血流感染的早期诊断与病原菌识别PPT课件
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血流感染课件
多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等 病情为重，多系医院获得性
伴中毒性休克者25~40%
医院获得性：铜绿假单胞菌、肠杆菌属、不动杆菌属、 沙雷菌属、嗜麦芽窄食单胞菌明显多于社区 社区获得性：大肠埃希菌、奇异变形杆菌明显多于医院 复数菌感染病例预后差 部分病例伴DIC
◦ 收缩压低于90mmHg或较原收缩压下降超过40mmHg
血培养病原菌阳性并非诊断BSI的唯一标准 血培养阳性90%考虑血流感染的病原菌
◦ 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白念珠菌
草绿色链球菌约70%为BSI 肠球菌阳性约38% 凝固酶阴性葡萄球菌12~26% 血培养阳性<5%考虑血流感染
初次有效治疗后72小时内热退
无迁徙病灶的依据
复杂性血流感染的定义
◦ 血培养阳性，并不符合以上标准
血流感染的发病率有逐渐增多趋势
◦ 广谱抗菌药物的广泛应用
◦ 各种操作技术的开展
发病率：0.34%~2.8%
综合性医院、ICU及接受骨髓移植受者可达1%
血流感染：引起死亡原因第13位
◦ 在临床实践中更容易实现
Sepsis3.0：感染+器官功能衰竭（SOFA≥2分）
◦ SOFA：序贯性器官功能衰竭评分
呼吸、神经、心血管、肝脏、凝血、肾脏，共6个器官系统 分别1~4分
◦ qSOFA：呼吸≥22次/分，收缩压≤100mmHg，神志改变
≥2条即预示预后不好
Sepsis Shock感染性休克：Sepsis3.0基础上
甲氧西林敏感葡萄球菌
◦ 首选苯唑西林或氯唑西林 ◦ 对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、头孢呋辛或磷 霉素
血流感染的实验室诊断(可直接使用).ppt
最新.
4
（二）血流感染的类型
• 菌血症（bacteremia）：细菌侵入血流，尚未大 量繁殖且未引发临床症状，往往是一过性的。
• 败血症（septicemia）：细菌进入血液大量繁殖， 分泌毒素或代谢产物，产生严重的临床症状。
• 脓毒败血症（pyemia）：细菌进入血液大量繁殖， 分泌毒素或代谢产物，产生严重的临床症状，常伴 有多发性脓肿或败血性休克。
最新.
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（三）阳性检出时间
• 阳性检出时间与血标本中含菌量呈反比关系。
• 阳性报警出现时间小于24h，一般为血流感染 大于48h，多为污染
最新.
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（四）重复培养结果
• 与病人静脉导管培养或其他部位标本的培养结果 相比较，2次以上分离细菌的菌种与药敏谱相同时， 考虑血
最新.
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（一）标本采集
• 寒战后体温高峰前 细菌含量最高。
• 血液细菌含量随着 体温从最高峰逐渐 下降而越来越少。
• 血液采样的最佳时 间是在寒战后和发 热高峰前，此时阳 性检出率最高。
最新.
13
（一）标本采集
采血量 成人采血量为5～10ml / 瓶，分别采取需氧瓶和厌氧瓶，双部位抽血。 儿童采血量为3～5ml / 瓶，采取儿童瓶。
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• 阴性曲线
最新.
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• 假阳性曲线
最新.
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五、如何判断是否污染？
最新.
23
五、如何判断是否污染？
（一）阳性检出瓶数 （二）细菌种类 （三）阳性检出时间 （四）重复培养结果
最新.
