尿毒症肾性骨病
肾性骨病中西医治疗研究进展
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·综 述 与 进 展 ·
肾性 骨 病 中西 医 治 疗研 究 进 展
黑龙 江 中医药 大 学附属 第一 医院 肾病 内科 （１５００４０） 刘 宪莉 刘 学 东 张洪玲 宋立群
肾性 骨 病 （ＲＯＤ）是 慢 性 肾功 能 衰 竭 （ＣＲＦ）的 主 要 并 发 症 之 一 ，据 报 道 尿 毒 症 病 人 １００％ 有 骨 病 存 在 。并 且 患 者数 量 逐 渐 增 加 ，严 重 影 响 其 生 活 质 量 。 近 ５年 国 内 外 学 者 做 了 大 量 研 究 ，在 中 西 医 方 面 均 取 得 了 重 大 进 展 ，现 将 成 果 综 述 如 下 。
Ｉ．黑 龙 江 省北 安 市 兆麟 医 院 ；２．内蒙 古 自治 区莫 力 达 瓦 旗 卫 生 社 区 服 务 中 心 （１６２８５０）
通 讯 作 者 ：宋 立 群 ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｑｕｎｌｉｎ＠ ｓｉｎａ．ｃｏｒ ｎ
ห้องสมุดไป่ตู้
进 入 血 液 ，可 结 合 肠 道 中 的 磷 ，减 少 饮 食 摄 入 的 磷 的 吸 收 ，从 而 降低 血磷 。碳 酸 镧组 织 吸 收 少 ，毒 性 小 ，Ｉ临床 研 究 证 实 降 低 血磷 效 果 明 显 ；２）应 用 １，２５一（ＯＨ） Ｄ ：近 年 来 问 世 的 新 型 维 生 索 Ｄ类 似 物 都 保 留 了 骨 化 三 醇 结 构 中 与 甲状 旁 腺 维 生 素 Ｄ受 体 （ＶＤＲ） 结 合 的 Ａ 环 ，此 类 药 物 至 少 部 分 通 过 ＶＤＲ 介 导 的 作 用 使 早 幼 粒 细 胞 向 单 核 细 胞 分 化 ，并 抑 制 Ｔ淋 巴 细 胞 增 生 、增 加 树 突 状 细 胞 成 熟 和 存 活 而 发 挥 免 疫 调 节 作 用 。 另 外 此类 药 物 还 具 有 控 制 激 素 分 泌 、抑 制 细 胞 生 长 激 诱 导 细 胞 分 化 、抑 制 肾 小 球 细 胞 增 生 、促 进 肾 小 球 修 复 的 作 用 ］。 目前 已 进 入 Ｉ临床 的 维 生 素 Ｄ类 似 物 有 ２２一氧 杂 骨 化 三 醇 、帕 立 骨 化 醇 和 度 骨 化 醇 或 １一Ｏｔ（ＯＨ）Ｄ ，它 们 都 能 有 效 减 低 ＰＴＨ 水 平 ，而 对 血 钙 、血 磷 浓 度 影 响 极 小 。
肾性骨病的防治
应用DFO可能的副作用
视力下降 色觉改变 听力下降 低血压 大脑急性病变 毛霉菌感染危险
铝中毒性骨病的治疗 停止或限制使用含铝的制剂（如氢氧化铝） 使用反渗水透析 DFO治疗：疗程半年--1年，透析末2小时静点 15-20mg/kg Tiw 40mg/kg Biw, 3个月后改为20mg/kg 使用高通量、高效透析器进行HF或HDF，清除更多的与DFO螯合的铝
转移性钙化 如果血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗 升高时，导致血钙磷乘积升高，当>65时，转 移性钙化的危险增加 控制血钙水平: 9-11mg/dl 钙磷乘积 < 55-65
铝中毒性骨病的诊断 骨铝染色阳性表面（Bone Surface Aluminum,BSA)25% 骨形成率低于正常 当血铝水平升高，铝沉积于骨矿化前缘与类骨质交界处，阻止正常骨矿物质的沉积
Dialysate 1.75 mmol/L (3.5 mEq/L)
高钙血症是使用碳酸钙和高钙透析液时的 最常见并发症
Ca++
透析病人处于正钙平衡 过量的钙到哪里去? 胃肠道 血浆 骨骼 血管
维生素D应用的注意事项 1、本品生物活性强，易引起高钙血症，故要从小剂量开始。 治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙 （如血Ca>11mg/dl）或CaP>60-65则要减量或停用， 待血钙恢复正常后重新开始使用。 2、本品也影响肠、骨和肾对磷的转运，对有高血磷时，应 先降低血磷（血P小于5.5mg/dl）。 3、本品有抑制PTH的作用，因此治疗中必须严密监测血 PTH变化，以防止PTH过度抑制而发生无力型骨病。 当PTH<正常2倍时,应减少剂量或停用。
病例讨论(血透护理之肾性骨病)
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充分透析（尿毒症患者） 药物治疗 手术治疗 护理（心理、饮食、防跌倒宣教等）
充分透析
