CKD-MBD定义分类治疗进展
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 甲状旁腺细胞胞浆维生素D受体数目下降，
• 受体后水平的抵抗
二、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
磷潴留 → 血P↑
血钙↓
PTH↑
1,25(OH)2D3 ↓ ↓
对甲状旁腺分泌PTH的抑制作用下降
↑
甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体数目下降
维生素D受体(VDR)密度 和结合力的降低
• 1,25(OH)2D3 对PTH的抑制作用,是通过与靶器官上 1,25(OH)2D3 受体结合才发挥基因调节作用，抑制PTH 分泌。
肾内、肾外的1-羟化酶都是底物依赖的 • 酸中毒可能在抑制1,25(OH)2D3的合成上扮演了一定角色
（二）CKD病人存在着对1,25(OH)2D3抵抗
研究表明,临床上的维生素D缺乏及组织学上发 现的骨软化并不能被生理剂量的1,25(OH)2D3所 逆转，而超生理剂量的1,25(OH)2D3能够改善临 床及生化指标
PTH对骨的作用
• 使破骨细胞数目增加,活性增强，促进骨的吸 收，且通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分 解—破骨作用＞成骨作用：骨钙减少
• 使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维组织 形成－－骨纤维化
三、铝中毒
• 减少成骨细胞数目,使未成熟成骨细胞死亡或 使已成熟的成骨细胞失活
• 抑制1-α羟化酶活性,使1，25(OH)2D3 产生减 少,抑制骨矿化
2005年（K/DIGO）、2006年K／DOQI提出统一 用语为“慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常” （wk.baidu.comhronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder， CKD-MBD）。
本课件重点讨论CKD5期以及维持性血液透析治 疗的肾性骨病。
我国目前对CKD-MBD的治疗现状：
组织形态学
肾性骨营养不良分类
相关性
病理生理学
• 高转化性骨病在组织形态学上多表现为纤维性 骨炎或混合性骨病
• 低转化性骨病在组织形态学上多表现为骨软化 或骨再生不良
• 混合型（铝中毒）骨病组织形态学上表现为骨 再生不良或骨软化
反映骨代谢的无创性检查手段 -血生化指标
全段甲状旁腺激素（iPTH)
• 使PTH活性下降
四、与透析有关的因素
• 透析技术及方式影响血钙、磷水平, 影响酸中 毒的纠正
• 透析膜的生物相容性影响免疫系统， 影响骨祖 细胞的活性
• 透析改变了肾性骨营养不良的自然病程
临床表现
可有或无,与肾功能损害程度不平行 • 骨痛、关节不适、骨骼变形、骨折 • 近端肌无力 • 皮肤瘙痒 • 转移性钙化
CKD－MBD
定义、分类、治疗、进展
广义的肾性骨病 (Renal bone disease)的定义
• 肾脏病伴有GFR的部分或完全丢失 • 肾小管功能缺陷如肾小管酸中毒发生骨病 • 高尿钙肾结石合并骨病 • 肾病综合征时发生的骨病
狭义的肾性骨病定义
仅指慢性肾功能衰竭（CFR）相关的代谢性骨病。 根据骨组织学特点,分为高转运型、低转运型、混 合型三种类型。
维生素D3
25-羟化酶
(肝微粒体)
25(OH)D3 1-α羟化酶 1,25(OH)2D3 (肾线粒体)
维生素D在调节体内钙磷平衡,维持骨的正常发 育有重要作用 • 通过维持正常的细胞外液钙、磷水平，增加骨 化部位钙、磷浓度，促进正常骨化 • 直接作用于骨的有机质如胶原蛋白或其它非胶 原蛋白的合成 • 调节破骨细胞（↑）和成骨细胞（↓）的活性
很少早期监测与治疗, 大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸 形）才开始使用活性VitD制剂；
即使治疗的，在治疗方法、药物剂量、疗程上不规范； 缺乏严密的监测（尤其是PTH等） 血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生 PTX未得到普
病因及其发病机制
一、维生素D代谢异常
维生素D代谢途径
食物
胆固醇 脱氢 7-脱氢胆固醇 紫外线
