脊柱关节炎诊断及治疗进展优秀课件
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讲述要点
脊柱关节炎的概念 脊柱关节炎与强直性脊柱炎的关系 诊断标准的进展 治疗指南的询证医学证据
脊柱关节炎的概念
血清阴性脊柱关节病现简称脊柱关节病（SpAs）， 2005年改称脊柱关节炎，是一组互有关联的多系 统炎症性疾病，它们可累及脊柱、外周关节、关 节周围结构，并且各自具有特征性关节外表现： 胃肠炎或泌尿生殖道炎症、眼前房炎症、银屑病 样皮损和指甲改变、以及少见的主动脉根部、心 脏传导系统和肺尖损害等
TNF诱导的炎症在AS发病中起重要作用
遗传学
动物模型
炎症
人体病理学
脊柱关节病： 细胞学和分子
破坏学病理机制 重塑
概念验证试验
临床研究
AS诊断标准(1984,纽约)
下腰痛:至少持续3个月,活动后减轻,休息 后不缓解 腰椎活动受限 扩胸度减少 双侧骶髂关节炎2~4级,单侧3~4级
肯定AS:骶髂关节炎加上3项临床标准中的一项
影像学(骶髂关节炎)本身的敏感性 =66.2%，特异性=97.3%
Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783
ASAS诊断外周SpA的新标准
起病年龄<45岁
MRI阳性的定义-骶髂关节
• 软骨下骨髓水肿 • 急性（双侧）骶髂关节炎
STIR
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009 Mai 18 [Epub ahead of print] (with permission)
•MRI
考虑
nr-
其他疾
axSpA
病
*axSpA柏林诊断法则的ASAS改良版本；SpA特征表现：炎性背痛，附着
点炎，指（趾）炎，葡萄膜炎，阳性家族史，炎性肠病，交替性臀部疼痛，
银屑病，非对称性关节炎，NSAIDs反应佳，ESR/CRP升高。
超声技术更有助于发现炎症存在
目前诊断axSpA的观点*
慢性腰背痛 >3个月，发生<45 岁
AS
骶髂关节X线
中轴型SpA的存诊在断S依p赖A 于特一征系性列表基现于临床、影像学和
实验≥室4项参S数p的A 综特合征考虑
<4项 SpA 特征
它是一个由风湿科医生做出的复确杂诊评试估验
•HLA-B27
ASAS-SPARTAN对axSpA概念的联 合声明
axSpA是一种疾病，其疾病谱包括nr-axSpA和AS。 风湿科医生应该使用axSpA作为唯一命名，根据需要，联合或不联合放射学异常；
像RA一样，可分为ACPA+或ACPA-
nr-axSpA和AS一样常见且疾病的整体负担较高，因此疾病负担是首要考虑的方面。 不应该将RA抑制结构破坏的目标与axSpA的治疗目标混淆；目前，在axSpA的治疗中，
脊柱关节病的分类标准(ESSG)
主要标准:1.炎性下腰痛或非对称性 2.下肢的滑膜炎 次要标准:1.阳性家族史 2.银屑病 3.炎性肠病
4.交替性臀部疼痛 5.肌腱端病 6.急性腹泻 7.尿道炎 8.骶髂关节炎 主要标准+任何1条次要标准,敏感性87%,特异性87%
脊柱关节病的Amor分类标准（1）
赖特综合征家族史 (2分) (12) 对NSAIDs治疗反应好 (2分) 以上积分满6分则可诊断SpAs
目前关于中轴SpA的定义
X线前期或非X线期
X线期
确诊延迟5~7年
ASAS诊断中轴SpA的新标准
腰背痛3个月以上, 起病年龄<45岁
影像学骶髂关节炎证据* + ≥1条SpA特征 或 HLA-B27 + ≥2条其他SpA特征
(1) 夜间腰背痛或晨僵 (1分) (2) 非对称性少关节炎(2分) (3) 臀区痛 (单侧1分，双侧2分) (4) 腊肠样指(趾) (2分) (5) 足跟痛或肯定肌腱端炎 (2分) (6) 虹膜炎 (2分) (7) 关节炎伴(或不伴)一月前急性腹泻 (1分)
脊柱关节病的Amor分类标准（2）
(8) 关节炎伴 (或不伴) 一月前非淋菌性尿道炎 (1分) (9) 有银屑病或龟头炎或炎性肠病 (2分) (10) 骶髂关节炎X线：单侧Ⅲ级以上，双侧Ⅱ级以上 (3分) (11) HLA-B27阳性或有强直性脊柱炎、银屑病、虹膜炎或
Deodhar A et al. Arthritis Rheumatol. 2014;66(10):2649-56.