尿毒症透析患者肾性骨病的治疗前提仍是 以充分透析为基础，应尽可能延长透析时 间，并在可能的情况下增加透析频率，配 合多种透析方式，如高通量透析、血液透 析滤过、血液灌流等，以增加磷、PTH等 毒素的清除。
肾性骨病概念
肾性骨病，又称肾性骨营养不良 可分为广义与狭义两类 广义的肾性骨病指因各种肾脏疾病引发的骨病，
如肾小管酸中毒伴发的软骨病，肾病综合征时 发生的骨病等 狭义的骨病则仅指发生于慢性肾衰竭（CRF） 的骨代谢性疾病，尿毒症透析患者100%存在。
肾性骨病的病因
1、低钙血症：肾功能减退时，肾脏合成1，25 （OH）2D3和排磷能力降低，导致低钙血症， 而低钙血症增加甲状旁腺素的分泌。
肾性骨病的治疗原则
维持正常血钙，磷水平或尽可能接近正常； 避免继续发生甲旁亢，甲状旁腺增生和转移性
钙化，减少PTH分泌，纠正1，25（OH）2D3的缺 乏； 避免接触毒性物质（如铝和氟化物），减少铝 在骨的沉积； 恢复正常的骨矿化，促进儿童的生长发育； 纠正代谢性酸中毒。
肾性骨病治疗要点
2、维持食物中正常的钙磷比值：1：1或2：1。 3、热能摄入要充足。 4、限制膳食中蛋白质的摄入量：优质蛋白为主，
0.8-1.2g/（kg·d）。
防跌倒护理
院内护理：向患者介绍血液净化中心环境及透析中 可能遇到的并发症、跌倒可能导致的伤害；向患者 及其家属说明床档、病床制动装置的安全使用；环 境整洁，防止地面湿滑；将需要之品放在患者伸手 可及之处；协助患者上下床；治疗结束时，嘱患者 尤其老年患者动作要缓慢，避免体位性血压变化引 起的眩晕和不稳定等。
【精选】临床执业医师易错100题(卷9)
西医临床执业医师易错100题1、尿毒症肾性骨病的原因，下述哪项错误A.甲状旁腺功能减退B.低蛋白血症和营养不良C.破骨细胞活性增强D.高磷血症E.活性维生素D合成障碍【答案】A2、神经纤维的阈电位是引起__A.正反馈Na+内流的临界膜电位B.Na+通道开始关闭的临界膜电位C.K+通道开始关闭的临界膜电位D.正反馈K+外流的临界膜电位E.Na+通道少量开放的膜电位值【答案】A3、股骨颈骨折pauwells角指A.股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间形成的夹角B.股骨颈长轴线与股骨颈骨折线之间的夹角C.股骨颈骨折线与股骨干纵轴线之间的夹角D.股骨颈骨折线与两大转子连线之间的夹角E.股骨颈骨折线与两髂嵴连线之间的夹角【答案】E4、抑制菌细胞壁合成的胞浆膜阶段的抗生素是A.红霉素B.万古霉素C.林可霉素D.头孢唑啉E.庆大霉素【答案】B5、淋巴细胞的表面抗原的检测可用于T淋巴细胞的亚群分类、功能分析等。
CD抗原是淋巴细胞表面的分化抗原。
其中B细胞表面特异性CD抗原是A.CD4B.CD8C.CD2D.CD3E.CD19【答案】E6、治疗支气管哮喘重度发作使用5%碳酸氢钠能A.直接解除支气管平滑肌痉挛B.增强支气管扩张剂的疗效C.增强呼吸中枢对CO2的敏感性D.增加血环磷酸腺苷的浓度E.抑制磷酸二酯酶【答案】B7、下列关于肺泡表面活性物质生理作用的叙述，哪一项是错误的A.稳定肺泡内压B.降低肺泡表面张力C.增加肺的回缩力D.维持肺泡于适当的扩张状态E.阻止血管内水分滤入肺泡【答案】C8、脑膜炎氯化物含量最少不低于（mmol/l）：A.110B.120C.130D.140E.150【答案】B9、男性，56岁，原有冠心病劳力型心绞痛史，心电图V4-6 T波倒置。
3天来每天清晨5时出现剧烈胸痛发作，持续时间较往常心绞痛时间长，心电图示V4——V6 T波由倒立变直立，诊断为A.恶化型劳力性心绞痛B.卧位性心绞痛C.变异型心绞痛D.心内膜下心梗E.心包炎【答案】C10、近端空肠内疝形成A.呕吐物为食物，无胆汁B.呕吐物为胆汁，无食物C.呕吐物既有胆汁，又有食物D.呕吐物呈酸臭味，有宿食E.无呕吐【答案】A11、男性，30岁，以感染性休克入院，入院后，咳粉红色痰，气短，血动脉氧分压降至60mmHg以下，应首先考虑A.急性左心衰竭B.ARDSC.肺泡毛细血管广泛破裂D.肺内继发性炎症E.缺血性肺组织坏死【答案】B12、CD4+Th1细胞诱导的炎症中最主要的效应细胞是A.活化的MφB.T细胞C.B细胞D.NK细胞E.中性粒细胞【答案】A13、下述脐带异常最易引起分娩时胎儿发生宫内窘迫的是（）。
尿毒症护理个案查房 (2)
健康教育
1、疾病知识指导2、合理饮食、维持营养3、维持出入液量的平衡4、预防感染5、治疗指导与定期随访
尿毒症
BUSINESS
XXXX年xx月血透室
01
病例汇报
bakground and signifiane
分期
发病机制