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（一）阳性检出瓶数
• 两瓶血培养，检出一瓶，考虑污染 • 两瓶血培养，检出两瓶，即使是凝固
血流感染实验室诊断课件
加拿大CANWORD监测20022009
Diag Microbiolo Infect Dis. 2011; 69: 307
加拿大CANWORD监测2002-2009
Diag Microbiolo Infect Dis. 2011; 69: 307
美国49医院BSI病原谱
CID. 2004, 39: 309-317
• 标准三：年龄<1岁的病人具备下列症状或体征中的至少一项，发热 （>38 ⁰C ），低温（<37 ⁰C ），呼吸暂停、脉搏徐缓，并具有下列之 一（同上3点略）
临床血流感染（Clinical Sepsis）
具有下列二条件之一者： • 具有非其它已知原因所引起的发烧、血压过低（收缩压≤90mmHg或收 缩压低于平常超过40mmHg），少尿（每小时尿量低于30ml）等临床 症状任何一项，且符合下列所有条件者：
• 如多次培养阳性，可能为条件致病菌，需结 合临床分析
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为什么需氧+厌氧？
血流感染
• 医院获得性血流感染
– 原发血流感染
• 实验室证实血流感染（Laboratory-confirmed Bloodstream Infection, LCBI） • 临床血流感染（Clinical Sepsis）
– 继发血流感染：血培养分离出有意义微生物， 而且此微生物与另一部位之院内感染有关。唯 不包括血管或血管内导管装置所引起之血流感 染。
PUMCH2012年46株BSI草绿色溶 血链球菌药敏结果
2011CHIF-NET489株BSI酵母菌
2011CHIF-NET念珠菌对氟康唑的敏感性
2011CHIF-NET念珠菌对伏立康唑的 敏感性
2011CHIF-NET其他酵母菌对氟康唑的敏感性
血流感染的早期诊断与病原菌识别
• 研究期间，共发生58例由多种病原体导致的血流感染，该类患者前三 次血培养的阳性率为100%
N=58例
阳性率
Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548
病原体血培养的阳性率与采血体积相关
• 导致血流感染的G-菌、G+菌、厌氧菌及真菌，其血培养的阳性率均与 采血体积相关
血流感染早期诊断治疗存在的问题
病死率
血流感染 病情凶险， 死亡率高达 26-41%
临床表现缺 乏特异性， 诊断困难
血培养
阳性率低， 培养结果所 需时间长 （2-5天）
不恰当的经 验性治疗易导 致细菌耐药及 医疗资源浪费
临床表现
治疗问题
早期诊断与病原菌识别的主要方法
血培养
血流感染 诊断的金 标准，但 阳性率低， 检测周期 长（3-7天）
Crit Care Med 2001; 29: 1303-10
国内血流感染的病死率
结论：普通住院患者BSI的病死率为20.7%，烧伤、血液病肿瘤 以及ICU患者病死率更高，而新生儿病房、肝病及糖尿病患者 则相对较低。医院BSI 病死率为26.8%，明显高于社区BSI的病 死率。近几十年来，BSI住院病死率呈下降趋势。
荧光原位杂交技术-细菌早期识别
新的荧光原位杂交技术对血培养阳性快速病原体识别
结果显示：152例患者血养阳性的个
标本中，FISH鉴定细菌生长的阳性例标 本数145个。在病原菌鉴别中138例准确， 7例错误，微生物识别准确率95.2%,可 信区间95%。在需氧菌和厌氧菌的鉴别 没有差异。对血培养阳性病原菌鉴别时 间为30分钟，上机时间仅需10分钟。 结论：荧光原位杂交技术对于血流感染 的快速诊断和病原菌精确识别具有重要 的临床意义
N=58例
阳性率
Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):3546–3548
