ACS合并消化道出血治疗策略朱国英

Ischemic Composite
Death
MI (all)
Unplanned Revasc
Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1362-8.
严重出血与介入术后死亡率
REPLACE-2
10.00% Major Bleeding No Major Bleeding 8.00% 6.70% 6.00% 8.70%
ACS抗栓治疗合并上消化道出血 的治疗策略
朱国英 武汉亚洲心脏病医院
病例1 :

消化道出血伴下壁 NSTEMI
患者，男性，45岁，因黑便1天就诊 既往高血压病、高脂血症 ，长期服用阿司匹林 血红蛋白71g/l ，生命体征平稳 胃镜：糜烂性胃炎出血,予制酸止血治疗 入院后第2天又黑便1次 ,当天下午4时出现剧烈胸 痛伴大汗，持续1小时不缓解 心电图：下壁导联ST段压低 , T波倒臵 cTnI 0.99 , 肌红蛋白和 CK- MB 明显升高
ESC Guidelines for NSTE-ACS 2007
1. 出血带来死亡，心肌梗塞和 卒中的高风险 2. 大出血的发生率与NSTE-ACS 急性期的死亡率一样高 3. 预防出血与预防缺血事件同等 重要，可以明显减少死亡， 心肌梗塞和卒中的风险 4. 对出血风险的评估应该成为 治疗决策的一个重要组成部分
14 (1.6%)
30-d Myocardial infarction
30-D urgent revascularization Triple ischemic endpoint In-hospital protocol major bleeding TIMI major + minor bleeding
–
药物支架至少用药12个月
2007 STEMI
抗血小板治疗的出血风险值得关注

服用小剂量阿司匹林患者的消化道出血发生率 2.30%

阿司匹林一级、二级预防相关的消化道大出血发生率 为每千人 0.19 至 1.6 例
氯吡格雷导致的消化道溃疡及出血少于阿司匹林 – 氯吡格雷与阿司匹林预防缺血事件比较（CAPRIE） 研究中，二者严重消化道出血发生率分别为 0.52% 和 0.72% – Lanas等研究显示: 氯吡格雷与阿司匹林消化道出血 风险相似
5.10%
4.00% 1.90% 2.00% 0.20% 0.00% 30-Day Mortality 6-Month Mortality 1-Year Mortality 1.00%
Feit F, Voeltz MD, Attubato MJ, Lincoff AM, Chew D, Bittl JA, Topol EJ, Manoukian SV. Am J Cardiol 2007;100:1364-9.
16.0% 14.0%
30-Day Mortality p<0.0001 p=0.0001
15.0% 13.0%
= Not Elderly, < 75
12.0% 10.0% 8.0% 6.0% 4.0% 2.0% 0.0% 0.4%
= Elderly, > 75
0.5% Transfusions
Voeltz MD, Lincoff AM, Feit F, Manoukian SV. Circulation 2005;112(17):II-613.
严重出血患者30天不良事件率高
ACUITY
Major Bleeding (N=644, 4.7%) No Major Bleeding (N=13175, 95.3%)
23.1%
P <0.0001 for all
30 day events (%)
ACS
14.6%
6.8%
7.3% 4.6%
7.6%
2.2% 1.2%
早期停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子
35 30
29
支架植入后随访9个月 总体支架血栓发生率1.3%（P=0.09，n=2229）
支 架 血 栓 发 生 率 （ ）
25 20 15 10
9 6.2 3.6 2.5
%
5 0
早期停用抗血小板药物 肾功能衰竭
分叉病变
糖尿病
LVEF降低
Iakovou I, et al. JAMA, 2005, 293: 2126-2130.
REPLACE-2
More: female, Caucasian, prior CVD, risk factors. Lower: BMI, Hgb, CrCl, tobacco. Ischemic outcomes did not differ between elderly and younger patients.
Thrombotic Bleeding
出血风险评估
高龄、低体重、女性、基线Hb
伴随疾病: 肾功能减退、贫血、脑血管病、
消化系统疾病(如胃息肉和恶性肿瘤）….
伴随用药，如阿司匹林剂量、口服抗凝剂
和服用非类固醇抗炎药物(NSAIDs)有关 依从性
抗血栓药物剂量、用药时间、联合抗凝药物
年龄是PCI术后出血事件的预测因素

抗血小板治疗与 消化道出血

双重抗血小板治疗会显著降低 ACS 的发生，尤其是 降低PCI 患者的死亡率，但治疗后出血风险增加 GRACE研究显示：ACS患者合并大出血的发生率为 2.3%～4.8%，最常见的出血部位为消化道，占所有 出血部位的 31.5%。也有回顾性研究表明，ACS患 者合并严重胃肠道出血的发生率为 3% ACS合并胃肠道出血的患者预后差，死亡率可高达 36.3%，与未合并胃肠道出血的ACS患者相比具有显 著差异
7.0% 6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0% Major Bleeding Transfusions
Voeltz MD, Lincoff AM, Feit F, Manoukian SV. Circulation 2005;112(17):II-613.
p<0.0001
p=0.0001
6.7%
5.0%
= Not Elderly, < 75 = Elderly, > 75
2.7% 1.7%
出血事件增加老年患者死亡率
REPLACE-2
More: female, Caucasian, prior CVD, risk factors. Lower: BMI, Hgb, CrCl, tobacco. Ischemic outcomes did not differ between elderly and younger patients.


