儿童微量营养素缺乏防治的建议

维生素A过量和中毒
• 单次极大剂量或长期摄入高剂量维生素A可 以导致维生素A过量和蓄积中毒，引起皮肤、 骨骼、脑、肝脏等多脏器组织病变。 • 血液中检查到维生素A酯是维生素A过量的 生化指标，血清视黄醇和血清视黄醇结合 浓度蛋白不能反映维生素A过量。 • 美国医学会设定儿童维生素A可耐受最大量 为：0-3岁600ug/d；4-8岁900ug/d；9-13 岁1700ug/d.
•ห้องสมุดไป่ตู้目前对于儿童锌的需要量有很大争议， WHO及中国营养学会对儿童锌的膳食推荐 摄入量见表一.
二 锌缺乏诊断。
儿童锌缺乏至今尚无统一的定义和诊断标准， 可依据: • 高危因素， • 临床表现， • 实验室检查结果等 综合判断。
• 1.高危因素：
• 长期摄入不足是导致锌缺乏的主要原因： • 2岁以下婴幼儿，因生长快速，对锌的需要量相对较高， 是锌缺乏高危人群。 • 母初乳的锌含量高，但随后逐步下降，4~6月龄后的婴儿， 母乳锌已无法满足其需要，必需从辅助食品中获得足量的 锌。 • 母亲妊娠期缺锌、早产/低出生体重、双胎/多胎致使胎儿 期存锌不足，而追赶性生长又使锌需要量增加，造成婴儿 出生早期即出现锌缺乏。 • 膳食以植物性食物为主、缺乏肉类等富锌的动物性食物， 膳食锌摄入不足而植酸摄入过多，是造成贫困地区以及素 食儿童锌缺乏的重要因素。 • 长期反复患腹泻、呼吸道感染，使锌丢失增加而吸收减少， 也是造成锌缺乏的重要因素。
三、锌缺乏的预防
• 提倡母乳喂养，母乳不足或不能母乳喂养时，强 调选择强化锌的配方奶。 • 婴儿4~6月龄后，应及时添加辅助食品，建议首选 强化锌的婴儿食品或肉类、肝脏等富含锌的动物 性食物。 • 研究证实，腹泻时补充锌，有积极的预防和辅助 治疗作用，WHO 推荐：腹泻患儿口服补充锌剂量 为6个月以下元素锌10mg/d；7个月~5岁20mg /d, 持续10d;另有专家推荐，存在锌缺乏高危因素的 下呼吸道感染患儿，在抗生素治疗的同时补充锌。 • 以药物或强化食品预防性补充锌时，必需考虑铁、 锌、铜等各种矿物之间的相互平衡，有证据表明， 常规剂量补充锌，即可造成铜缺乏，并继发贫血。 铁和锌之间的相互干扰则更为明显。
4.1
8.3
600
10
800
12
12
450
5
600
4.2
5.3
6.3
12.6
2.9
4.8
9.6
7-9 岁
700
10
800
12
13
500
5
700
5.9
7.4
8.9
17.8
3.3
5.6
11.2
1014 岁
700
10
1000
18
15
600
5
1300
21.8
27.7
32.7
65.4
4.3
7.2
14.4
800
WHO及中国营养学会的推荐摄入量
表一：部分微量营养素膳食推荐摄入量 2000 中国营养学会 2004年WHO
年 龄
vAa Ug Re/ d
400
VDb ug/d
Ca mg/d
Fe mg/d
Zn Mg/d
vAa UgRe/ d
VDb ug/d
Ca mg/d
Fe mg/ 15 ％
-
d 12 ％
=
10 ％
• 轻度或亚临床型微量营养素缺乏在儿童中 更为普遍， • 对于处于生长发育快速期的2岁以内婴幼儿 以及青春期少年，可能尚未被感知之前， 就已经对其生长发育、神经心理发育、免 疫功能等形成不良影响，并为成年后的代 谢性疾病埋下隐患。
四）维生素A的来源