病原体血培养的阳性率与采血体积相关
• 导致血流感染的G-菌、G+菌、厌氧菌及真菌，其血培养的阳性率均与 采血体积相关
血流感染早期诊断治疗存在的问题
病死率
血流感染 病情凶险， 死亡率高达 26-41%
临床表现缺 乏特异性， 诊断困难
血培养
阳性率低， 培养结果所 需时间长 （2-5天）
不恰当的经 验性治疗易导 致细菌耐药及 医疗资源浪费
临床表现
治疗问题
早期诊断与病原菌识别的主要方法
血培养
血流感染 诊断的金 标准，但 阳性率低， 检测周期 长（3-7天）
Crit Care Med 2001; 29: 1303-10
国内血流感染的病死率
结论：普通住院患者BSI的病死率为20.7%，烧伤、血液病肿瘤 以及ICU患者病死率更高，而新生儿病房、肝病及糖尿病患者 则相对较低。医院BSI 病死率为26.8%，明显高于社区BSI的病 死率。近几十年来，BSI住院病死率呈下降趋势。
荧光原位杂交技术-细菌早期识别
新的荧光原位杂交技术对血培养阳性快速病原体识别
结果显示：152例患者血养阳性的个
标本中，FISH鉴定细菌生长的阳性例标 本数145个。在病原菌鉴别中138例准确， 7例错误，微生物识别准确率95.2%,可 信区间95%。在需氧菌和厌氧菌的鉴别 没有差异。对血培养阳性病原菌鉴别时 间为30分钟，上机时间仅需10分钟。 结论：荧光原位杂交技术对于血流感染 的快速诊断和病原菌精确识别具有重要 的临床意义
血流感染的实验室诊断ppt课件
阳性检出率（%）
采血量对阳性检出率的影响
120 100
80 60 40 20
0 0
10
20
30
40
50
60
70
采血量（ml）
完整版课件
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（二）标本运送
• 采血后的血培养瓶应立即送检，不得超过2h。
• 不能放入冰箱或冷冻，有些苛养菌如肺炎链球菌 、脑膜炎奈瑟菌等遇冷很容易死亡。
• 如在培养之前不得不放置一段时间，应置于室温 。
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（一）标本采集
• 寒战后体温高峰前 细菌含量最高。
• 血液细菌含量随着 体温从最高峰逐渐 下降而越来越少。
• 血液采样的最佳时 间是在寒战后和发 热高峰前，此时阳 性检出率最高。Fra bibliotek完整版课件
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（一）标本采集
采血量 成人采血量为5～10ml / 瓶，分别采取需氧瓶和厌氧瓶，双部位抽血。 儿童采血量为3～5ml / 瓶，采取儿童瓶。
血流感染的实验室诊断
完整版课件
1
1 血流感染概述 2 自动化血培养系统 3 标本采集和运送 4 阳性报警后处理方法 5 如何判断是否污染
完整版课件
2
一、血流感染概述
完整版课件
3
（一）血流感染的定义
• 血流感染（bloodstream infections,BSI ）是指各种病原微生物侵入血循环，释放 毒素和代谢产物，并诱导细胞因子释放， 对机体所有脏器造成损害，严重者可导致 休克、多脏器衰竭、弥散性血管内凝血， 甚至死亡，是一种严重的全身感染性疾病 。
酶阴性的葡萄球菌，也应考虑为致病 菌
完整版课件
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（二）细菌种类
血流感染实验室诊断.pptx
血培养污染菌
• 在多次血培养中单次培养下列细菌阳性 • 凝固酶阴性葡萄球菌 • 棒状杆菌 • 微球菌 • 丙酸杆菌 • 芽孢杆菌
• 如多次培养阳性，可能为条件致病菌，需 结合临床分析
26
第27页/共70页
为什么需氧+厌氧？
两种组合均能检测
非条件致病菌 Mayo Clinic
Pathogen No.