术后4 个月时患者感觉胃部不适，体重减轻，但 无黑便及呕血，便潜血阴性
胃镜检查：胃粘膜损伤伴出血

急Байду номын сангаас冠脉综合征 & 消化道出血

心血管内科医生面临的越来越常见的 临床问题， 合并存在又互为因果

是一件十分棘手的临床问题 处理上“ 难以决断 ”，常常是经验治 疗或摸索性治疗 —— ― 走钢丝 ”



病例1 : 讨论(2)

立即纠正上消化道大出血，积极制酸、保护胃粘膜 很重要 主要问题是要不要急诊PCI ？： 这个病人是 NSTEMI，可能是下壁心梗 ; 该患者年 龄较轻，冠脉病变应该不会很严重，此次的心梗是 低血红蛋白、低血容量诱发，血流动力学并没有受 到明显影响，不行急诊PCI的话死亡率也不会很高， 不值得冒着术后支架内血栓形成及消化道继续出血 的高风险行急诊PCI ; 可以出血控制后择期行 PCI



急诊PCI : 前降支近端完全闭塞，植入DES
术后按常规治疗: 阿司匹林、氯吡格雷、LMWH、 他汀等

术后第2天出现黑便，Hb 由 115g / L降至90g / L， 生命体征尚平稳
病例 4
急诊 PCI 后较晚期发生消化道出血

患者男性，72岁，因前壁 STEMI 行急诊PCI 治 疗，LAD 植入 DES ; LCX 远端 70 % 狭窄，未 干预 术后常规治疗，病情平稳，出院 药物治疗：阿司匹林、氯吡格雷、他汀、ARB、 比索洛尔



病例2：讨论 (2)

如果一定要放支架，应该用裸支架 如导丝或球囊扩张后，远端血流达TIMI 3级， 也可以不植入支架

术后应该马上行床旁胃镜检查、胃镜下止血
病例 3：
急诊介入后早期发生消化道出血

患者女性，65岁，因持续剧烈胸痛 4 小时不缓解 到急诊就诊 心电图：V1-6 ST段弓背向上抬高 ( 前壁 STEMI )
Major Bleeding
Predictors of Bleeding in PCI:
慢性肾脏病患者出血发生率高
REPLACE-2
Creatinine Clearance
≥ 60 ml/min
N=4824
< 60 ml/min
N=886
p value
< 0.001
30-d Death
5 (0.1%)

涉及多学科的交叉问题，值得心内科、 消化科等学科共同关注
出血相关的几个问题和挑战

出血并发症的发生率？ 影响预后（包括死亡率）的因素是什么？


与缺血事件的相互关系是什么？
出血并发症的预测因素？
降低出血并发症的策略？出血并发症的处理原则？
ACS +消化道出血的抗凝和抗血小板治疗？
DES 支架血栓的预测因子


建议输血、稳定斑块、扩冠等相关治疗，观察病情， 如果心梗明显进展再考虑 PCI治疗！
病例 2：出血伴前壁心梗 + 休克





患者，男，因急性上消化道岀血入消化科，Hb 63g/L 当天出现前壁 STEMI，血压低，病情危重 输血、急诊PCI-前降支中段植入支架 1 枚 术后LMWH，禁食，但患者岀血不止，黑便 + 呕血 停用肝素及任何抗凝药物，由于患者病情极为危重， 不易搬动，给予观察，拟病情平稳后胃镜下治疗 术后第二天血栓形成，急诊球囊扩张，TIMI血流 3 级 术后立即给予胃镜下止血，输血 洛赛克、氯吡格雷、低分子肝素 患者10天后岀血止住，未出现血栓形成
14 12
%
累 计 事 件 发 生 率
风险患者例数 未出血 出血
10 8 6 4 2 0
33 676
出血
风险 5 倍
未出血 5
33 419
10
33 157
15
32 990
20
32 879
25
32 769
30
32 710
天
470
459
440
430
420
410
408
Eikelboom Circulation, 2006, 114: 774 - 782 published online August 14 2006


出血（严重度）与发生率
Feit F, Voeltz MD, Attubato MJ, Lincoff AM, Chew D, Bittl JA, Topol EJ, Manoukian SV. Am J Cardiol 2007;100:1364-9.
基于出血的 30 天死亡事件
OASIS 、 OASIS - 2 及 CURE 研究 （n = 34 146）
病例2 ：讨论 (1)

伴消化道出血时的介入治疗属相对禁忌 : 如果利大于弊 ，可以考虑 如果弊大于利 ，则不考虑 患者 STEMI 伴心源性休克，急诊 PCI 应该是 利大于弊
术后问题很多: 术后必须应用波立维和低分子 肝素，主要问题是出血又是亚急性血栓形成。 患者术后及时胃镜下止血起了很关键作用，低 血红蛋白( Hb 63g/L )需反复输血以度难关 同时用强力抑酸和保护胃黏膜很重要

病例1 : 讨论 (1)

胃镜为糜烂性胃炎出血，血色素明显下降，有可能 再次出血。如果行PCI，术后的药物治疗非常困难
不仅阿司匹林有消化道出血副作用，氯吡格雷常导 致胃肠并发症，不是用氯吡格雷就高枕无忧了 心肌梗死发生的原因不除外血/氧供求关系的变化而 非真正的局部血栓形成，持续的不能短时纠正的供 需矛盾同样引起严重的胸痛和心肌坏死 如果能迅速纠正贫血，患者冠脉灌注改善，可能避 免心肌进一步缺血坏死
介入术后长期联合抗血小板治疗

无阿司匹林抵抗、过敏或出血危险的患者，给予阿司 匹林325 mg/d，1-6个月，此后75162mg/d 长期口服
– 金属裸支架臵入后至少1个月
– 雷帕霉素支架术后 3个月，紫杉醇支架术后6个月

氯吡格雷长期口服 – 75 mg / d
–
金属裸支架臵入后至少1个月， 最好 12个月（如患 者发生出血的危险性增加，最少2周）