需要考虑错综复杂的疾病/健康状况
腰部 劳损/扭
伤
椎间 盘突 出
排除ASAS分类标准中 未考虑的其他疾病/状
况
RA
先天性 畸形
脊椎骨 折
椎间盘 退变性疾病
脊柱 骨关节炎
超声技术更有助于发现炎症存在
改变对axSpA概念的理解
中轴脊柱关Hale Waihona Puke Baidu炎
“早期AS”?
可能永远不
AS
会进展到AS
放射学阴性axSpA
“早期AS”? ?骶髂关节炎1级或2级 ?MRI显示“损伤” ?MRI阳性结果 和/或 高CRP ?性别
SPARTAN Annual Meeting, August 2013: Confidential data provided by Dr Deodhar
ASAS分类标准的潜在局限性
ASAS标准的建立基于已确诊的axSpA患者 基于HLA-B27进行分类 个体疾病特征的冗余:
葡萄膜炎和 HLA-B27 银屑病和指（趾）炎 过度诊断的风险 较修订的纽约标准更为宽泛
脊柱炎性病变患者群体的异质性 自然病程未明
van den Berg R, et al Rheumatology 2013;52:14929
我们应该转为关注疾病负担。 Nr-axSpA患者使用TNFi治疗的前提是存在MRI骶髂关节炎和/或CRP升高。
ASAS: Assessment of SpondyloArthritis international Society; SPARTAN: Spondyloarthritis Research and Treatment Network
炎性腰背痛 关节炎 肌腱炎（足跟） 眼色素膜炎 指/趾炎 银屑病皮疹 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对NSAIDs反应好 SpA家族史
HLA-B27+ CRP水平增高
* MR示活动性(急性)炎症，高度提示与
SpA相关的骶髂关节炎 或 符合修订纽约标准定义的肯定X线 骶髂关节炎
敏感性=82.9%，特异性=84.4%， 研究病例数=649
脊柱关节炎的概念 脊柱关节炎与强直性脊柱炎的关系 诊断标准的进展 治疗指南的询证医学证据
脊柱关节炎的概念
血清阴性脊柱关节病现简称脊柱关节病（SpAs）， 2005年改称脊柱关节炎，是一组互有关联的多系 统炎症性疾病，它们可累及脊柱、外周关节、关 节周围结构，并且各自具有特征性关节外表现： 胃肠炎或泌尿生殖道炎症、眼前房炎症、银屑病 样皮损和指甲改变、以及少见的主动脉根部、心 脏传导系统和肺尖损害等
TNF诱导的炎症在AS发病中起重要作用
遗传学
动物模型
炎症
人体病理学
脊柱关节病： 细胞学和分子
破坏学病理机制 重塑
概念验证试验
临床研究
AS诊断标准(1984,纽约)
下腰痛:至少持续3个月,活动后减轻,休息 后不缓解 腰椎活动受限 扩胸度减少 双侧骶髂关节炎2~4级,单侧3~4级
肯定AS:骶髂关节炎加上3项临床标准中的一项
影像学(骶髂关节炎)本身的敏感性 =66.2%，特异性=97.3%
Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783
ASAS诊断外周SpA的新标准
起病年龄<45岁
MRI阳性的定义-骶髂关节
• 软骨下骨髓水肿 • 急性（双侧）骶髂关节炎
STIR
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009 Mai 18 [Epub ahead of print] (with permission)
•MRI
考虑
nr-
其他疾
axSpA
病
*axSpA柏林诊断法则的ASAS改良版本；SpA特征表现：炎性背痛，附着
点炎，指（趾）炎，葡萄膜炎，阳性家族史，炎性肠病，交替性臀部疼痛，
银屑病，非对称性关节炎，NSAIDs反应佳，ESR/CRP升高。
超声技术更有助于发现炎症存在
目前诊断axSpA的观点*
慢性腰背痛 >3个月，发生<45 岁
AS
骶髂关节X线
中轴型SpA的存诊在断S依p赖A 于特一征系性列表基现于临床、影像学和