or <4 G/L or >10% 未成熟中性粒细胞 • 32%患者有1瓶以上CNS阳性，BSI68 %，污染12% (p <0.001) • 没有SIRS症状：BSI 5%，污染29% (p <0.001)
Clin Microbiol Infect. 2012 online
第32页/共70页
单瓶血培养CNS的BSI和污染患者区 别
OR=1.23
OR=0.93
Schuyler Halverson, et al. JCM. 2013 online
第39页/共70页
抗菌药物治疗与血流感染死亡率
死亡率
Chest 115 (2): 1999 第40页/共70页
血培养三级报告制度
血培养 阳性
终报告
40
第41页/共70页
血培养结果回报对治疗的影响
第44页/共70页
阳性血培养－基于PCR的检测
• PCR特异性检测
• 病原特异性PCR
• 特定耐药基因检测：葡萄球菌mecA, 肠球菌van • 细菌载量：肺炎链球菌自溶毒A基因lytA拷贝数
• 广谱检测：PCR扩增特定靶位
• 多态性分析 • 测序 • 后续基因检测 • 种特异性real-time PCR
• 血流感染（bloodstream infection, BSI）：败血症和菌血症 目前统称为血流感染。
血流感染课件
5.6%
2.9% 3.9% 2.9% 1.9% 1.9%
6.3%
3.0% 2.0% 2.7% 2.0 1.1%
7.2%
4.3% 5.9% 3.2% 2.4% 1.5%（厌）
病原菌
新生儿组 （n=610）
婴儿组 (n=540)
儿童组 (n=384)
凝阴葡萄球菌
肠球菌 金葡菌 链球菌 大肠埃希菌 铜绿假单孢菌 克雷伯菌菌属 产碱杆菌 沙门菌属 不动杆菌
初次有效治疗后72小时内热退
无迁徙病灶的依据
复杂性血流感染的定义
◦ 血培养阳性，并不符合以上标准
血流感染的发病率有逐渐增多趋势
◦ 广谱抗菌药物的广泛应用
◦ 各种操作技术的开展
发病率：0.34%~2.8%
综合性医院、ICU及接受骨髓移植受者可达1%
血流感染：引起死亡原因第13位
◦ 菌血症（bacteremia）：细菌短暂入血，无毒血症
◦ 毒血症（toxemia）：细菌毒素所致，伴全身症状，细菌
可以buruxue ◦ 败血症（septicemia）：细菌入血大量繁殖，伴毒血症表 现 ◦ 脓毒血症（sepsis）：由于感染导致宿主反应异常，引起
器官功能衰竭综合症
血流感染（BloodStream Infection，BSI）包括以上
青霉素敏感株 ◦ 大剂量青霉素或氨苄西林
低度耐药或中介株 ◦ 头孢曲松或头孢噻肟 ◦ 不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（≥1000万u/d）或氨苄 西林（阿莫西林） ◦ 亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效 ◦ 新氟喹诺酮类亦具良好作用
高度耐药株 ◦ 万古霉素±利福平或新氟喹诺酮类 ◦ 新氟喹诺酮类体外有效
血流感染PPT课件
血流感染类型
1. 葡萄球菌血流感染 常见于皮肤感染、烧伤及呼吸道感 染等患者。 2. 肠球菌血流感染 常见于泌尿生殖道感染，消化道和腹 腔感染的患者。 3. 革兰阴性杆菌血流感染 常见于泌尿生殖道感染，胃肠 道、胆道及呼吸道感染的患者，也可见于大面积烧伤。 4. 真菌感染
脓毒症-全身炎症反应综合症
全身炎症反应综合症 （SIRS）是由严重的（感染或非感染因素）生理 损伤引发全身炎症反应的一种临床过程。具有以下2项可诊断。 体温大于38度或低于36度 心率大于90次/分 呼吸频率大于20次/分或通气过度，CO2分压低于4.3kPa 白细胞大于12*109/L或小于4*109/L，或杆状核细胞>10%。
脓毒症休克及多器官功能障碍
导管相关血流感染
病例1
袁某某：男16岁，打球时右拇指皮肤外伤感染，当时未 重视，1日后出现高热（40），血压下降到9.3/6.6kPa， 伴呼吸困难，低氧血症，白细胞36*109/L，中性粒细胞 95%，同时出现急性肾功能衰竭和DIC。患者胸片显示 两肺囊泡样改变，全身皮肤散在性出血点，双手皮肤角 质层脱落。入院后给予万古霉素等治疗，病情体
病原体可分为：细菌、真菌、病毒、及寄生虫。 传统分类：毒血症、菌血症、脓毒症、导管相关血液感染。 毒血症（Toxemia）：细菌毒素或代谢产物进入血液引起的临床病 症。 菌血症（Bacteremia）：细菌进入血液引起的临床病症。 败血症（Septicemia）：细菌进入血液大量繁殖，分泌毒素或代谢 产物，产生严重的临床症状。 脓毒血症（Pyemia）：细菌进入血液大量繁殖，分泌毒素或代谢产 物，产生严重的临床症状，常伴有多发性脓肿或败血性休克。
