心律失常药物机制

失常心率

窦性心动过速100-150bmp

房性心动过速150-200bmp

房扑250-300bmp

房颤350-600bmp（f波频率）

100-160（室率）

非阵发性室上性心动过速70-150 bmp

阵发性室上性心动过速150-250 bmp

室速100-250 bmp

加速性室性自主心律60-110bmp

尖端扭转型室速200-250 bmp

心律失常抑制试验（cardiac arrhythmla suppression trial，CAST）在临床上引起了巨大震动。其结果表明，用I类抗心律失常药物治疗心肌梗死后病人的室性早搏和非持续室速，非但不能改善病人的预后，反而显著增加了患者猝死和病死率。我们从CAST试验获取的最大启示为：（1）使用抗心律失常药物，不仅应减少或消除室性早搏或非持续性室速，更重要的是改善病人的预后，降低猝死和总病死率。（2）可减少室性早搏或非持续性室速的I类抗心律失常药物并不平行地改善病人的预后，反而使病人预后恶化。（3）室性早搏或非持续性室速对预后不是独立的预测指标。（4）对心肌梗死或心力衰竭合并有室性早搏和非持续性室速的病人的治疗应针对预防基础心脏病的进展，保护和改善心室功能，而不是单纯“围剿”室性早搏或非持续性室速。

CAST现象同样见于房颤。奎尼丁等Ⅰ类抗心律失常药物可转复房颤，并减少其复发，但可能增加猝死和总病死率。

房颤的治疗

房颤治疗的目标除了预防血栓栓塞并发症以外，仍为满意控制心室率(心室率控制的目标是减少和/或消除症状、预防心动过速性心肌病。控制

的标准是静息时心室率60-80 次/min，而运动时90-115 次/min)、恢复窦性心律并防止其复发。用于房颤的抗心律失常药物有两类：

1转复房颤，恢复窦性心律和预防复发的药物，包括IA类（如奎尼丁）、IC类（如普罗帕酮、莫雷西嗪）和III类（胺碘酮、索他洛尔）抗心律失常药物。

它们主要作用于心房，以延长心房不应期或减慢心房内传导。

2减慢心室率的药物，包括β受体阻滞剂、非双氢吡碇类钙拮抗剂（维拉帕米和地

尔硫 ）以及洋地黄类药物。它们作用于房室结，以延长房室结不应期，增加隐匿传导。过去，曾有些临床医师将减慢心室率的药物误解为有转复房颤为窦性心律或预防房颤复发的功能，如洋地黄类（毛花甙丙、地高辛）、非双氢吡啶类（维拉帕米和地尔硫 ）和β受体阻滞剂。一些随机双盲的研究表明，毛花甙丙与安慰剂比较，其复律的有效率和恢复窦性心律距开始给药之间无显著差异。奎尼丁曾在我国广泛用于持续性房颠的复律和预防房颤的复

发，但临床研究表明，奎尼丁虽可有效治疗房颤，但可能增加病死率。

各种类型房颤的治疗对策

1．阵发性房颤：在房颤发作时，即可选用减慢心室率的药物，也可选用复律的药物。对发作频繁者，在其发作的间歇应使用作用于心房的复律药物，而不应选用减慢心室率的药物。孤立性房颤和高血压或左室肥厚的非冠心病房颤，首选普罗帕酮或莫雷西嗪，如无效，则选索他洛尔，后选胺碘酮。冠心病和心肌梗死后房颤，不用IC类药物。如病人年轻、心功能好，可选用索他洛尔；年龄大、心功能差，选用胺碘酮；慢性充血性心力衰竭的阵发性房颤选用胺碘酮。

2．持续性房颤：其治疗对策包括：1）复律和长期应用抗心律失常药物预防复发。2）减慢心室率和抗凝。如选对策1，应考虑用作用于心房的复律药物，选药原则同阵发性房颤；如选对策2，应选用减慢心室率的药物。

3．永久性房颤：是不可能恢复窦性心律的一类房颤，治疗上应选用减慢心室率的药物和抗凝药物。

（1）洋地黄类药物，减慢心室率的同时有正性肌力作用，可用于心功能不全的房颤病人。因洋地黄类药物减慢心室率的机制是通过兴奋迷走神经，间接作用于房室结，延长其不应期，增加隐匿传导，所以洋地黄类药物可满意控制睡眠与静息时房颤的心室率。而在活动时交感神经占优势或在肺心病、哮喘、急性左心衰竭、围手术期等危重急症时，交感神经兴奋状况下，洋地黄类药物疗效有限。

（2）β受体阻滞剂，可拮抗交感神经活性。非二氢吡啶类钙拮抗剂通过阻断钙离子通道而减慢房室传导，减慢心室率，不但对睡眠或静息状态，而且对运动时的房颤均可有效控制心室率。对上述危重急症时，毛花甙丙等药物无效时，可选用静脉地尔硫 。另外，预激综合征合并的房颤，禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗剂，也不用β受体阻滞剂。应选用延长房室旁道不应期的药物（如静脉普鲁卡因酰胺、普罗帕酮或胺碘酮）。

(3)静脉注射利多卡因治疗原发性LQ-T伴室扑的机制是抑制心室肌的自律性，加速心室内传导，改善单向阻滞而中止折返，缩短浦肯野纤维的动作电位时间和有效不应期，以达到防治室扑的目的。本例Q-T间期为0.6s，室扑由室早RonT诱发，故在静脉点滴利多卡因的基础上，静脉注射利多卡因，使心律转为窦性。

(4)维拉帕米为钙拮抗药，能选择性阻滞钙内流，使窦房结和房室结的4相斜率降低，抑制其自律性，它对窦房结和房室结的抑制作用尤为明显，低浓度就可以延长其有效不应期减慢其传导速度，由于钙内流也参与快反应活动的复极过程，高浓度时也能延长浦肯野维纤的动作电位时程和有效不应期，均有助于消除折返，为治疗阵发性室上性心动过速的首选药。胺碘酮药理学抗心律失常机制：

药理作用（1）抗心律失常作用

减慢窦性心律

延长心肌动作电位时程和有效不应期

减慢心房、房室结和房室旁路的传导

药理作用（2）抗心肌缺血作用

降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量

直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量

负性肌力作用轻或无

降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量

1．抗心律失常作用：

a．延长心脏纤维动作电位Ⅲ相时程以减少钾内流(Vaughar Williams分类为Ⅲ类)，这种作用与心率无关.