实验≥室4项参S数p的A 综特合征考虑
<4项 SpA 特征
它是一个由风湿科医生做出的复确杂诊评试估验
•HLA-B27
ASAS-SPARTAN对axSpA概念的联 合声明
axSpA是一种疾病，其疾病谱包括nr-axSpA和AS。 风湿科医生应该使用axSpA作为唯一命名，根据需要，联合或不联合放射学异常；
像RA一样，可分为ACPA+或ACPA-
nr-axSpA和AS一样常见且疾病的整体负担较高，因此疾病负担是首要考虑的方面。 不应该将RA抑制结构破坏的目标与axSpA的治疗目标混淆；目前，在axSpA的治疗中，
脊柱关节病的分类标准(ESSG)
主要标准:1.炎性下腰痛或非对称性 2.下肢的滑膜炎 次要标准:1.阳性家族史 2.银屑病 3.炎性肠病
4.交替性臀部疼痛 5.肌腱端病 6.急性腹泻 7.尿道炎 8.骶髂关节炎 主要标准+任何1条次要标准,敏感性87%,特异性87%
脊柱关节病的Amor分类标准（1）
赖特综合征家族史 (2分) (12) 对NSAIDs治疗反应好 (2分) 以上积分满6分则可诊断SpAs
目前关于中轴SpA的定义
X线前期或非X线期
X线期
确诊延迟5~7年
ASAS诊断中轴SpA的新标准
腰背痛3个月以上, 起病年龄<45岁
影像学骶髂关节炎证据* + ≥1条SpA特征 或 HLA-B27 + ≥2条其他SpA特征
(1) 夜间腰背痛或晨僵 (1分) (2) 非对称性少关节炎(2分) (3) 臀区痛 (单侧1分，双侧2分) (4) 腊肠样指(趾) (2分) (5) 足跟痛或肯定肌腱端炎 (2分) (6) 虹膜炎 (2分) (7) 关节炎伴(或不伴)一月前急性腹泻 (1分)
脊柱关节病的Amor分类标准（2）
(8) 关节炎伴 (或不伴) 一月前非淋菌性尿道炎 (1分) (9) 有银屑病或龟头炎或炎性肠病 (2分) (10) 骶髂关节炎X线：单侧Ⅲ级以上，双侧Ⅱ级以上 (3分) (11) HLA-B27阳性或有强直性脊柱炎、银屑病、虹膜炎或
Deodhar A et al. Arthritis Rheumatol. 2014;66(10):2649-56.
需要考虑错综复杂的疾病/健康状况
腰部 劳损/扭
伤
椎间 盘突 出
排除ASAS分类标准中 未考虑的其他疾病/状
况
RA
先天性 畸形
脊椎骨 折
椎间盘 退变性疾病
脊柱 骨关节炎
超声技术更有助于发现炎症存在
改变对axSpA概念的理解
中轴脊柱关Hale Waihona Puke Baidu炎
“早期AS”?
可能永远不
AS
会进展到AS
放射学阴性axSpA
“早期AS”? ?骶髂关节炎1级或2级 ?MRI显示“损伤” ?MRI阳性结果 和/或 高CRP ?性别
SPARTAN Annual Meeting, August 2013: Confidential data provided by Dr Deodhar
ASAS分类标准的潜在局限性
ASAS标准的建立基于已确诊的axSpA患者 基于HLA-B27进行分类 个体疾病特征的冗余:
葡萄膜炎和 HLA-B27 银屑病和指（趾）炎 过度诊断的风险 较修订的纽约标准更为宽泛
脊柱炎性病变患者群体的异质性 自然病程未明
van den Berg R, et al Rheumatology 2013;52:14929
我们应该转为关注疾病负担。 Nr-axSpA患者使用TNFi治疗的前提是存在MRI骶髂关节炎和/或CRP升高。
ASAS: Assessment of SpondyloArthritis international Society; SPARTAN: Spondyloarthritis Research and Treatment Network
炎性腰背痛 关节炎 肌腱炎（足跟） 眼色素膜炎 指/趾炎 银屑病皮疹 克罗恩病/溃疡性结肠炎 对NSAIDs反应好 SpA家族史
HLA-B27+ CRP水平增高
* MR示活动性(急性)炎症，高度提示与
SpA相关的骶髂关节炎 或 符合修订纽约标准定义的肯定X线 骶髂关节炎
敏感性=82.9%，特异性=84.4%， 研究病例数=649