胸痛的鉴别诊断与诊治流程

位于剑突下, 并可向左肩放射; • 3. 常因体力活动而诱发或加剧 , 休息后可 好转或终止; • 4.血压常有改变(降低或增高); • 5. 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常 改变, 部分病人可闻及心脏杂音。 • 6.心电图多有异常。
心绞痛特点
• 1.胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较 大（手掌大小）而界限不清。 • 2.放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌 部。 • 3.胸痛性质：多为沉闷、压榨或紧缩感，病人 难受。 • 4.持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟占95%。 • 5.诱因：体力或情绪。 • 6.缓解因素：休息或含服硝酸甘油。
• 建立重点排除疾病组 • 逐个排除，必要时增加特殊检查 胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大 血管＼腹部＼膈下病变 • 考察确诊条件，必要时增加检查 • 确诊
重要的症状、体征
• 1.胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE • 2.胸痛向单或双肩放射、低血压、舒张期奔 马律或大汗：AMI • 3.胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增 加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE • 4.突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达 到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性 主动脉夹层
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确定与排除
重要的辅助检验 • 心肌酶及标记物（注意时间特征） • 心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内 肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT 与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） • 血常规 • 凝血功能
确定与排除
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源自文库
流 行 病 学
病因 心源性 家庭医生 （％） 20 急救调度中 救护车 心（％） （％） 60 69 急诊室 （％） 45
骨骼与肌肉 43 肺源性
胃肠疾病 精神疾患 其他
6 4
6 5 19
5 4
3 5 18
14 5
6 8 26
4
5 11 16
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临床分析思路
┌─心脏疾病 ─心血管性─┤ │ └─血管疾病 胸腔脏器疾病 │ │ ┌胸膜疾病 │ └─呼吸系统及其他 ┼肺部疾病 │ └胸腔其他脏器疾病 │ 胸痛 │ ┌─皮肤肌肉神经疾病 ┌─胸壁疾病--- ┤ │ │ ─骨骼及关节疾病 └非胸腔脏器疾病┤ │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病---┤ └─全身性疾病
病
因
胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。 1.急诊： ＞50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死 AMI、不稳定心绞痛UA、主动脉夹层AD、肺栓塞 PE、心力衰竭HF） 2.门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼 疾病、消化道病变、精神疾患 3.其他 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、 胸膜炎、急性心包炎、胃-食管反流性疾病
典型心绞痛
1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解
• 具备上述三条为典型心绞痛 • 有二条为不典型心绞痛 • 少于一条为非心原性胸痛
急性冠脉综合症（ACS）
心肌梗死预测因素 • 年龄＞60岁、男性、有心梗病史。 • 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但 伴有：年龄＞60岁，男，心梗/心绞痛病史 ，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、 颈部或下颌部。 • 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病 、高脂血症、既往有冠心病／心衰病史的 患者应密切随访。
急性心肌梗死
• 1.其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安 静或睡眠中发生 • 2.疼痛程度重、范围广 • 3.持续时间长，超过30分钟 • 4.病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及 濒死感 • 5.少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急 腹症混淆
• 以下高度怀疑急性心肌梗死可能： • 1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐 量突然下降； • 2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间 增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂 量变为无效； • 3）心绞痛时出现新的表现如：恶心、呕吐、 出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全 或心律失常； • 4）心电图出现新的变化，如T波高耸，ST段一 过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。
胸痛的鉴别诊断与诊治流程
急性胸痛是急诊最常见的疾病之一，占中 小医院急诊内科5％-20％；三级医院20％30％。其临床表现各异，不同病因导致的胸 痛既可相似，但又各有不同，其伴随症状亦 各不相同，严重者可危及生命，但具有一定 可救治性，其中心源性胸痛有很强的时间依 赖性，漏诊或误诊可能致命或严重影响病人 预后。
重要性：危及生命的胸痛
1.急性冠脉综合症(ACS) 1）不稳定心绞痛（UA） 2）急性ST段抬高的心梗（STEMI） 3）非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 2.肺栓塞(PE) 3.急性主动脉夹层
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确定与排除-明确病例特点
特征 • 部位、范围 • 性质、放射 • 时间（发作和持续） • 诱因、加重及缓解因素 • 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿 、皮疹) • 与活动、呼吸的关系 • 既往相关的治疗情况、药物过敏和已做的处 理
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确定与排除
查体: 1.皮肤：皮肤苍白、发汗
2.心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音
3.血管：颈静脉怒张、脉搏
4.神经系统：运动异常。
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确定与排除
重要的辅助检查： 1.必查：心电图、胸片 2.有目的：B超、CT（螺旋CT 胸痛三联 冠 脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI
急性心肌梗死的诊断
• 典型的临床表现。 • 心电图异常。 • 心肌酶升高。
三项中任何二项存在即可确诊AMI
ACS的治疗对策
1.ST段抬高的急性冠状动脉综合征 A.开通已经闭塞的冠状动脉 B.避免形成Q 波 C.溶栓或者直接PCI 2.ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 A.避免冠状动脉闭塞 B.避免形成ST段抬高的心肌梗死 C.不能溶栓 D.抗栓+抗缺血+PCI
重要的症状、体征
• • • • 5.突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸 6.呼吸困难：心力衰竭 7.呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 8.上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食 管反流性疾病
心血管疾病所致胸痛特点
• 1.多有高血压、心脏病史; • 2. 疼痛部位多位于胸骨后或心前区 ,
少数