第五章 中医诊断学八纲辨证

概述
第一节 八纲基本证候
一、表里辨证
（一）何谓表里 表— 皮毛、肌腠、经络 里— 脏腑、气血、骨髓
表里具有相对性
（二）何谓表里辨证 辨别病位内外浅深和病势趋向的一对纲领
（三）表里辨证的意义 1、辨别病位内外浅深 表证— 病位较浅 里证— 病位较深
2、辨别病势的进退
病邪由表入里—— 病渐深重，为病进 病邪由里出表—— 病渐减轻，为病退
恶寒，畏冷，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷踡卧，痰、涎、涕 清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡苔白而润，脉紧或迟。
4．病机要点：
寒为阴邪
实——阻遏阳气 虚——温煦无能
形体失于温煦——恶寒，畏冷，肢冷
寒性凝滞 收引
气血凝滞→不通则痛 经脉不通
头身脘腹肢节冷痛, 脉紧或迟，舌青
机体温运功能减退——分泌物、排泄物清稀淡冷，苔白润 寒不消水，津液不伤——口不渴 寒得温则行——喜暖
（二）里证
1．定义：泛指病变部位在里，由脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。
2．成因： （1）外邪袭表，表证不解，病邪传里。
（2）外邪直接入里，侵犯脏腑等部位。
（3）情志内伤、饮食劳倦
损伤脏腑气血 脏腑气血功能紊乱
3．里证特点：
（1）多见于外感病中后期阶段或内伤病。 （2）凡非表证（及半表半里证）的特定证候，均属里证范畴，里证范 围广泛。 （3）基本证候特点：无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现。 （4）起病可急可缓，一般病情相对于表证较重，病程较长。 （5）治法复杂，不如表证易取效。
病位由浅入深 病势发展
2、里邪出表：指在里的病邪有向外透达之势，是邪有出路的趋势， 对疾病向愈有利。
正气尚强 里证
治疗及时
护理得当
邪向外透达
麻毒外透 高热汗出，热退身凉 热入营血，出斑疹，热退身凉
（二）寒热转化 1、寒证化热：指原为寒证，后出现热证，而寒证随之消失的证候。
成因： ①外感寒邪未及时消散，机体阳气偏盛，寒邪从阳化热 ②寒证使用温燥之品太过
六淫邪气 疫疠
侵犯→正气奋起→病理反应亢奋剧烈 人体 抗邪
（2）脏腑功能失调→气化障碍，气机阻滞→有形病理产物停积于体内 (痰饮，水湿，瘀血，宿食)
3．实证特点：
(1) 多见于体质壮实之人。 (2) 起病多较急，病情剧烈，病程较短。 (3) 以有余、盛实、不通的症状为主，如寒热显著，疼痛剧烈，
呕吐咳嗽明显，二便不通，脉实等。
（三）表里证鉴别要点
表证
里证
寒热
恶寒发热同时并见
常见症状 头身疼痛，鼻塞喷嚏，
内脏证候不明显
舌象
舌象变化不明显
但寒不热或 但热不寒 内脏证候为主
舌象多有变化
脉象
浮脉
沉脉
其他
起病急，病情 较轻，病程短
起病可急可缓，病 情较重，病程较长
二、寒热辨证
概述
（一）何谓寒热辨证
辨别疾病性质的两个纲领
（二）寒热辨证的意义
临床表现：
外有假寒症状
恶寒或寒战 四肢凉甚至厥冷 神识昏沉，面色紫暗
脉沉
内有真热症状
身发高热 胸腹灼热 口鼻气灼，口臭息粗 脉数有力
内有真热症状
口渴引饮 小便短黄 大便干结 舌红苔黄而干
2、真寒假热证——里虚寒重证 含义：指内有真寒，外见某些假热的证候——阴盛格阳证
病因病机：久病阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫阳气浮越于外
临床意义：人体正气尚强，阳气较为旺盛；提示正气尚能抗御邪气。
2、热证转寒：原为热证，后出现寒证，而热证随之消失的证候。
成因：
邪热毒气严重 耗伤正气 机能衰败 虚寒证——渐变 热证失治、误治 正不胜邪 阳气散失 亡阳证——突变