RF发病机制慢性肾功能衰竭是多种肾脏疾病晚期的最终结局，南京军区总医院解放军肾脏病研究所1984~1993年10年的资料分析显示，在我国原发肾小球肾炎仍是导致终末期肾病的第一位原因，占48.1%，在原发性肾小球肾炎中，以IgA肾病最为常见，占38.2%。不同国家、地区和种族，导致终末期肾病的基础疾病不尽相同，在西方发达国家，糖尿病肾病已成为导致终末期肾病的第一位原因。
护理诊断与护理措施
（2）严防上呼吸道感染 由于慢性肾衰病程长，出现营养不良、水肿等，患者极易出现上呼吸道感染，而感染常使本病加重或复发。护理上应保持病室内空气新鲜流通，禁止患者去公共场所，避免交叉感染。要求病人预防感冒，适时增减衣物、被褥，避免受凉。（3）口腔护理 由于大量肌酐、尿素氮聚积于消化道内，部分由唾液腺排出后，经口腔内细菌分解产生的氨刺激口腔黏膜，引起溃疡性口腔炎。护理上指导患者掌握正确的漱口方法，饭前饭后漱口，选用软毛牙刷及掌握正确的刷牙方法
尿毒症
BUSINESS
XXXX年xx月血透室
01
病例汇报
bakground and signifiane
03
病例简介
Researh methods and ideas
02
何为尿毒症
ontent and assumptions
04
The onlusion of the study
护理诊断与措施
临床执业医师易错题(6)【100题精选含答案】
西医临床执业医师易错100题1、由紫外线引起的生物效应是A.红斑作用B.日射病C.视网膜灼伤D.白内障E.皮肤烧伤【答案】A2、某病人要做腰穿检查，有恐惧感，从医德要求考虑，临床医生应向病人做的主要工作是（）。
A.要征得病人知情同意B.告知做腰穿的必要性，嘱病人配合C.告知做腰穿时应注意的事项D.因诊断需要，先动员，后手术E.动员家属做病人思想工作【答案】A3、男，31岁。
右小腿被撞伤，创口出血，骨外露24小时。
X线片示右胫腓骨下段粉碎性骨折，最易出现的并发症是（）。
A.坠积性肺炎B.神经血管损伤C.骨筋膜室综合征D.感染E.急性骨萎缩【答案】D4、十二指肠内抑制胃排空的物质不包括__A.碳水化合物B.盐酸C.脂肪D.蛋白质消化产物E.高渗溶液【答案】A5、下述脐带异常最易引起分娩时胎儿发生宫内窘迫的是（）。
A.脐带过长B.脐带先露C.脐带过短D.脐带假结E.脐带扭转【答案】C6、脓胸纤维板剥除术的适应证A.病程短的慢性脓胸，肺内无病变B.急性包裹性脓胸C.肺内有病灶，肺不能复张D.伴支气管胸膜瘘E.病程久，肺有纤维变性【答案】A7、3个月患儿体检时发现后囟尚未闭合，为明确病情，首选的检查是（）。
A.腰穿，检查脑脊液B.T3.T4.TSHC.血碱性磷酸酶D.全身骨骼X光片E.属正常情况，无需检查【答案】B8、骨关节炎疼痛最主要的特点是A.运动痛B.静止痛C.不定时痛D.阴雨天痛E.寒冷痛9、女性，26岁，肥胖、头痛伴闭经1年半，查体：BP 180/110mmHg，向心性肥胖，满月脸，皮肤薄，有痤疮，腹壁有宽大紫纹，下肢胫前可凹性浮肿。
为明确库欣综合征，拟检查A.血浆皮质醇B.尿游离皮质醇C.血皮质醇昼夜节律D.小剂量地塞米松抑制试验E.大剂量地塞米松抑制试验【答案】B10、以下是亚急性感染性心内膜炎的周围体征，除了A.Roth点B.皮下小结C.Osler结节D.Janeways点E.指甲下出血【答案】B11、患者伸舌偏左，右侧肢体痉挛性偏瘫，右侧Babinski征(+)，病变位于A.左侧内囊B.左侧中脑D.左侧延髓E.右侧延髓【答案】D12、下列哪种疾病不是朊毒体感染A.克-雅病B.莱姆病C.库鲁病D.裘-斯综合征E.致命性家族失眠症【答案】B13、临床上治疗多种线虫混合感染首选药物是A.噻嘧啶B.哌嗪C.阿苯达唑D.甲苯达唑E.吡喹酮【答案】D14、男，40岁，无痛性双侧颈部淋巴结进行性肿大伴发热半个月，发病以来体温最高37.5，无盗汗，体重无明显变化。
肾性骨病常见问题
肾性骨病常见问题1、CKD-MBD的主要临床表现有哪些？CKD-MBD是由慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，表现为以下一种或多种变化：①钙，磷，PTH或维生素D代谢异常②骨转换，矿化，骨线性生长或骨强度异常③血管或其他软组织钙化2、肾性骨病的传统分类如何？①纤维囊性骨炎（Osteitis fibrosa cystica），又称高运转骨病或继发性甲旁亢性肾性骨病：特点为由于继发性甲状旁腺功能亢进引起的高转化骨病。
②低转运骨病：Low Turnover Bone Diseasea.无动力性骨病（Adynamic bone disease）：特征是骨转换率下降。
尽管铝沉积可能会导致这种疾病，但现在大多数的病例是由于甲状旁腺的过度抑制所致。