血流感染
韩立中 副主任技师
血流感染及相关概念
血流感染幻灯片课件
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血培养三级报告制度
血培养 阳性
终报告
Page 13
CRP与疾病的活动性及检测的临床意义
CRP与疾病的活动性
CRP检测的临床意义
1.CRP升高见于感染、炎症、心梗、手术和创伤 ➢ 当组织损伤或急性感染数小时后即可明显上升（ 100-1000%） ➢ 在细菌感染时显著性增高，而病毒感染时增高不明 显（正常或轻度升高） ➢ 高敏C反应蛋白水平高的人患心血管病的风险较高， 反之则低
血PCT浓度与病程发展呈正相关 可对感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断
Page 19
PCT指导抗生素使用
参考值（ng/ml）
说明
PCT＜0.1
无细菌感染，避免应用抗生素
0.1≤ PCT ＜ 0.25
可能无细菌感染，不鼓励应用抗生素
0.25≤ PCT ＜ 0.5
可能有细菌感染，建议应用抗生素
Page 4
继发性血流感染
血培养分离出有意义微生物，而且此微生物与另一部位之院内感
染有关。唯不包括血管或血管内导管装置所引起之血流感染。 社区获得性血流感染
Page 5
血流感染监测的重要性
为血流感染的流行病学提供基本信息，监测发生趋势和发 生率
为新出现的病原菌或耐药表型提供早期预警；监测罕见菌 的检测
阳性血培养－基于PCR的检测
PCR特异性检测
病原特异性PCR 特定耐药基因检测：葡萄球菌mecA, 肠球菌van 细菌载量：肺炎链球菌自溶毒A基因lytA拷贝数
广谱检测：PCR扩增特定靶位
多态性分析 测序 后续基因检测 种特异性real-time PCR
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血培养阳性－核酸荧光原位杂交（PNA FISH）
血培养三级报告制度
血培养 阳性
终报告
Page 13
CRP与疾病的活动性及检测的临床意义
CRP与疾病的活动性
CRP检测的临床意义
1.CRP升高见于感染、炎症、心梗、手术和创伤 ➢ 当组织损伤或急性感染数小时后即可明显上升（ 100-1000%） ➢ 在细菌感染时显著性增高，而病毒感染时增高不明 显（正常或轻度升高） ➢ 高敏C反应蛋白水平高的人患心血管病的风险较高， 反之则低
血PCT浓度与病程发展呈正相关 可对感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断
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PCT指导抗生素使用
参考值（ng/ml）
说明
PCT＜0.1
无细菌感染，避免应用抗生素
0.1≤ PCT ＜ 0.25
可能无细菌感染，不鼓励应用抗生素
0.25≤ PCT ＜ 0.5
可能有细菌感染，建议应用抗生素
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继发性血流感染
血培养分离出有意义微生物，而且此微生物与另一部位之院内感
染有关。唯不包括血管或血管内导管装置所引起之血流感染。 社区获得性血流感染
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血流感染监测的重要性
为血流感染的流行病学提供基本信息，监测发生趋势和发 生率
为新出现的病原菌或耐药表型提供早期预警；监测罕见菌 的检测
阳性血培养－基于PCR的检测
PCR特异性检测
病原特异性PCR 特定耐药基因检测：葡萄球菌mecA, 肠球菌van 细菌载量：肺炎链球菌自溶毒A基因lytA拷贝数
广谱检测：PCR扩增特定靶位
多态性分析 测序 后续基因检测 种特异性real-time PCR
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血培养阳性－核酸荧光原位杂交（PNA FISH）
血流感染的实验室诊断课件
PPT学习交流
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（一）标本采集
• 寒战后体温高峰前 细菌含量最高。
• 血液细菌含量随着 体温从最高峰逐渐 下降而越来越少。
• 血液采样的最佳时 间是在寒战后和发 热高峰前，此时阳 性检出率最高。
PPT学习交流