临床意义：邪盛正虚，阳气耗伤处于衰惫的状态，提示正不胜 邪，病情险恶。
总之：寒热转化，是邪正力量对比所决定，关键在于机体阳气盛衰。
病案分析：
患者，男，27岁，农民。今日上午急诊，昨晨起感恶寒， 头身痛，无汗，继之发热，口渴，胸痛，咳嗽，至夜间热势无 减，烦躁不眠，咳喘加重，现发热40℃ ，咳痰黄量少，胸闷 痛，口渴，汗不多，小便黄，起病未解大便，四肢不温，唇紫 暗，神识欠清，烦躁谵语，舌红苔黄，脉沉实。
运用八纲辨证方法进行辨证，分析病机。
第五章 八纲辨证
概述
一、八纲辨证的概念
八纲：表、里、寒、热、虚、实、阴、阳
八纲辨证：
运用八纲分析 综合四诊所获 得的病情资料， 以辨别
病位浅深——表里 疾病性质——寒热 邪正盛衰——虚实 病证类别——阴阳
各种辨证的总纲领 最基本的辨证方法
二、八纲辨证的源流
《内经》无“八纲”之名，但已见散在内容。 《伤寒杂病论》具体运用八纲对疾病进行辨证论治。 张景岳《景岳全书》——“二纲六变”。 近人祝味菊《伤寒质难》中正式提出“八纲”名称。
（三）虚实辨证的意义 了解病体邪正盛衰，为“虚则补之，实则泻之”提供治疗依据
（一）虚证
1．定义：对人体正气虚弱为主所产生的各种虚弱证候的概括，反映 人体正气虚弱而邪气并不明显。
2．病因病机：
（1）失天禀赋不足
饮食失调→营血生化之源不足
（2）后天失调
思虑太过 劳倦过度 房室不节→耗损肾中精气
耗伤 阴阳 气血
临床表现 ：
外有假热症状
发热或欲脱衣揭被 面色泛红如妆 口渴 脉大
内有真寒症状
胸腹无灼热 底色苍白 但不欲饮 重按无力
内有真寒症状
四肢厥冷 小便清长 大便稀溏 舌淡嫩
三、虚实辨证
概述
（一）何谓虚实 实——邪气盛实——“邪气盛则实” 虚——正气虚弱——“精气夺则虚”
（二）何谓虚实辨证 用以概括和辨别邪正盛衰的两个纲领
（一）表证
1、定义： 六淫 疫毒
皮毛
正气
等邪气 口鼻 侵入机体
抗邪
——主要见于外感病的初期阶段
2、临床表现：
（1）主要表现：恶寒发热，苔薄，脉浮 （2）伴有症状：鼻塞，流涕，喷嚏，咽喉痒痛，微咳
3、病机要点：
外邪客于 皮毛肌腠
卫气受遏，不得宣发——恶寒
卫气郁而化热 发热 正气奋起抗邪 邪阻经络，气血不行——头身疼痛 正气抗邪，脉气鼓动于外——脉浮 气内通于肺，肺失宣发 肺气上逆—咳嗽 病未入里——苔薄白 肺窍不利—鼻塞，喷嚏，咽痒痛
二、证的错杂 含义：性质相反的两纲证候同时存在。
类型： （一）表里同病 （二）寒热错杂 （三）虚实夹杂
三、证的转化
含义：在一定条件下，一纲的证候向相反的另一纲转化，原来的证候 随之消失。
（一）表里出入
1、表邪入里：指先有表证，而后出现里证，同时表证随之消失。
邪盛或正虚
表证
病邪入里→里证
失治、误治
第二节 八纲证之间的关系
一、证的相兼
含义：两纲或两纲以上的证候同时存在（广义）。 八纲中无论表里病位的同或异，而其寒热、虚实病性相同的
证候相兼存在（狭义）。
兼寒——里寒证—— 兼实——里实寒证 兼热——里热证—— 兼虚——里虚热证 里 兼实——里实证—— 兼热——里实热证 兼虚——里虚证—— 兼寒——里虚寒证
（3）疾病耗损
久病失治，误治→损伤正气
吐下太过 出血，失精
阴精气血耗损
脏腑 功能 减退
3．虚证特点：
（1）多见于年老、体弱、久病之人。 （2）起病相对较缓，病程相对较长。 （3）症状：以虚羸、不足、衰退的症状为主要表现。
（二）实证 1．定义：邪气亢盛，正气不虚所表现的证候。
2．病因病机：
（1）外邪侵 袭
5．寒证证型 ： （1）表寒证：
（2）里实寒证： 恶寒喜暖，面色苍白，四肢不温，腹痛拒按，肠鸣泄泻，
或痰鸣喘嗽，小便清，舌淡（青）苔白而润，脉迟或紧。
（3）里虚寒证：
精神不振，面色苍白，畏寒肢冷，腹痛喜按，大便溏薄 （完谷不化，下利清谷，五更泄），小便清长，少气乏力， 舌淡嫩，苔白润滑，脉沉迟无力。
1．分析病邪属阴属阳
2．分析机体阴阳盛衰
