谵语、狂躁。

2、阳明外证：白虎汤/白虎加人参汤，表现为高热、发烧、出汗，背恶寒、大烦渴、大饮。

3、阳明湿热证：茵陈蒿汤/栀子柏皮汤，胸肋苦满，口苦、面黄，身黄，小便黄、大便不通，人困倦，皮肤油腻，舌质红舌苔黄腻。

4、阳明瘀热证：桃核承气汤、大黄牡丹汤、抵当汤等方子：面黑，舌苔紫暗，胸满，脉涩，疼痛处固定不移，月经紫暗有块，言胸满。

5、阳明中风证：白虎汤。

身热汗自出，不恶寒，反恶热，口渴欲饮水，脉洪滑。

五、代表药物石膏、大黄、知母、防己、黄芩、黄连、黄柏、芒硝、连翘、茵陈。

伤寒论--阳明病篇(七版)

2019/4/29
伤寒论
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脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥恶湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里，同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实，虚实交替的正常生理现象。此即经曰：“实而不满”从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活动必须物质基础，在正常情况下,阳气与津液保持相对平行即“阴平阳秘”
2019/4/29
伤寒论
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分析：
影响胃肠气机卒滞不通—腹满推之可不大便
胃迫津外出—汗自出
热伤津耗气—身重炽伤津耗气面部经脉失养—口不仁面垢盛上扰心神—谵语
膀胱失约—遗尿
治禁：
忌汗
无表证胃热亢盛
误汗—谵语阴竭于下—额上生汗
忌下胃热虽盛误下阳浮于上 2019/4/29 但腑实未成伤寒论中阳受伤—手足厥冷24
阳明三急下局面。 2019/4/29
伤寒论
5
第一节阳明病辨证纲要
一、阳明病提纲
原文180：阳明之为病，胃家实是也。
提要：阳明病提纲证
分析：阳明之为病与太阳之为病同义
胃家胃、大小肠以胃为主
与胃互为表里的脾
依据：经曰：“小肠大肠皆属于胃”
215 “胃中有燥屎五六枚”
2019/4/29
217 “以燥屎在胃中”
大便秘结俱见
2019/4/29
伤寒论
32
鉴别：
本方证腹胀满 66条厚朴生姜半夏人参汤证
心烦
本方证虚烦证(76条栀豉证)
2019/4/29
伤寒论

《伤寒论》阳明病篇讲稿

《伤寒论》阳明病篇讲稿阳明病讲稿第1节：概述，纲要大家好，今天我们开始讲阳明病这个章节，首先我们来看一下学习目的和要求，首先需要掌握阳明病提纲证，阳明病热证、实证的主要证候表现、病机、治法及方药。

熟悉阳明的生理特点，阳明病的病因病机、治禁，以及阳明发黄证的证候表现、病机、治法、方药等等，学习内容包含4个方面，分别是概述，纲要，本证以及变证。

何谓阳明现在我们来看阳明病的概述部分，阳明是什么呢？在《黄帝内经》里面有记载。

黄帝问：阳明何谓也？岐伯曰：“两阳合明也”。

又说：“两阳合于前，故曰阳明。

两阴交尽，故曰厥阴”。

“两阳合明故曰明”。

这里的两阳指的是太阳与少阳，两阳相合故曰明，明指的是明亮，强大，蕃盛，光明，上一张我们谈到的太阳病当中的太阳，称为巨阳，又称为三阳，《内经》说“言其大也”，今天我们谈到的阳明，又称为二阳，《内经》说“言其强也”。

太阳“言其大”指的是太阳经脉为人体的藩篱，分布于人体的整个后脑、后项、后背、下肢后部等部位，其经脉分布之广，故言其大。

阳明为多气多血之经，《黄帝内经》又说“阳明者表也，五脏六腑之海也”，所以阳明经气血旺盛，抗邪有力，感邪之后疾病多从燥化、从热化，因此说阳明“言其强”。

阳明的生理阳明是指足阳明胃和手阳明大肠，与足太阴脾、手太阴肺互为表里。

六经的实质向来是一个争议很大的问题，历代注家对于六经有各种不同的认识，见仁见智，有经络说，有脏腑说，有经界说，有标本中气说，有气机升降说，有证候群说等等，我们这本教材所认为六经的实质属于脏腑经络说，这种观点目前为较多医家赞同，但是归根到底这只是一种学说，而非定论。