肾性骨营养不良的组织形态学分类
• 轻度骨损害型 • 纤维性骨炎 • 骨软化 • 混合性骨病 • 骨再生不良
CKD－MBD临床（病理生理学）分类
• 高转化性骨病：指继发性甲状旁腺功能亢进引起的骨 病,典型的组织形态学改变为纤维性骨炎
• 低转化性骨病：包括骨再生不良、骨软化及与铝中毒 相关的骨病
• 混合型（铝中毒性）骨病： 骨铝染色阳性表面 （Bone Surface Aluminum,BSA)25%, BFR低于正常 当血铝水平升高，铝沉积于骨矿化前缘与类骨质交界 处，阻止正常骨矿物质的沉积
（一）CKD体内1,25(OH)2D3水平是降低的:
• 肾实质减少抑制了1,25(OH)2D3的合成 • 磷潴留抑制了1,25(OH)2D3的合成 • 尿毒症直接影响肾小管线粒体功能,肾小管（主要是远曲小管）线粒体1-
羟化酶合成减少，导致1,25(OH)2D3的生成减少 • 相当数量的尿毒症病人25(OH)D3水平是降低的（50nmol/L)，无论无论
具有生物活性的iPTH是从甲状旁腺直接分泌、释放至 血中,不受肝脏、肾脏代谢的影响，比测定血清中某些 片段PTH（如中段PTH、C末端PTH）敏感性、特异性高
iPTH促进成骨细胞和破骨细胞活性,促进骨的 转化
研究表明，iPTH与骨形成指标（包括类骨质表 面和面积，成骨细胞表面及数目‚骨形成率, 矿化率）骨小梁外周纤维化面积，网状类骨质 量成线性正相关。与骨吸收指标（破骨细胞数 目及表面，侵蚀性骨表面）成曲线性相关
• CRF时甲状旁腺细胞上VDR密度 ，结合力 因此1,25(OH)2D3 对甲状旁腺抑制作用 ， PTH
• PTH调节机制异常,钙调定点上移 ➢ 钙调定点指甲状旁腺细胞分泌PTH为最大值的
50%时相应的细胞外液钙离子浓度 ➢ 研究表明：甲状旁腺细胞表面钙敏感受体
（CaR)表达减少导致甲状旁腺细胞对细胞外液 Ca2+反应性改变即钙调定点升高,是引起PTH过度 分泌的重要因素。
分类及其诊断
• 骨活检是诊断肾性骨营养不良的金标准 • 骨活检前作四环素标记,以进行骨组织学的
动态指标检测（四环素能在骨组织中沉积， 能结合到新形成的骨内并保持稳定，通过 荧光激发能进行观察测量） • 单剂量口服四环素法：四环素1g QD x1天 中间间隔6-9天，再口服四环素1g QDx2天 1-2天后作骨活检
• 受体后水平的抵抗
二、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
磷潴留 → 血P↑
血钙↓
PTH↑
1,25(OH)2D3 ↓ ↓
对甲状旁腺分泌PTH的抑制作用下降
↑
甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体数目下降
维生素D受体(VDR)密度 和结合力的降低
• 1,25(OH)2D3 对PTH的抑制作用,是通过与靶器官上 1,25(OH)2D3 受体结合才发挥基因调节作用，抑制PTH 分泌。
肾内、肾外的1-羟化酶都是底物依赖的 • 酸中毒可能在抑制1,25(OH)2D3的合成上扮演了一定角色
（二）CKD病人存在着对1,25(OH)2D3抵抗
研究表明,临床上的维生素D缺乏及组织学上发 现的骨软化并不能被生理剂量的1,25(OH)2D3所 逆转，而超生理剂量的1,25(OH)2D3能够改善临 床及生化指标
PTH对骨的作用
• 使破骨细胞数目增加,活性增强，促进骨的吸 收，且通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分 解—破骨作用＞成骨作用：骨钙减少
• 使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维组织 形成－－骨纤维化
三、铝中毒
• 减少成骨细胞数目,使未成熟成骨细胞死亡或 使已成熟的成骨细胞失活
• 抑制1-α羟化酶活性,使1，25(OH)2D3 产生减 少,抑制骨矿化
2005年（K/DIGO）、2006年K／DOQI提出统一 用语为“慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常” （wk.baidu.comhronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder， CKD-MBD）。
本课件重点讨论CKD5期以及维持性血液透析治 疗的肾性骨病。
我国目前对CKD-MBD的治疗现状：