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（一）标本采集
采血量 成人采血量为5～10ml / 瓶，分别采取需氧瓶和厌氧瓶，双部位抽血。 儿童采血量为3～5ml / 瓶，采取儿童瓶。
• 两瓶血培养，检出一瓶，考虑污染 • 两瓶血培养，检出两瓶，即使是凝固酶阴性
的葡萄球菌，也应考虑为致病菌
PPT学习交流
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（二）细菌种类
• 检出金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希 菌及其他肠杆科细菌、铜绿假单胞菌、白色念珠 菌时，90%以上是致病菌。
• 检出化脓性链球菌、无乳链球菌、产单核细胞李 斯特菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血 杆菌、新生隐球菌及其他假丝酵母菌，污染的可 能性更低。
PPT学习交流
9
二、自动化血培养系统
• 仪器培养孔底的 光电探测器测量 反射光变化并按 相应公式计算。
• 判读公式： 加速度法 速率法 起始阈值法
PPT学习交流
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三、标本采集和运送
PPT学习交流
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（一）标本采集
• 采集时间 1.尽可能在抗菌药物使用前； 2.对已经使用抗菌药物的病人，最好在下次用药 前采集； 3.寒战和发热初起时采血可提高培养阳性率，心 内膜炎（持续性菌血症）例外； 4.怀疑血流感染时应尽早采血，不要强调体温超 过39℃才抽血，而错过时机。
PPT学习交流
4
（二）血流感染的类型
• 菌血症（bacteremia）：细菌侵入血流，尚未大量 繁殖且未引发临床症状，往往是一过性的。
血流感染ppt课件
血流感染的类型
微生物证实的血流感染
脓毒症—全身炎症反应综合征
导管相关性血流感染
14
LOGO
导管相关性血流感染
导管相关性血流感染（CRBSI）是指留置血管 插管的患者出现血流感染的临床表现（如发热、 寒战），从导管和外周血培养中分别培养出相 同的病原菌，并排除其他感染源可证实为
CRBSI.
17
谢 谢！
18
血流感染
•血流感染的概念 血流感染（BSI）是一种严重的全身感染性疾病，
病原微生物在循环血液中呈一过性、间歇性或持续性 存在，对机体所有脏器，特别是心脏瓣膜、关节等造 成损害，严重者可导致休克、多脏器衰竭、弥漫性血 管内凝血（DIC），甚至死亡。
1
血流感染
1.根据发病场所分类 .社区获得性感染（CABIS） .医院获得性感染（HABSI）
9
2.脓毒症
•由细菌感染引发全身炎症反应的临床过程，诊断标准如下：
(1)具有细菌感染的证据， 但血培养可以阳性或阴性。
（症脓血症
脓毒症患者具备下述6项中的2项即可 诊断为重症脓毒症： （1）低氧血症（PaO/FiO2≤300）。 （2）少尿[＜0.05ml/（㎏·h）]连续2小 时。 （3）乳酸中毒（＞2mmol/L）。 （4）血小板减少（ ＜ 100×109/L）及 凝血酶原时间延长（ ＞ 正常对照组2s以 上）。 （5）空腹血糖＞ 6.4mmol/L。 （6）意识改变（兴奋11、烦躁或嗜睡）。
15
LOGO
血流感染的后果
显著增加住院时间 显著增加患者病死率 严重威胁患者安全
16
血流感染的诊断
国家卫计委（原国家卫生部）2001年颁布的标准定义 为：体温>38℃或<36℃,同时合并下列情况之一：① 有入侵门户或迁徙病灶。②有全身中毒症状而无明显 感染灶。③有皮疹或出血点、肝脾肿大、血中性粒细 胞增多伴核左移，且无其他原因可解释。④收缩压低 于12kpa（90mmHg）。 ⑤血培养分离出病原微生物 （若为皮肤正常菌群，如类白喉棒状杆菌、肠杆菌、 凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需在不同时间采 血2次或多次培养阳性），或血液中检测到病原体的抗 原物质，可诊断为血流感染。
微生物证实的血流感染
脓毒症—全身炎症反应综合征
导管相关性血流感染
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LOGO
导管相关性血流感染
导管相关性血流感染（CRBSI）是指留置血管 插管的患者出现血流感染的临床表现（如发热、 寒战），从导管和外周血培养中分别培养出相 同的病原菌，并排除其他感染源可证实为
CRBSI.