b.骨软化症（Osteomalacia）：这和铝在骨骼中沉积有关，其特点是骨转换率低，并伴有异常矿化。
骨软化症现在已经不是很常见，这主要是现在已经很少使用含铝的钙结合剂和引进了更好的透析用水的处理设备。
骨软化症的发生率大大降低了。
③混合性肾性骨营养不良（Mixed uremic osteodystrophy）：特点是同时伴有骨矿化异常和骨转换过高或过低两种异常。
3、肾性骨病的新分型：TMV分类系统①KDIGO建议使用骨骼转化（Bone turnover），矿化（mineralization）和体积（volume）来评估骨的病理变化（简称TMV系统），强调矿化和骨量以及周转率对骨骼质量的重要性。
②骨转换（T）反映骨骼重塑比率，正常的骨转换可以维持骨吸收和骨形成的动态平衡。
以双四环素标记法动态测定骨形成率和活化率，结果可分为低、正常、高三个级别。
③骨矿化（M）反映骨骼重塑过程中骨胶原钙化的程度。
静态测定类骨质容量及厚度，并动态测定四环素标记的基础矿化延迟时间和类骨质成熟时间，结果可分为正常或不正常两个级别。
④骨容量（V）反映单位组织体积的骨含量。
静态测定松质骨的骨含量，并以皮质骨容量和厚度的测定作为额外参考，其结果分为低、正常、高三个级别。
慢性肾功能衰竭性骨病
慢性肾功能衰竭性骨病摘要维持性血液透析的患者骨病的发生率很高，骨病严重影响着透析患者的生活质量，本文通过对肾性骨病发生的原因，临床表现和防治措施的阐述，提高医护人员对肾性骨病的认识和控制，以提高透析患者的生活质量。
关键词维持性血液透析肾性骨病慢性肾脏是参与机体骨代谢的重要器官之一，肾脏疾病与骨代谢之间关系密切，2000多年前，祖国医学中早就有“肾主骨”、“肾之和骨也”之理论。
“肾性骨病”，广义而言是指一切与肾脏有关的骨病；狭义而言，是指慢性肾功能衰竭（CRF）时的代谢性骨病，是CRF重要的并发症。
本文就肾性骨病的病因病理及临床诊断治疗方面做简单介绍。
主要病因及病理表现：①低钙血症、高磷血症；②继发性甲状旁腺功能亢进；③活性维生素D3的缺乏；④铝的沉着；⑤降钙素的相对不足；⑥钙调节点上升。
慢性肾衰骨病发生率甚高，在维持性透析患者中发生率更高，据统计，当GRF患者至5期时，半数以上可出现骨组织学异常，到尿毒症期，尤其是透析阶段，几乎100%存在不同程度，不同类型的肾性骨病的病理改变。
①骨吸收增强；②纤维性骨炎；③未钙化的骨样组织增多；④骨硬化；⑤骨质疏松；⑥铝的沉着。
临床表现顽固性皮肤瘙痒：瘙痒是CRF患者常见的临床表现，PTH水平增高，改变了感觉的阈值，皮肤中的PTH浓度升高，血清组胺水平升高，他是强力的瘙痒诱导物。
自发性肌腱断裂：继发性甲旁亢，活性维生素D缺乏，酸中毒等造成胶原合成异常，引起肌腱弹性组织变性，在某些重力作用下，可导致肌腱断裂。
骨痛与骨折：纤维性骨炎和骨软化患者都可有骨骼疼痛，病情进展可形成骨折甚至致残，疼痛可局限于背的下部，臀部或下肢骨，常为深部不甚固定的疼痛，受压、承重或移动体位可使疼痛加重。
骨畸形：儿童畸形可见长骨变成弓形，成人骨畸形常见于验证骨软化者，可见腰脊柱侧凸，胸脊柱后凸，及胸廓畸形，严重的有椎体压缩性骨折。
生长迟缓：晚期肾衰儿童可因维生素D缺乏，代谢性酸中毒及骨病导致生长迟缓。
肾性骨病_精品文档
发病机制 Pathogenesis
高转化性骨病（囊性纤维性骨炎） 低钙血症，肾功能减退时，肾脏合成1，25（OH）2D3和排磷能力降低,导致低钙血症，而低钙血症增加PTH的分泌，在ＰＴＨ作用下，促使骨钙释放并促使肾小管重吸收钙．但在慢性肾衰早期，当ＧＦＲ＞２５ｍｌ／ｍｉｎ时能通过低钙和继发性ＰＴＨ水平的增高，增加对１α羟化酶的刺激，使肾脏活化维生素Ｄ３暂时稳定。此时血磷钙正常。 2 高磷血症，抑制1ａ羟化酶的活性，增加骨骼对ＰＴＨ的抵抗，刺激PTH的分泌。
治疗
原则：维持血钙磷水平尽可能接近正常；防止和纠正甲旁亢的发展及甲旁腺的增生；避免接触毒性物质（如铝和氟化物）；恢复正常的骨矿化；防止和逆转骨外钙化；避免治疗带来的风险。
无动力性肾性骨病的发病机制
含钙的磷结合剂 透析液中的钙
钙的摄入
血钙
甲状旁腺功 能相对减低
骨形成率降低
糖尿病、高龄、磷控制 较好、高铝、铁缺乏、 CAPD 、活性维生素 D的应用、 V毒素生长因 子和细胞因子的改变、 高铝、铁缺乏、活性维 生素D的应用、 PTH 受体减少
肾性骨病
Renal Osteodystrophy(ROP)
肾性骨病的定义
分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨病是指和肾脏相关的疾病。 临床特征：钙、磷、甲状旁腺激素和维生素D代谢异常；骨转化矿化容量线性生长和强度的异常；血管或软组织钙化。 一般从CKD3期就应该开始进行肾性骨病的监测和治疗。目前在HD患者中纤维性骨炎和无动力性骨病的发生率几乎相等，腹膜透析患者最常发生的是无动力性骨病。