对于初学者，我们选择尊重教材，等大家将来对《伤寒论》有更深刻的认识，然后再吸取其他学说的内容和优点。

手阳明大肠经，从手走头，经脉比较短。

足阳明胃经经脉，从头走足，经脉非常长，行于人体的正面，有4支支脉和1支直脉。

足阳明胃经的经脉，它的循行是由头走足，行于头、面、胸、腹，络脾属胃，经别上通于心，在这里呢，我们要重点看一下它的经别走向，因为经别与后面的病症有着密切的关系。

阳明病实证

腹满当下证治
腹满不减—肠中燥屎，阻滞不通减不足言—即使稍减，不足言减治疗：当下之—腑实燥结，当用攻下方：宜大承气汤—热实得泻，腑气得通
证候
热实腹满
少阳阳明合病宜下的证治（256）少阳阳明合病宜下的证治（256）
实大滑数
（顺）木不克土
阳明少阳
合病下利——热结旁流热结旁流——大承气汤合病下利热结旁流大承气汤
阳明病，其人多汗—胃热熏蒸、津液外出胃中燥，大便必硬—津伤肠燥、腑气不通硬则谵语—胃热上蒸、扰乱神明
“多汗是胃燥之因，便硬是谵语之根” –柯韵伯 “谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由津液少，层层相因，病情显著。” –徐灵胎
陽明病，讝語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，爲難治，不可更與承氣湯也。（ 214）太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（250）
阳明腑实轻证证治谵语—腑气不通，浊热上扰心神主证潮热—阳明实热之邪深陷胃肠脉滑而疾—热尚盛，燥实结聚未牢，津伤不重阳明病治疗：小承气汤—轻下热结，微和胃气腹中转气，更服一升观察证情：与承气汤一升不转气者，勿更与之
禁例—明日又不大便，脉反微涩（气血亏虚）邪实正虚—难治，不可与承气汤（耗伤正气）
下后燥屎复结（241条）
治疗经过：大下后虽经大下，治疗经过：大下后——虽经大下，热实未尽虽经大下六七日不大便——数日之后，热邪复聚数日之后，六七日不大便数日之后
阳明病
证候
烦不解——邪热上扰邪热上扰烦不解腹满痛——腑实壅滞腑实壅滞腹满痛
诊断：诊断：有燥屎病因：所以然者，本有宿食宿食未尽，病因：所以然者，本有宿食——宿食未尽，燥实复结宿食未尽治疗：宜大承气汤峻下燥结，治疗：宜大承气汤——峻下燥结，邪去正复峻下燥结

【经典】阳明病

【经典】阳明病阳明病，伤寒六经病之一。

为阳气亢盛，邪从热化最盛的极期阶段的伤寒。

证候性质属里实热。

一、临床表现简介《伤寒论》说：“阳明之为病，胃家实是也。

”“伤寒三日，阳明脉大。

”“阳明病外证云何?答曰：“身热汗自出，不恶寒，反恶热也。

”“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸衣，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，清者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。

”“阳明病，汗出多而喘者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

”总结凡出现身热，汗自出，不恶寒反恶热脉大等证，就叫阳明病。

阳明病分经证和腑证二类；阳明经证是邪在胃中的病变；阳明腑证是邪在大肠的病变。

二、病理机制1．阳明经证：外邪入里化热，热与燥相合于胃中，以致消烁津液，出现身热、汗出、口渴引饮、脉洪大等。

2．阳明腑证：外邪人里化热，与大肠的燥热相合，以致津液被耗，燥结成实，阻滞于中，即产生潮热、谵语、便秘、腹满而痛、脉沉实等证。

三、中医诊断当其高热散漫之际，则以寒凉药清热为治，所以阳明经证主要用清法，可选用辛寒苦寒清解里热的方剂；若热与实结于大肠则以寒下药为治，急下存阴，争取时间，不使煎熬津液，所以腑证主要用下法，可选用苦寒泻下的方药。

1．阳明经证治法：阳明经证是里热蒸腾所致，表里俱热，所以治宜石膏汤。

2．阳明腑证治法：阳明腑证是邪热已与大肠糟粕搏结成实热证。

治疗的目的是排除燥实，清肃里热。

由于病变有轻重缓急的不同，所以阳明腑证的治法有三个方子：调胃承气汤为泻下缓剂，是治疗腑实初起，结而未实，或津液受损以燥热为主的证候，小承气汤是治疗腑实以痞满实为主；大承气汤是治疗腑实以痞满燥实为主。