• 维生素A来自肝脏、鱼油、奶制品、鸡蛋等 动物性食物； • 绿叶蔬菜、黄色和橙色的蔬菜和水果中富 含各种胡萝卜素可在体内转化为维生素A。
备注1：视黄醇当量(RE) 换算 1RE=1ug视黄醇=0.6ug胡萝卜素 =3.33u来至视黄醇维生素A活性 =10来至胡萝卜维生素A活性 2：1ug维生素D=40U
五）维生素A缺乏的临床表现
• 1，毛囊角化引起皮肤干燥，失去光泽，易脱落， 指趾甲变脆易折断、多纹等皮肤粘膜改变, • 2，角膜干燥、浑浊、软化、夜盲、畏光、眼痛等 眼部症状； • 3，生长发育障碍：长骨增长迟滞、齿龈发生增生 和角化,牙齿釉质易脱落、失去光泽，易发生龋齿： 4，免疫功能低下易发生呼吸道和消化道感染性疾 病，且迁延不愈； • 5:，铁转运障碍而发生贫血，类似缺铁性贫血， 血清铁降低但血清铁蛋白正常，肝和骨髓铁反而 增加。
• 儿童生长迟缓（按年龄身高的Z评分<-2）发 生率可作为评估人群锌缺乏的代用指标， 锌缺乏使儿童身高增长缓慢，在长期随访 儿童生长过程中，如发现儿童身高增长速 度变慢而偏离正常水平时，且存在锌缺乏 高危因素，则怀疑锌缺乏可能。 • 必要时可常规剂量补充锌治疗1-2周，如症 状明显好转，则回顾性诊断为锌缺乏。
维生素A缺乏的诊断
• 一）高危因素： • 1，长期摄入不足是维生素A缺乏的主要原因,； • 2，2岁以下生长发育快，维生素A需要量大是维生素A缺 乏高危人群 • 3，乳母缺乏维生素A； • 4，妊娠期缺乏维生素A可至早产儿、低体重儿、双胎、多 胎儿储存维生素A不足； • 5，膳食中缺乏动物性食物是造成贫困地区和素食儿缺乏 的重要原因 , • 6，感染时维生素A利用不足， • 7，患腹泻、肝胆疾病时，肠道维生素A吸收不良等
-
5 ％
-
Zn Mg/ 50 ％
1.1
d 30 ％
2.8
5 ％
6.6
0-6 月 712 月 1-3 岁 4-6 岁
10
300
0.3
1..5
375
5
300
400
10
400
10
8
400
5
400
6.2
7.7
9.3
18.6
2.5
4.1
8.4
500
10
600
12
9
400
5 会
500
3.9
4.8
5.8
11.6
2.4
1/17/2017
铁缺乏
• 一基本概念和定义
• 1.铁缺乏的流行病学： • 铁是人体必需的微量营养素，参与血红蛋白和 DNA合成以及能量代谢等重要生理过程。 • 铁缺乏是指体内总铁降低的状态，包括铁减少期、 红细胞生成缺铁期、缺铁性贫血期三个发展阶段。 • 大量研究证明：严重缺铁所致的缺铁性贫血是造 成早产儿和新生儿死亡的重要疾病因素。不伴贫 血的轻微缺铁就已经对儿童的认知功能、学习能 力和行为发育等造成不可逆转的损害。
四、锌缺乏的治疗
• 调整饮食、增加膳食锌摄入，积极查找导 致锌缺乏的高危因素和基础疾病，并采取 有效干预措施。 • 治疗锌缺乏的口服剂量为，元素锌1mg/kg.d 疗程1-2月。如锌缺乏的高危因素长期存在， 则建议小剂量长期补锌5-10mg/d。
防止锌中毒
• 急性锌中毒很少见，过量口服锌可造成铜 锌超氧化物歧化酶活性降低。 • 目前WHO 对儿童口服锌的最大可耐受剂量 设定为23mg/d。
锌缺乏
• 一.基本概念和定义