3．为“热者寒之”、“寒者热之”的治法提供依 据
（一）寒证 1．定义：感受寒邪或机体阴盛、阳虚所表现的证候，称为寒证。 2．成因：
感受寒邪 实寒证 过服生冷寒凉
起病急骤 体质壮实
表寒证 里实寒证
虚寒证——内伤久病，阳气耗伤——病程长，体质虚弱
3．临床表现：
（二）热证 1．定义：是感受热邪或机体阳盛、阴虚所表现的证候。 2．成因：
实热证
火热阳邪侵袭 过服辛辣温热 体内阳热之气过盛
表热证 病势急而形体壮实 里实热证
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虚热证——内伤久病→阴液耗损→病势缓，形体虚弱——里虚热证
3．临床表现：
发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，烦躁不宁，痰、涕黄 稠，小便短黄，大便干结，舌红苔黄，干燥少津，脉数。
（三）虚实转化 1、实证转虚
失治、误治 实证
病程迁延
病邪耗伤正气
虚证
2、因虚致实
素有虚证 本为虚证
新感外邪 伤食，外伤
正气不足 气化失常
当前以实证为主 虚证暂时不显著
病理产物积于体内
因虚致实 (属虚实夹杂)
思考题
1、表证与里证如何鉴别？ 2、如何区别寒证与热证？ 3、如何区别虚证与实证？ 4、名词解释：真寒假热证、真热假寒证、真实假虚证、真虚假实证
（3）里虚热证：形体消瘦，两颧红赤，潮热盗汗，五心烦热， 咽干口燥，溲短赤，便干，舌红少苔，脉细数。
（三）寒证与热证的鉴别要点
寒热 四肢 口渴
二便 面色 舌象 脉象
寒证 恶寒喜暖 冷
口不渴
大便稀溏 白 舌淡苔白 迟、紧 小便清长
热证 恶热喜凉 热 口渴喜冷饮 大便干结 赤 舌红苔黄 数、滑
小便短赤
（三）虚证与实证的鉴别要点
(四）虚证与实证的真假辨别 1、真实假虚证：指本质为实证，反见某些虚羸的症状。
① 病因病机
热结胃肠 痰食壅积 湿热内蕴 瘀血停蓄
大积大聚→经脉阻滞→气血不能畅达
② 临床表现
假
虚
神情默默
倦怠懒言
身体羸瘦
脉象沉、迟
真
实
语时声高、气粗
动之觉舒
胸腹硬满拒按
按之有力
2、真虚假实证：指本质为虚证，反见某些盛实的现象
（四）寒证与热证的真假辨别
含义：疾病在严重阶段出现与疾病本质相反的假象。 寒热真假
疾病发展 寒极 有时会出现一些与病的本质 寒极似热—真寒假热
热极 相反假象(症状，体征)
热极似寒—真热假寒
1、真热假寒证——里实热重证 含义：指内有真热，外见假寒的证候——阳盛格阴证 病因病机：邪热内盛，阳气郁闭于内而不能外达所致
4．病机要点：
热为阳邪，其性炎上——发热，面红目赤，舌红苔黄 火热内扰心神——烦躁不宁
易伤津耗气
消烁津液——口渴欲饮，小溲短黄，大便干结 迫津外泄——出汗 气随津伤——日久可见少气懒言，肢体乏力，神疲
津液损伤，筋脉失养——动风 易生风动血
迫血妄行——出血
5．热证证型： （1）表热证：
（2）里实热证：壮热喜冷，口渴饮冷，面红目赤，烦躁，神昏 谵语，便秘，小溲短赤，舌红苔黄而干，脉洪、滑、数。
① 病因病机 脏腑虚衰，气血不足，运化无力
② 临床表现
假实
腹部胀满 呼吸喘促 二便闭涩
真虚
时有缓解，喜按 气短息弱
腹部不硬满
其他虚证
舌体淡胖 脉虚无力 疲乏，面色萎黄或苍白
3、虚实真假的鉴别：
① 病人体质强弱，病之新久、治疗经过等。 ② 言语，呼吸的高亢粗壮与低怯微弱。 ③ 舌质的嫩胖与苍老。 ④ 脉象有力无力，有神无神，尤以沉取之象为真谛。
4、表证特点：
（1）起病急，病程较短，病情较轻，有感受外邪的因素。 （2）新起恶寒发热并见，内部脏腑症状不明显。 （3）病位在表，但可累及相应脏腑。 （4）病多属实，较易治愈，如外邪不解，可内传。
5、常见证型：
（1）表寒证 恶寒重、发热轻，头身疼痛，无汗，苔薄白，脉浮紧。
（2）表热证 发热重、恶寒轻，咽喉疼痛，有汗，苔薄白（黄），脉浮数。