血生化
不同慢性肾脏病分期血全段甲状旁腺激素、钙和磷的目标值范围#
慢性肾脏病分期
肾性骨病的防治进展
中外医疗中外医疗IN FOR IGN M DI L T R T M NT2008NO.25C HI NA FOREI GN MEDI CAL TREATMENT综述肾性骨病泛指继发于肾脏疾病的骨病,实际上是继发于慢性肾衰竭(CR F)本身和接受透析治疗所致的代谢性骨病,诸如纤维性骨炎、骨软化、骨硬化、骨质疏松、骨淀粉样变、无力型骨病、混合型肾性骨病等[1]。
许多研究表明几乎所有的尿毒症患者均有肾性骨病的病理变化。
1肾性骨病的概述肾性骨病可分为广义肾性骨病与狭义肾性骨病2类。
广义的肾性骨病是指一切和肾脏有关的骨病或病因与肾脏有关的骨病,如肾小管酸中毒伴发的软骨病、肾病综合征时发生的骨病等;狭义的肾病骨病又称肾性骨营养不良,是指发生于慢性肾功能衰竭(CRF )时的代谢性骨病,可视为CRF 的重要并发症,重者可伴有多系统病变。
根据骨组织转运的动力学变化又可以分为高转运型、低转运型和混合型(在不同的患者中二者呈不同的组合[2])。
自20世纪60年代以来随着我国透析人群的增加,透析技术的进步带来透析患者寿命的延长,且治疗效果不理想,严重影响了患者的生活质量。
2肾性骨病防治的目的(1)维持正常的血钙、磷浓度,避免继续发生甲旁亢和转移性钙化,减少PTH 的分泌,纠正1,25(OH)2D 3的缺乏,其中控制血P TH 水平尤为重要[3];(2)延缓肾性骨病的产生或发展;(3)减少铝在骨的沉积;(4)促进儿童的生长发育;(5)纠正代谢性酸中毒。
3肾性骨病防治的具体措施3.1控制血磷3.1.1限制饮食中磷的摄入:慢性肾衰竭时每天磷的摄入应不超过0.8～1.0g,透析前血磷以控制在1.44～1.92mm ol/L 为宜[1]。
虽然血液透析和腹膜透析能从血液中清除大量的磷,但90%终末期肾衰竭病人仍需控制饮食中的磷(主要为肉和乳制品)的摄入[4]。
限制蛋白质摄入可进一步降低血磷,但易引起营养不良和影响食欲,故仍须采取其它措施。
肾性骨病治疗及护理PPT课件
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肾性骨病病因
3 活性维生素Ｄ3的变化。肾功能减退时， 近端肾小管细胞内磷含量增高使甲状旁 腺素基因转录和表达增加。
4 骨骼对PTH的抵抗。 5 甲状旁腺自主性增生。
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腕管综合征在透析3～5年即可出现，随透析 年数增多其发生率增高，15年后可达100％。
NO.3-1. Nhomakorabea 肾性骨病的临床表现
不安腿综合症 临床表现：患者小腿有难 以形容的不适感，蚁走感，酸痛，胀痛， 常在晚间出现，不能安睡，活动或步行后 症状可消失。
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肾性骨病的治疗
减少铝的摄入，服用氢氧化铝不宜超过3 克以及保证透析用水的质量
补充维生素D及其衍生物 注意限制使用维生素A，以防刺激甲状膀
腺 2、外科治疗： 切除甲状旁腺
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肾性骨病的血液净化治疗
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肾性骨病的临床表现
关节疼、关节炎：关节周围痛的常发部位 为足跟和膝关节。局部红、肿、热、痛， 可单一关节或多个关节发作；
转移性钙化：由于血管广泛钙化，出现手 指(趾)端、趾、股和臂部缺血性坏死和皮 肤溃疡；
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肾性骨病的临床表现
骨畸形在儿童较多见，以股骨弯曲及由骨 骺端滑脱引起的变形常见，并且生长延迟。 成人则表现为背部脊柱弯曲，胸廓畸形及 骨端的杵状变。
与甲状旁腺功能亢进有关的症状：皮肤瘙 痒和结膜刺激症状。
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肾性骨病的临床表现
腕管综合征 临床表现为双侧正中神经支 配区域感觉异常、麻木、疼痛，出现腕部 烧灼痛，疼痛可放射至肘、肩部及手指， 症状于夜间及透析时加重。
肾性骨病
患者，男性，18岁。
8年前查出肾炎，4月前诊断为尿毒症。