“实则阳明，虚则太阴”，这是一句有实践经验的中医谚语。

阳明病可以转变为太阴病，也就是抗病力由强到减弱的表现，预后不良；太阴病也可以转变为阳明病，则表示抗病力由弱转强，预后佳良。

阳明病中真正的里，实，热

阳明病中真正的里，实，热《伤寒论》中，阳明病是外感病病程中，邪入阳明经，腑，正邪相争剧烈，邪热极盛的阶段，以内热亢盛，津伤化燥成实为主要特点。

所以阳明病的性质为里，热，实。

但是你真的理解这几个字的真正含义吗？今天小编就和大家一起来领略一下郝万山教授的见解吧。

01关于“里”我们都知道，经脉循行于体表，风寒邪气侵袭阳明经脉，阳明经的阳气被郁，就会出现经表之证。

但由于阳明的阳气主要作用部位在胃肠道，而不在阳明经脉，所以正邪相争在阳明经表的时间往往只有一天，邪气便很快循经入里化热。

正如《伤寒论》中第184条说：“始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也”。

正因为阳明经表之症存在的时间很短，所以在临床上很少遇到。

也就把它归为“里”。

02关于“热”由于阳明经脉循于胸腹，故大多传统注家们把“阳明病篇”涉及到的上，中，下之热证归属于阳明病。

也有人认为，阳明热证只是指胃热弥漫证和胃热弥漫、津气两伤证，而热在上焦和热在下焦的证候，是阳明经脉有热的证候误治以后的变证。

其实这只是一个分类的观念不同，并不影响临床的辨证论治。

03关于“实”一般来说，人们常常认为，凡是邪气盛就叫实证，这是根据《素问.通评虚实论》的“邪气盛则实”的说法而来的。

然而，阳明病无形邪热内炽，胃热弥漫的阳明热证，为邪气盛，属“实';阳明病有形燥热内结，腑气不畅的阳明实证，为邪气盛，也属“实”。

正如《伤寒论本旨》所说:“胃家者，统阳明经腑而言也。

实者，受邪之谓。

”故“实”字概括了以上两种情况。

但据我的看法，这里的“实”字，仅指阳明有形邪气内结的实证而言。

因此，“胃家实”当专指阳明之热和阳明糟粕相结的有形邪气阻结的实证而言。

亦如《伤寒贯珠集》所说:“胃家实者，邪热人胃，与糟粕相结而成实,非胃气自盛也。

”综上所述，邪入阳明以后,多易化热化燥，因此阳明病的主要证候是盛阳感热邪，两阳相合，机体调动了全身的抗病能力，正邪斗争激烈，而表现出一派大热大实的证候。

于是就可以把阳明病的主要证候看成是外感病阳证的极期阶段。

阳明病篇-概说、纲要、本证课件

反恶热——燥热炽盛的本质反映
PPT学习交流
24
第一节阳明病纲要
(三)阳明病脉证
2.本条所述四症（身热、汗自出、不恶寒、反恶热）反映了阳明病里热炽盛，化燥化热的本质。无论阳明热证，还是阳明实证，都必然具有此证候。 3.本条可作为阳明病提纲证的补充说明。
习交流
25
第一节阳明病纲要
(三)阳明病脉证
主运化转输。大肠主传导糟粕，有赖肺气的肃降和津液的
输布。阳明、太阴彼此协调，相济为用，共同完成水谷的
受纳、腐熟、运化、吸收功能。如此则水谷精微物质得以
供养全身，而化生气血。故阳明有“多气多血”之说。
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2
概要阳明病概说
2.阳明病理
病邪侵袭阳明，致使胃肠功能失常，邪从燥热之化。且因邪正相争，其势激烈，邪实而正盛，故阳明病每多见于外感病的邪热极盛阶段，其病变性质大多属里实热证。
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第一节阳明病纲要
(二)阳明病病因病机
【词解】 ①二阳并病：太阳病未解、继而出现阳明病证。 ②面色缘缘正赤：缘缘，持续不断之意。满面持续发红。 ③怫郁：郁遏或抑郁之意。 ④解之熏之：解之，指对病人发汗以解表。熏之，指对病人用药物熏蒸发汗。 ⑤不足言：不值得一提。此处意为发汗量之少，不值一提。 ⑥坐：此处可解为“责”或“归咎”。
【提要】阳明病的成因。
PPT学习交流
12
第一节阳明病纲要
(二)阳明病病因病机
【解析】1.阳明病的成因主要有三个方面。
⑴太阳阳明：是由太阳病转变而来。多因太阳病发汗太过，或误用吐、下、利小便等法，损伤津液，外邪入里，化热化燥，胃肠燥热，约束脾的转输功能，而致大便秘结的，称为脾约。 ⑵正阳阳明：是外邪入里，直犯阳明而形成。多因胃肠素有内热，或挟有宿食，邪气入里，化燥成实，腑气不通者，名胃家实。 ⑶少阳阳明：由少阳病转变而来。多因少阳病误用发汗、吐下、利小便等法，耗伤津液，以致邪归阳明，化燥成实，而大便坚涩难解者，谓之大便难。