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谢 谢！
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血流感染
•血流感染的概念 血流感染（BSI）是一种严重的全身感染性疾病，
病原微生物在循环血液中呈一过性、间歇性或持续性 存在，对机体所有脏器，特别是心脏瓣膜、关节等造 成损害，严重者可导致休克、多脏器衰竭、弥漫性血 管内凝血（DIC），甚至死亡。
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血流感染
1.根据发病场所分类 .社区获得性感染（CABIS） .医院获得性感染（HABSI）
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2.脓毒症
•由细菌感染引发全身炎症反应的临床过程，诊断标准如下：
(1)具有细菌感染的证据， 但血培养可以阳性或阴性。
（症脓血症
脓毒症患者具备下述6项中的2项即可 诊断为重症脓毒症： （1）低氧血症（PaO/FiO2≤300）。 （2）少尿[＜0.05ml/（㎏·h）]连续2小 时。 （3）乳酸中毒（＞2mmol/L）。 （4）血小板减少（ ＜ 100×109/L）及 凝血酶原时间延长（ ＞ 正常对照组2s以 上）。 （5）空腹血糖＞ 6.4mmol/L。 （6）意识改变（兴奋11、烦躁或嗜睡）。
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血流感染的后果
显著增加住院时间 显著增加患者病死率 严重威胁患者安全
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血流感染的诊断
国家卫计委（原国家卫生部）2001年颁布的标准定义 为：体温>38℃或<36℃,同时合并下列情况之一：① 有入侵门户或迁徙病灶。②有全身中毒症状而无明显 感染灶。③有皮疹或出血点、肝脾肿大、血中性粒细 胞增多伴核左移，且无其他原因可解释。④收缩压低 于12kpa（90mmHg）。 ⑤血培养分离出病原微生物 （若为皮肤正常菌群，如类白喉棒状杆菌、肠杆菌、 凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需在不同时间采 血2次或多次培养阳性），或血液中检测到病原体的抗 原物质，可诊断为血流感染。
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血培养
血流感染 诊断的金 标准，但 阳性率低， 检测周期 长（3-7天）
2019/11/26
感染标志 物检测
针对免疫和 炎症反应的指 标;包括TNF-a、 PCT、IL-6、 CRP、乳酸及 内毒素等，特 异性差
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分子生物 学检测
快速检测方法， 包括原位分 子杂交、聚 合酶链反应、 基因芯片、 质谱技术等
阳性率
2019/11/26
. Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35461–33548
病原体血培养的阳性率与采血体积相关
• 导致血流感染的G-菌、G+菌、厌氧菌及真菌，其血培养的阳性率均与 采血体积相关
阳性率
2019/11/26
病区
2019/11/26
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Crit Care Med 2001; 29: 1303-610
国内血流感染的病死率
结论：普通住院患者BSI的病死率为20.7%，烧伤、血液病肿 瘤以及ICU患者病死率更高，而新生儿病房、肝病及糖尿病患 者则相对较低。医院BSI 病死率为26.8%，明显高于社区BSI 的病死率。近几十年来，BSI住院病死率呈下降趋势。
201血9/11/2症6 和菌血症目前统称为血流感.染。
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血流感染的诊断标准（2001年卫生部颁布）
2019/11/26
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血流感染诊断标准（1996美国疾病控制与预防中心）
➢ 血培养 1 次或 1 次以上阳性 , 阳性病原体与其他感染部位无关。 ➢ 患者至少有以下 1 项症状或体征 : 发热 (38 ℃ )、 寒战或低血压 ,
细胞因子参与机体的抗炎、抗感染及免疫调节作用，尤其在 抗感染及严重感染方面起着重要作用，细胞黏附分子（ＣＡ Ｍ）参与机体免疫反应、炎性反应等一系列生理病理过程. 包括IL-6、IL-8、TNF-a、VCAM-1等
同时至少满足以下任意 1 项 : ①若血培养为常见的皮肤寄植菌需有不同时间 2 次或 2 次以上的血培养阳性。 ②若血培养为上述常见皮肤寄植菌 , 血培养仅 1 次阳性则需同时有静脉导管培养
为阳性的同一病原菌且已开始正确的抗微生物治疗。 ③血抗原测定阳性 , 且症状、 体征、实验室结果不能用其他部位的感染来解释