来我院行血液透析期间，患者全身抽搐，之后行X线检查，如图诊断典型肾性骨病依据：1、男性，18岁。
8年前查出肾炎，4月前诊断为尿毒症。
来我院行血液透析期间，患者全身抽搐。
2、平片：双侧股骨颈骨折，股骨干颈角缩小，左肱骨外科颈骨折，左尺桡骨弯曲。
上述骨骼均显示密度下降。
肾性骨病可分为肾小球性骨营养不良和肾小管性骨营养不良。
肾小球性骨营养不良性肾性骨病多发于持久存在的尿毒症肾病患者，包括多囊肾、高血压肾病、下尿路梗阻引起的肾盂积水或肾盂肾炎、肾小球肾炎、肾病综合征等，其X线的表现为“以骨质软化症或佝偻病为主，常伴纤维性骨炎、软组织钙化和骨质硬化”。
肾小管性骨营养不良性肾性骨病则多由先天性肾小管功能缺陷引起，包括近曲及远曲肾小管病变，其X线的表现为“以骨软化、佝偻病为主，很少发生纤维囊性骨炎和骨硬化”。
肾性骨病进行缓慢，出现症状时已经是其晚期了，临床上以骨痛，骨折，骨变形为主要特征。
骨痛突发症状之一，常为全身性，好发于下半身持重部位（腰，背，髋，膝关节），运动或受压时加重，走路摇晃甚至不能起床。
病理性骨折多发于肋骨，其他部位也能由于轻微外力而引起骨折。
多见于低转运型和接受糖皮质激素治疗的肾移植患者，高运型少见。
成人易出现椎骨，胸廓和骨盆变形，重症患者引起身高缩短和换气障碍，称为退缩人综合症，小儿可发生成长延迟。
X线影像学表现：①骨骼变形，以两髋、两膝、两踝呈内翻或外翻畸形多见。
脊柱变形，骨盆变形，下肢骨关节变形;②骨质疏松;③骨质硬化。
见于椎体，长骨，骨盆。
影像学观察的表现为骨皮质和骨小梁增厚变粗，互相融合，呈局部的骨质增白区;④病理性骨折，可见于肋骨、股骨和腓骨远段;⑤软组织钙化，可见于肾实质内近肾盏旁，呈散小点状钙化和骨关节周围软组织钙化;⑥骨囊状透光区，可看到囊状透光区边缘锐利，透光区多为单发;⑦假骨折线，常为多发性，几乎两侧对称，出现部位：耻骨支，胫骨、股骨颈和肋骨;⑧长骨干骺端的改变。
尿毒症患者肾性骨病的饮食护理
早餐
午餐
高钙鲜牛奶 ２０ ｌ ５ ； ｍ 麦淀粉芝麻酱花卷 １ ； ０ ｇ蛋糕 １ ｇ ０ ５
蒸排骨 （ 排 骨 ６ ， 生油 １ ） 索炒 时蔬 （ 小 ５ｇ 花 ０ｇ ； 菜心
２０ｇ 花生油 ５ｇ ； ０ ， ） 米饭 １ ； 淀粉蒸饼 ５ ０ ｇ麦 ０ ０ｇ
１ １ 一般 资料 住 院 Ｒ Ｄ患者 １６例 ， ８ ． Ｏ ２ 男 ０例 ， 女 ４ 例； ６ 年龄 ２ — ５岁 ； １ ７ 病程 １— ８年 ， 均 ９ ３年 。行 １ 平 ． 肾脏替 代治 疗 １６例 （ 液 透析 ７ ０ 血 ５例 ， 膜 透 析 ３ 腹 １
｝与对照组 比较 Ｐ＜ ． １ ０ ０
２ 结 果
经过 １ 的随访 ， 年 与对照组 比较 ， 察组 主诉 症状 观 有好转 ； 然血 生化检查在两组之间差异无显著 性 ， 虽 但 观察 组患者 的 生活质量 明显优 于对 照组 ， 劳动 能力和 自主生 活能力较对 照组 强 ， 常见 临床 症状 发生率 明显 低 于对照组 ， 骨畸形 与骨折 的发生率在 两组 问差异 而 无显 著性 ， 见表 ２ 。
例 ） 非透析 治疗 ２ ， ０例。其 中患 纤维 性骨 炎 １ ５例 ， 骨 软化 ８ ， 例 骨硬化 ９例 ， 骨折 ２例 ； 透析过 程 中发 生低 钙 抽搐者 ７ ９例 ， 骨痛 ６ 例 。经双能 ｘ线 骨密 度仪测 １ 定， 骨密度 降低者 ６ 例 。 ８ １２ 实验 室检 查 血 ｃ “ （ ． ． ａ ２ ５±０ ８ ）ｍ ｏ Ｌ 其 ．５ ｍ ｌ ， ／ 中 ７ 例 ＜ ． ｍ ｌＬ １ １ ２ ５ｍ ｏ ，９例 ＞ ． ｍ ｌＬ Ｐ ： ２ ４ ／ ２ ５ｍ ｏ ； Ｏ （ ． ／
根 据 血 钙 的 多 少 来 补 充 钙 。建 议 保 证 （ ０ ４ １１０－ － ２ ． ）ｍ ／ ２ ３ ｇｄ的 钙 质 。常 见 的 富含 钙 的食 品 有 奶 制 品、 豆制 品 、 部分 海产 品 、 菜 、 果 等 。促进 食 物 中 蔬 水 钙 质 的吸 收 ， 防止 各 种 影 响 钙 吸 收 的 因 素 。① 摄 人 适量 的优质蛋 白质 和维 生 素 ｃ有 利 于钙 的 吸收 。奶 中的乳 白蛋 白、 蛋类 的 白蛋 白、 骨头 里 的骨 白蛋 白都 含有胶 原蛋 白和弹性 蛋 白， 可促 进 骨 的合 成 ， 因此奶 制品 等都是钙 的 良好 来 源 ； 鲜 蔬 菜 、 果 中的维 生 新 水 素 ｃ对 骨胶 原 的 合 成 非 常 有 利。 同时 ， 为减 少 高 蛋 白摄 人引起 的肌酐升 高 ， 主张优 质低 蛋 白饮 食 ， 有 也 作者认 为优质低 蛋 白饮 食 对 肌酐 水平 影 响 小 】 。② 补充 维生素 Ｄ和维生 素 Ａ。为 了增 加 经肠 道摄 人 钙