六经辨证：阳明病

六经辨证：阳明病
阳明病症是外感热病邪正斗争最激烈的阶段，病邪已由寒化热，病位也由表入里，主要在阳明经及肠胃，主要临床表现是身热，汗自出，不恶寒但恶热，不大便，腹胀痛等。

根据不同的临床表现，阳明病可分为以下几种类型。

1）阳明腑证：本证是里热炽盛，肠胃有实热之邪结聚所致的病症。

辨证注意点：本证为里实热证，抓住主要临床表现，尤以日哺潮热，大便不通为主要见症。

阳明病为邪正斗争最激烈的阶段，随着病程的进展，若正气出现不足，病邪亦逐步消退，可向少阳病发展。

2）阳明经证：本证是里热炽盛，热邪充斥阳明经所致的病证。

主要临床表现：壮热，汗出，不恶寒反恶热，烦渴，脉洪大，舌红，苔薄白或薄黄。

也有归纳为“四大症”的，即身大热，大汗出，大烦渴，脉洪大。

病机分析：本证以热邪充斥阳明经为特征。

里热炽盛，热邪充斥阳明经故壮热；热盛迫津外泄则汗出；病邪已由寒化热，由表入里且里热炽盛，故不恶寒反恶热，不恶寒是区别太阳表证与阳明里证的主要标志；热盛伤津则烦渴；里热炽盛，邪正斗争激烈，故脉洪大，表示病还在继续发展；舌红，苔薄白或薄黄，均为邪在气分，里热炽盛的征象。

相似证候的辨别。

本证当与太阳中风证辨别，两者均有发热、汗出等症状，其主要区别是有无恶寒这一症状，恶寒者为表证未解属太阳中风证，不恶寒而反恶热者为本证。

辨证注意点：本证属里实热证，抓住主要临床表现“四大症”，在排除表证的前提下即可诊断。

[医学]阳明病(七)

滑——热炽于里——里有热舌苔黄燥、烦渴等
表里俱热
阳明病 27
白虎汤证
【病机】胃热炽盛，充斥内外【治则】辛寒清热，生津止渴【方药】白虎汤方
生石膏、知母——清胃热，养胃津清气泄热
炙草、粳米——益气、护津、和药生津止渴
阳明病 28
（219）三阳合病,热归阳明的证治及禁例
三阳合病胃气受阻，气机壅滞——腹满邪热归伤津耗气——身重难以转侧并阳明津液被灼——口不仁
过汗、误下、妄利太阳病发汗不彻，外邪入里津伤胃燥
未治，素体胃阳亢盛转属阳明
阳明病 13
（188）伤寒转属阳明的主要证候
伤寒（广义）—— 泛指外感疾病邪气内犯,转系阳明
胃肠燥热蒸腾津液——濈然微汗出伴：不恶寒、反恶热、潮热、谵语、腹满硬痛、不大便、脉沉实有力
阳明病 14
（182）阳明病外证
阳明胃热炽盛热浊之气熏蒸于上——面垢热邪上扰神明——谵语热盛神昏，膀胱失约——遗尿里热炽盛，迫津外泄——自汗出
阳明病 29
（219）三阳合病,热归阳明的证治及禁例
妄发其汗——津液外泄，里热愈炽
三阳合病
——谵语更甚
热归阳明妄用攻下——阴竭于下，阳浮上越
——额上生汗，手足逆冷
阳明病 30
里热蒸腾于外——身热热盛迫津外泄——汗自出表解里热独盛——不恶寒阳明里热炽盛——反恶热
阳明病外证
阳明病 15
发热汗出鉴别表
证型
主
证
太阳中风阳明病
身热汗出
翕翕发热，汗出不畅，恶风寒，脉浮缓
蒸蒸发热，汗出连绵不断，不恶寒，反恶热
阳明病 16
（183）阳明初感外邪的见证与机理