2019/11/26
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血流感染流行病学资料
全球：1800万病例 ◦ 美国：确诊病例130万 ◦ 欧洲和日本：确诊病例190万
每年治疗费用： ◦ 167亿美金－美国 ◦ 67亿美金－欧洲
导致死亡病种排名第十位 ◦ 每年导致大约40万人死亡 ◦ 败血症在10年间增加了139％ ◦ 非心内ICU病区最常见的死亡病因 ◦ 在130万病例中，有78万例发生在ICU
阳性率
2019/11/26
. Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35461–23548
混合感染：多次血培养可提高阳性率
• 研究期间，共发生58例由多种病原体导致的血流感染，该类患者前三 次血培养的阳性率为100% N=58例
2019/11/26
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感染标志物的诊断价值
降钙素 原PCT
细胞因 子及黏 附因子
降钙素原主要是在甲状腺旁细胞内分泌的无激素活性的降钙 素前肽物质，发生全身感染及炎性反应时，细菌毒素和炎性 细胞因子的诱导刺激下，ＰＣＴ分泌迅速升高，但在病毒感 染时水平很低，血清 ＰＣＴ水平高低反映疾病严重状态，是 判断预后的良好指标。
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血流感染的血培养方法
临床细菌/真菌检测常用的方法
生化表型
2019/11/26
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全自动微生物鉴定/药敏分析系统
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2019/11/26
血培养研究
• 对2004年1月-2005年12月入 住Robert Wood Johnson大 学附属医院及Duke大学医疗 中心且血培养阳性的成人患 者进行回顾性分析，患者在 24h内均接受 ≥3次血培养
标准体积：采血量为7-10ml,平均8.7ml; 低体积：采血量<3.5ml;平均2.7ml .
Mermel LA et al.Ann Intern Med. 1993;119:270-27124.
CLSI指南对血培养次数及采血体积的推荐
2019/11/26
CLSI指南推荐：
• 菌血症的患者行4次血培养，且每次采 血量为10ml，可获得90-95%的阳性检 出率
• 败血症（septicemia）：病原菌及其毒素侵入 血流所引起的临床综合征，是一种严重的全身 感染性疾病，病原菌主要是细菌，也可为真菌、 分枝杆菌等。
• 菌血症（bacteremia）：细菌在血流中短暂出 现的现象，一般无明显毒血症状，在国外文献 中常与败血症通用。
• 血流感染（bloodstream infection, BSI）：败
• 当血培养次数增加到6次时，阳性率可 增加至95-99%
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Towns ML et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4)1:3547–349
血培养的报阳时间价值
结论：结合血培养阳性报警时间结合临床其 他指标，对于早期判断检出菌为病原菌或污 染菌具有一定的参考价值。
• 研究旨在评估血培养次数与 阳性率的相关性
. Lee A et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY.2007;45(11):35461–13548
单一病原体感染：多次血培养可提高阳性率
• 24小时血培养次数≥3次或4次的患者，前两次血培养的阳性率<90%； 而前4次血培养的阳性率>99%
血流感染的早期诊断与病原菌识别
2019/11/26
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目录
血流感染的定 义、诊断及流 行病学
01 02
早期诊断与病原 菌识别的方法 -血培养相关问题
早期诊断与病原菌 识别-感染标志物 相关问题
03 04
早期诊断与病原菌 识别-分子生物学检 测相关问题
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2019/11/26
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7
血流感染早期诊断治疗存在的问题
病死率
血流感染 病情凶险， 死亡率高达 26-41%
临床表现缺 乏特异性， 诊断困难
临床表现
血培养
阳性率低， 培养结果所 需时间长 （2-5天）
不恰当的经 验性治疗易导 致细菌耐药及 医疗资源浪费
治疗问题
2019/11/26
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8
早期诊断与病原菌识别的主要方法