内科学(医学高级)：泌尿系统疾病试题预测(强化练习)
内科学(医学高级)：泌尿系统疾病试题预测（强化练习）1、单选镜下血尿时1小时尿红细胞计数超过（）A.1万B.5万C.10万D.20万E.50万正确答案：C2、单选患者，女性，40岁，发热、干咳伴胸痛（江南博哥）、关节痛1周。
无皮疹、水肿。
血常规正常，尿常规：pro++，ESR72mm/h，谷丙转氨酶60u/L，谷草转氨酶90u/L，清蛋白30g/L，球蛋白39g/L，肝炎病毒检查阴性，胸片：右侧中等量积液，过去史：父亲有结核史，姐姐10年前死于SLE。
最可能的诊断（）A.结核性胸膜炎B.SLEC.肺癌D.肾炎E.慢性活动性肝炎正确答案：B3、单选有关慢性肾炎，下面说法哪些不对（）A.成人多见B.病程1年以上，可达几十年C.有血尿、蛋白尿、高血压、水肿等D.多数病人有急性肾炎史E.晚时肾萎缩，肾功能衰竭正确答案：D4、单选肾脏内髓部高渗尿的形成与下列何种因素有关（）A.K+B.NaClC.NaCl和尿素D.NaCl和KClE.葡萄糖正确答案：C5、单选慢性肾功能衰竭时常有的水与电解质紊乱表现为（）A.代谢性酸中毒，低血磷和低钙血症B.代谢性碱中毒，低钾和低氯血症C.代谢性酸中毒，高磷和低钙血症D.代谢性酸中毒，高钾和低镁血症E.代谢性酸中毒，失水和低钠、低钾血症正确答案：C6、单选尿潴留24小时的病人，导出尿液1500ml，测肌酐为 2mg／dl，尿肌酐为 80mg／dl，内生肌酐清除率的数值大约为（）A.10ml／minB.20ml／minC.30ml／minD.60ml／minE.100ml／min 正确答案：D7、单选患者，男性，65岁，诉一月来精神紧张，夜尿增多，尿常规阴性，比重1.008～1.002，血压180／90mmHg，可能是（）A.尿崩症B.糖尿病C.慢性肾盂肾炎D.慢性肾小球肾炎E.高血压肾小动脉硬化正确答案：E8、单选对鉴别急性肾炎和慢性肾炎无意义的是（）A.有无水肿B.低蛋白血症和贫血程度C.少尿与血BUN、Cr升高D.肾脏大小E.眼底有高血压视网膜动脉硬化及絮状渗出物正确答案：A9、单选男性，35岁，因高血压、视力障碍、恶心、呕吐来院就诊，体检：血压210/120mmHg，心界向左下扩大，血红蛋白65g/L，尿蛋白（+++）、红细胞5～10个/HP，Cr760μmol/L，B超示双肾缩小，眼底有出血渗出，否认既往肾病史。
饮食因素对尿毒症患者肾性骨病的影响
饮食因素对尿毒症患者肾性骨病的影响陈昭琳;罗静兰;温桂颜;陈湛华;郑慧渊;尹良红【期刊名称】《临床肾脏病杂志》【年(卷),期】2005(5)3【摘要】目的观察饮食指导与治疗对肾性骨病(ROD)患者临床疗效的影响.方法住院ROD患者113例,随机分为两组,观察组61例,对照组52例.对观察组的患者进行饮食指导并追踪随访1年,患者严格按照饮食指导的要求进行日常膳食;对照组普通膳食,观察两组的临床症状及检测指标并进行比较.结果观察组与对照组相比,两者生化指标差异无显著性;而临床症状的发生率如骨痛、抽搐等比较,观察组比对照组有明显好转,差异有显著性.结论营养治疗是慢性肾衰竭并发ROD的一种重要的辅助治疗方法,而具体、详细的饮食指导是ROD患者治疗有效的关键.【总页数】3页(P112-114)【作者】陈昭琳;罗静兰;温桂颜;陈湛华;郑慧渊;尹良红【作者单位】510630,广州,暨南大学附属第一医院肾内科;510630,广州,暨南大学附属第一医院肾内科;510630,广州,暨南大学附属第一医院肾内科;510630,广州,暨南大学附属第一医院肾内科;510630,广州,暨南大学附属第一医院肾内科;510630,广州,暨南大学附属第一医院肾内科【正文语种】中文【中图分类】R6【相关文献】1.尿毒症患者肾性骨病的饮食护理 [J], 陈昭琳2.不同血液净化方式对维持性血液透析患者肾性骨病相关因素的影响 [J], 马菊秀3.不同护理方法对尿毒症肾性骨病患者生活质量的影响 [J], 曾剑慧4.不同血液净化方式对维持性血液透析患者肾性骨病相关因素的影响分析 [J], 王汉禹;陈丽;徐光标;陈德君5.血液透析联合血液灌流治疗对肾衰患者肾性骨病相关因素的影响分析 [J], 付冬梅因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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继发性甲状旁腺功能亢进、 肾性骨病.这样在减轻肾脏负 担的同时也限制了磷的摄入. 另外,其中一些成分可以直接 作用于甲状旁腺,还可与磷结 合,降低血磷,从而阻止继发
性甲状旁腺功能亢进和肾性 骨病.