伤寒论——阳明病辨证论治

白虎汤禁忌症
• 170条第一段讲白虎汤的禁忌症。白虎汤是清热之重剂，适于阳明病里有大热者。表证误用白虎汤，每可冰伏邪气，徒伤中阳，并可发生阴寒内盛及邪气内陷等变证。
• 要知阳明热盛证，忌用辛温发汗法；同样太阳表寒证，也忌用清泄里热剂。因为其性反也。启示我们，有其证，方能立其法，才能用其方，即辨证要精，用药需准
●病机——无形泄热 ●治法——辛寒清热 ●方药——白虎汤（石膏、知母、粳米、甘草）
●知母六两石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合
●上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
方解：
石膏：辛白大寒，色白入肺；辛凉透邪，清气分邪热，甘
寒生津止渴
知母：苦寒助泄热，质润助生津
粳米、甘草：养胃生津，护胃调和诸药
白虎加人参汤证
【原文】伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（170）
【原文】伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）
【原文】伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（168）
（4）乙脑病人出现昏迷不醒、四肢厥冷、脉博不见或微弱时，是“热深厥亦深证变寒万人无一” 的经验。
掌握使用该方的重要指征：
阳明经热证概括为“四大证”：大热，大渴，大汗出，脉洪大。但有人据自己的经验，认为渴、汗是用运白虎汤的重要体征（中医杂志6： 29.1963）。他列举一高热病人，表现有高热，恶寒，口渴，脉洪数有力，但无汗出，投白虎汤效不显，认为“汗”是最主要的指征。
舌淡苔白滑为特征 ●阳明发黄证——热邪与湿相合，或胃阳不足、寒

阳明病篇详解

②怵惕：恐惧的样子。【提要】论阳明热证误治后的各种变证及下后热扰
胸膈的证治。
【释义】
1、原有脉证：
脉浮紧——邪热亢盛。咽燥口苦——里热上攻，灼伤津液。阳明病腹满而喘——热壅气逆。发热汗出
不恶寒反恶热
邪热炽盛，蒸达于外。
身重——热壅气滞。
2、误治变证及热扰胸膈的证治烦躁误汗心愦愦谵语温针怵惕烦躁不得眠以热助热，热扰神明。伤津胃燥，邪热上扰。
身黄——后果
1.茵陈蒿汤证【原文】阳明病，发热汗出者，此为热越①，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆② 者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。 (236) 【词解】
① 热越：即热邪向外发泄。
② 水浆：泛指饮料。
【提要】
论湿热郁蒸于里而致发黄的证治。
【释义】
本条文讨论两个问题：
病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒①不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）
腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（255）伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十
余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床②，惕而不安③ ，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（212）
芒硝半升
甘草二两
（2）小承气汤证【原文】
阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213）
阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214）太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。（250）【提要】阳明腑实轻证的证治。

怎样判定阳明病

怎样判定阳明病里证亦有阴阳二类，《伤寒论》谓为阳明者，即是里阳证；而谓为太阴者即是里阴证。

主提纲：第179条：阳明之为病，胃家实是也。

是说病邪充实于胃肠之里，按之硬满有抵抗者，即为胃家实。

阳明病的主要特点是胃家实，即实质是里实热。

这里亦是相对于太阴病是里虚寒说的，即证在里，排除里虚寒，则属阳明病。

结合《伤寒论》第6条可知，口渴、口干是阳明病的特点之一，亦当属胃家实。

这里要注意，经方的阳明病以胃家实为纲，言外之意，胃家虚寒不属阳明病。

又《伤寒论》所称胃是病位的概念，包括食管、胃、小肠、大肠等。

以是可知，《伤寒论》的阳明病不是经络、脏脑之属。

在临床判定阳明病，主要依据胃家实这一特征，即邪实于里呈里阳证者。

辅助提纲①第182条：问曰，阳明外证云何？答曰，身热，汗自出，不恶寒反恶热也。

阳明病有两种情况，即若热结成实，则即有胃家实的腹证(腑实证)反映；若热而不实，则只可见之身热，汗自出，不恶寒反恶热的外证。

这里应注意，热极于里者，势必迫于外，故阳明病则身蒸蒸而热，此与太阳病热郁于体表而翕翕发热者有别。

热蒸于里因使汗出，汗量多而臭味重，与太阳中风证的汗出量少而臭味轻者不同。

②《伤寒论》第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。

仲景在这里明确指出了“温病即发热而渴，不恶寒”。

又说“若发汗已，身灼热者，名风温。

风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”。

胡希恕老师注解本条谓：“温病虽然也发热、脉浮，形似太阳病，但太阳病热在表，但发热而不渴，且必恶寒。

今发热而渴不恶寒，是为热甚于里的温病”。

可知温病、风温不但皆属于阳明病的外证，而且更兼有热甚于内的里证。

更值得注意的是，风温的症状所述与第219条白虎汤方证相吻合，即不但有阳明外证，而且因阳明里热甚出现神志症状。

这就是说，张仲景在《伤寒论》把温病、风温归类于阳明病论治，伤寒与温病原本自明。

③《伤寒论》第180条：问曰，病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。