冠脉血管造影诊断高危斑块病变影像学特征分析

高危斑块特征——正性重构
• 正性重构是指：在有冠脉粥样硬化的血管 壁，当斑块持续增大，血管壁也会发生代 偿性的增大，从而维持管腔内的有效面积 。组织病理学研究显示：正性重构与丰富 的巨噬细胞和激增的坏死中心有关。 CCTA 可以检测血管壁的外部以及管腔直径 尺寸。重构指数的计算方法为：血管最大 狭窄部分的的横截面面积除以近端和远端 参照段的截面积的平均值。
冠脉血管造影诊断 高危斑块病变影像
学特征分析
• 大多数急性冠脉综合征都是由于动脉粥样硬化斑 块破裂或糜烂而引起的突发管内血栓形成所导致 的。而预防急性冠脉综合征的的发生发展，也成 为了降低冠心病死亡率和发病率唯一有效的策略 。
• 易于破裂的冠脉病变斑块在形态上与稳定型斑块 截然不同，这就提供了一个宝贵的机会，允许医 务人员在病变斑块导致临床事件前采用非创伤性 影像学检查来鉴别不稳定型斑块。现代 CT 扫描 仪有着亚毫米级别的高空间分辨率和出色的图像 质量，能早期探测、标记并定量分析冠状动脉粥 样硬化病变。
高危斑块特征——体积大
• PROSPECT 试验是一项前瞻性、多中心的研究，是第一 个同时也是最大的针对冠脉斑块的自然史研究，目的是评来自百度文库估易损斑块的自然进程，利用有创性的血管造影和血管内 超声（IVUS）检测易损斑块。该研究共纳入 697例 ACS （急性冠脉综合征）患者，所有患者均接受灰阶 IVUS 及 虚拟组织学 IVUS（VH-IVUS）检查，以检测非罪犯病变 。
高危斑块特征——餐巾环征
• 在诱发 ACS 的斑块中以及 PCI 操作中发现 的慢血流或无复流现象相关的斑块中均可 见非钙化斑块的环状低衰减影。餐巾环 征 (NRS) 就是用来描述这种特定的斑 块 CT 衰减模式。NRS 可描述斑块的性质 ，根据如下两个特征，能被定义成非钙化 斑块：与腔内相接的中心性低 CT 衰减病变 ，周围有环状稍高衰减斑块组织包绕（见 图3）。
• 通过 CCTA，可以看到点状钙化是非钙化斑 块组织包绕下的高密度 (>130 HU) 小成分 。传统上，所谓“点状”的临界定义 是 CCTA 视野下 <3 mm 的小钙化物质。如 今，点状钙化又被进一步细分为小 型 (<1 mm)、中型(1–3 mm) 和大 型 (>3 mm) 钙化。VH-IVUS 检查发现的易 损斑块特征与小型点状钙化密切相关。
• 通过斑块像素 CT 值的直方图分析可知，与 纤维成分为主的斑块相比较而言，富含脂 质斑块大多处于低 HU 值像素区域。以上 的观察结果在一个临床试验中得到验证， 其显示：低于 60HU 的斑块像素的相关区 域，可以准确地检测出富含脂质的动脉粥 样硬化病变 ( 敏感性, 73%; 特异性, 71%)。
• 随访 3.4 年后，发现 IVUS 结果提示狭窄面积 ≥70%( P <0.001) 对未来心血管事件有很好的预测作用。 CT 具有亚毫米同质空间分辨率，且能够量化整体的冠脉 斑块体积和分析斑块成分，血管内超声也具有类似的功能 。
• 具有自动化软件的工具已经运用于斑块的定量与定性（见 图 2）。自动化的定量分析斑块能够提高 CCTA 在斑块分 析上的可重现性，准确性与效率。斑块体积自动化三维重 现在危险分层方面优于传统阅片。
斑块的形态学特征
• 组织学调查研究表明斑块的三个特点与急性冠脉 事件相关：斑块破裂，糜烂，钙化。三分之二的 急性血栓形成性心血管事件与薄层纤维帽覆盖的 粥样斑块破裂有关（见图 1b）。不稳定型斑块和 破裂的斑块除了前者有薄层纤维帽覆盖，其余形 态上相似。
• 现学术界普遍认为，这些覆有薄层纤维帽的斑块 （TCFA）( 纤维帽厚度 <65um）是破裂的前兆。 目前的 CT 扫描仪空间分辨率有限（ ≈ 400 微米 ），使得 CCTA 无法对纤维帽进行形态学分析。 组织病理学上认为倾向于破裂的斑块在空间三维 上均有增大。
高危斑块特征——低 CT 衰减
• 传统上来讲， CCTA 根据有无钙化成分对 斑块进行分类，从而分为钙化斑块，部分 钙化斑块和非钙化斑块（NCP）。即使是 早期多排螺旋 CT 技术（如 20 世纪 90 年 代后期使用的 4 层 CT）也可以鉴别钙化斑 块成分与 NCP 成分。然而，根据 CT 衰减 值将 NCP 分为富含脂质和纤维性病变仍然 具有一定的难度。
• 目前，正性重构 CCTA 可视化普遍定义为 重构指数的阈值≥1.1，而一些研究人员则 在 IVUS 研究的基础上取≥1.05 或 >1.0 作 为临界点。自动化软件也使得重构指数的 量化更加容易。
高危斑块特征——点状钙化
• 在心源性猝死的患者身上，通过组织病理 学检查可以发现，大多数急性破裂的斑块 都有钙化的现象，但大约三分之二都只 有 CT 无法检测到的微小钙化
• 一个斑块衰减模式分析报告推荐使用斑块 分类表，把非钙化斑块细分成同质性斑块
和异质性斑块，把多层异质性斑块再细分 成 NRS 和非 NRS 病变（见图 4）。以往
都是根据斑块钙化进行分类，模式分类对
鉴别严重病变的诊断价值远比传统的方式
高（受试者工作曲线的线下面积： 0.761 vs 0.678; P <0.001）。临床调查发 现，NRS 检测 TCFA 或者 ACS 罪犯斑块 有 96–100% 的特异性。
含脂质的部分）也比非破裂斑块 大 (99 ± 161 mm3 vs 19 ± 18 mm3;P <0.0001) 。
• 纵向临床研究显示：通过 CCTA 检测斑块 体积可以有效地早期诊断未来的心血管事 件。一项纳入 1059 例有稳定型胸痛的患者 的回顾性研究显示：在 27 ± 10 个月的随 访期间，冠脉斑块体积较大的患者更容易 发展为 ACS(134.9 ± 14.1 mm3 vs 57.8 ± 5.7 m m3; P <0.001)。
• 横向临床研究表明：ACS 患者罪犯斑块的体积比 稳定型心绞痛的患者更大 (SAP; 193 mm3 对 104 mm3;P = 0.001)。对于不稳定型心绞痛的病 人，CCTA 检查发现，破裂的斑块的体积比没有
破裂的斑块大（ 313 ± 356mm3 vs 118 ± 93 mm3; P <0.0001) ，而且破裂斑块的低 CT 衰减面积（即斑块中富