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5. 无水乙醇注射及切除甲状 旁腺.当慢性肾功能不全并发 严重的骨病、高钙性甲状旁 腺功能亢进骨病,为了缓解继 发性甲状旁腺功能亢进给人 体带来的损害,将对甲状旁腺 进行无水乙醇注射或切除甲 状旁腺.但切除后容易复发铝 性骨病,应注意预防.
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四、转移性钙化: 由于血管广泛钙化,出现手指 (趾)端、趾、股和臂部缺血 性坏死和皮肤溃疡; 五、骨骼变形和生长延迟: 肾衰儿童患者处于发育中,以 股骨弯曲及由骨骺端滑脱引 起的变形常见,并且生长延迟. 成年患者骨骼变形与骨的再 成形异常和反复发生骨折有 关;。
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六、与甲状旁腺功能亢进有关: 由于转移性钙化,可出现皮肤瘙痒 和结膜刺激症状.如有纤维性骨炎 可出现自发性肌键断裂,常发生于 四头肌、三头肌和指伸肌腱处.有 些病人还可发生跟腱断裂.另外有 许多尿毒症并发症之肾性骨病患 者在临床上没有什么表现,特别是 纤维性骨炎患者,在晚期亦可无丝 毫症状.所以对慢性肾衰晚期患者 要注意进行有关肾性骨病的生 化,x线及组织学等项6检查。
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3. 维生素 D 治疗.为了增加 经肠道摄入钙的吸收率,以更 好地升高血钙,抑制甲状旁腺 功能亢进,补充维生素 D 是 必需的.如阿法 D3 或阿法骨 化醇.
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4. 低蛋白饮食配合补充酮酸 / 必需氨基酸制剂大量，医 学研究表明,低蛋白饮食配合 补充酮酸 / 必需氨基酸制剂
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预防肾性骨病在饮食上应选 用含钙高的食品,如牛奶、绿 叶蔬菜、芝麻酱等.同时,每 日应口服钙剂、阿法 D3 、 阿法骨化醇、钙三醇等，避 免进食动物内脏、蛋黄、肉 松及坚果类等含磷较高的食 物。
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肾性骨病应早期发现,早期治 疗.及早发现和诊治是肾性骨 病治疗的重要原则,其要点是 预防并纠正钙、磷代谢紊乱, 防治甲状旁腺功能亢进,预防 和逆转骨外钙沉积。
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肾性骨病一个较常见的原因是继发性甲状旁腺 功能亢进症.由于肾脏分泌活性维生素D3的功 能减弱,以及低钙高磷血症的刺激,使甲状旁腺 分泌过量的甲状旁腺激素(PTH),导致骨质破坏、 软组织钙化,除可引起前述症状外,还可导致难 以控制的高血压、顽固性心衰、难以纠正的贫 血、皮肤血管等软组织钙化、神经系统损害等 问题.
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概念：
肾性骨病又称肾性骨营养不 良症,是指尿毒症时骨骼改 变的总称.常见的有:纤维囊 性骨
炎、肾性骨软化症、骨质疏 松症和肾性骨硬化症.肾性 骨病可引起骨癌、行走不便 和自发性骨折.早期诊断依 据依靠骨活检。
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尿毒症并发症之肾性骨病 的症状和体征: 一、骨痛、骨折: 以骨软化为主的患者常述 骨痛,疼痛性质常模糊不清, 多局限于下腰、膝和下肢 部位,下背部疼痛可由椎体 塌陷所致.胸部刺痛常提示 有肋骨骨折.多数骨折常发 生于肋骨、股骨颈。
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肾性骨病的治疗措施具体包 括以下方面: 1. 控制磷酸盐 代谢.限制膳食中磷的摄入, 每日膳食中摄入的磷应低于 1000 毫克;口服磷酸盐结合 剂如碳酸钙可以结合血中过 多的磷,使血中的磷减少。
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2. 控制钙代谢.大剂量碳酸 钙治疗可以有效升高血钙,抑 制甲状旁腺功能亢进,改善软 骨病.但应注意,服用钙制剂 时应与饮食共同配合,这样才 可以最大程度发挥结合磷的 பைடு நூலகம்率以减少磷的吸收.
无论是接受血液透析或腹膜 透析的患者,都可能出现皮
肤搔痒、肌肉无力、骨骼和 关节疼痛、骨质疏松、甚至 于骨折等问题,此时,应注意 是否存在肾性骨病
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因为透析只能替代部分肾脏 功能,不能解决肾脏内分泌功 能的紊乱,对纠正酸碱失衡及 钙磷代谢紊乱作用有限,故长 期透析患者多不同程度存在 肾性骨病,一项骨活检研究证 实,维持性血液透析患者高转 化性肾性骨病比例达49.0%, 低转化性肾性骨病为38.8%.