组织形态学
肾性骨营养不良分类
相关性
病理生理学
• 高转化性骨病在组织形态学上多表现为纤维性 骨炎或混合性骨病
• 低转化性骨病在组织形态学上多表现为骨软化 或骨再生不良
• 混合型（铝中毒）骨病组织形态学上表现为骨 再生不良或骨软化
反映骨代谢的无创性检查手段 -血生化指标
全段甲状旁腺激素（iPTH)
• 使PTH活性下降
四、与透析有关的因素
• 透析技术及方式影响血钙、磷水平, 影响酸中 毒的纠正
• 透析膜的生物相容性影响免疫系统， 影响骨祖 细胞的活性
• 透析改变了肾性骨营养不良的自然病程
临床表现
可有或无,与肾功能损害程度不平行 • 骨痛、关节不适、骨骼变形、骨折 • 近端肌无力 • 皮肤瘙痒 • 转移性钙化
CKD－MBD
定义、分类、治疗、进展
广义的肾性骨病 (Renal bone disease)的定义
• 肾脏病伴有GFR的部分或完全丢失 • 肾小管功能缺陷如肾小管酸中毒发生骨病 • 高尿钙肾结石合并骨病 • 肾病综合征时发生的骨病
狭义的肾性骨病定义
仅指慢性肾功能衰竭（CFR）相关的代谢性骨病。 根据骨组织学特点,分为高转运型、低转运型、混 合型三种类型。
维生素D3
25-羟化酶
(肝微粒体)
25(OH)D3 1-α羟化酶 1,25(OH)2D3 (肾线粒体)
维生素D在调节体内钙磷平衡,维持骨的正常发 育有重要作用 • 通过维持正常的细胞外液钙、磷水平，增加骨 化部位钙、磷浓度，促进正常骨化 • 直接作用于骨的有机质如胶原蛋白或其它非胶 原蛋白的合成 • 调节破骨细胞（↑）和成骨细胞（↓）的活性
很少早期监测与治疗, 大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸 形）才开始使用活性VitD制剂；
即使治疗的，在治疗方法、药物剂量、疗程上不规范； 缺乏严密的监测（尤其是PTH等） 血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生 PTX未得到普
病因及其发病机制
一、维生素D代谢异常
维生素D代谢途径
食物
胆固醇 脱氢 7-脱氢胆固醇 紫外线
肾性骨营养不良的组织形态学分类
• 轻度骨损害型 • 纤维性骨炎 • 骨软化 • 混合性骨病 • 骨再生不良
CKD－MBD临床（病理生理学）分类
• 高转化性骨病：指继发性甲状旁腺功能亢进引起的骨 病,典型的组织形态学改变为纤维性骨炎
• 低转化性骨病：包括骨再生不良、骨软化及与铝中毒 相关的骨病
• 混合型（铝中毒性）骨病： 骨铝染色阳性表面 （Bone Surface Aluminum,BSA)25%, BFR低于正常 当血铝水平升高，铝沉积于骨矿化前缘与类骨质交界 处，阻止正常骨矿物质的沉积
（一）CKD体内1,25(OH)2D3水平是降低的:
• 肾实质减少抑制了1,25(OH)2D3的合成 • 磷潴留抑制了1,25(OH)2D3的合成 • 尿毒症直接影响肾小管线粒体功能,肾小管（主要是远曲小管）线粒体1-
羟化酶合成减少，导致1,25(OH)2D3的生成减少 • 相当数量的尿毒症病人25(OH)D3水平是降低的（50nmol/L)，无论无论
具有生物活性的iPTH是从甲状旁腺直接分泌、释放至 血中,不受肝脏、肾脏代谢的影响，比测定血清中某些 片段PTH（如中段PTH、C末端PTH）敏感性、特异性高
iPTH促进成骨细胞和破骨细胞活性,促进骨的 转化
研究表明，iPTH与骨形成指标（包括类骨质表 面和面积，成骨细胞表面及数目‚骨形成率, 矿化率）骨小梁外周纤维化面积，网状类骨质 量成线性正相关。与骨吸收指标（破骨细胞数 目及表面，侵蚀性骨表面）成曲线性相关
• CRF时甲状旁腺细胞上VDR密度 ，结合力 因此1,25(OH)2D3 对甲状旁腺抑制作用 ， PTH
• PTH调节机制异常,钙调定点上移 ➢ 钙调定点指甲状旁腺细胞分泌PTH为最大值的
50%时相应的细胞外液钙离子浓度 ➢ 研究表明：甲状旁腺细胞表面钙敏感受体
（CaR)表达减少导致甲状旁腺细胞对细胞外液 Ca2+反应性改变即钙调定点升高,是引起PTH过度 分泌的重要因素。
分类及其诊断
• 骨活检是诊断肾性骨营养不良的金标准 • 骨活检前作四环素标记,以进行骨组织学的
动态指标检测（四环素能在骨组织中沉积， 能结合到新形成的骨内并保持稳定，通过 荧光激发能进行观察测量） • 单剂量口服四环素法：四环素1g QD x1天 中间间隔6-9天，再口服四环素1g QDx2天 1-2天后作骨活检