1.流行病学 • 锌是人体必需的微量元素，几乎参与体内所有的 代谢过程，锌缺乏或不足时可导致儿童生长迟缓， 免疫功能下降以及神经心理发育异常等。 • 近十几年在不发达国家中实施的大型前瞻性随机 双盲对照锌补充研究，揭示了补充锌对促进儿童 生长，减少腹泻和肺炎等感染性疾病，以致降低 儿童死亡率的有效性，同时也提示在不发达国家 中儿童轻中重度锌缺乏的普遍性。
2.临床表现：
• 儿童轻中度的锌缺乏可表现为、生长缓慢、 反复感染、轻微皮疹、食欲下降等，但上 诉症状均缺乏特异性，临床识别困难，除 疾病因素所致外，儿童严重锌缺乏少见。
3.实验室检查：
• 血清锌可部分反映人体锌营养状况，但该 指标缺乏敏感性，轻度锌缺乏时仍可保持 正常， • 目前建议10岁以下儿童的血清锌水平正常 值下限10.07umol/L（65ug/dl）。 • 尿锌、发锌的临床应用价值有待证实。
10
1000
16
18
600
5
1300
9.7
12.2
14.6
29.2
5.1
8.6
17.1
1518
岁
700
10
1000
25
15.5
600
5
1300
20.7
25.8
31
62.0
4.3
7.2
14.4
800
10
1000
20
19
600
5
1300
12.5
15.7
18.8
37.6
5.1
8.6
17.1
• • • • •
儿科医生应该作到
• 认识各种微量营养素的功能特点、食物来 源、药理作用等， • 正确识别微量营养素缺乏的高危人群和各 种高危因素， • 熟悉各种微量营养素缺乏的临床特点， • 了解各种实验室检测的辅助诊断价值 • 预防为主，通过改善饮食和生活方式使儿 童得到适量、全面、均衡的营养。必要时 辅以短时的药物治疗，并避免过量补充。
• 二）维生素A的生理功能： • 维持视觉、上皮细胞完整、调节糖蛋白 合成和细胞分化。 • 三）维生素A的代谢与调节：
• 1.维生素A
• • + 胡萝卜素
小肠 转化
淋巴系统
酶水解后与视黄醇蛋白
棕榈酸+乳糜微粒
→入血→肝脏→ → →复合体入血
储存 再与前白蛋白
• 2，维生素A干扰肝脏储存 利用，并因此而超成贫 血。
一：维生素A缺乏
• 一）概念及定义： • 维生素A是指视黄醇及其衍生物，属于脂溶 性维生素。 • 据who估计，全球约有33.3％的5岁以下儿 童血清视黄醇＜0.7umol/L,处于维生素A缺 乏风险中。我国2002年全国性调查显示：6 岁以下儿童血清视黄醇＜0.7umol/L的检出 率为11.7 ％，属于轻到中度维生素A缺乏地 区。
• 2.人体锌的代谢与调节，
• 锌广泛分布于人体内不同的组织器官。锌 在小肠内以主动转运方式吸收，膳食锌摄 入和肠道锌排出两者调节着体内锌的代谢 平衡，植酸是影响膳食锌吸收的主要因素。
锌与铁代谢关系密切。
• 3.儿童锌的来源和需要量： • 动物性食物的锌含量高，且具有高生物活 性，牛肉，瘦猪肉，肝脏等是最容易获得 的富锌食物，鱼类的锌含量不及瘦肉的1/2， 牡蛎等贝类食物的锌含量高但不易获得； • 植物性食物的锌含量低，且因植酸含量高 而影响锌的生物活性， • 强化锌的食品也提供部分锌。
• 人体不能合成微量营养素。 • 当各种因素造成微量营养素长期摄入不足 时就会产生各种缺乏症状。 • 微量营养素缺乏仍然在世界各地广泛存在 并在发展中国家更为严重峻。 • 维生素A、D，Fe、Ca、Zn等的缺乏威胁 着儿童的正常的生长发育乃至儿童生存。 • 因此，世界卫生组织将微量营养素缺乏定 义为“隐性饥饿”。
儿童微量营养素缺乏防治的建议
张雅雯 2016-09-23
• 中华医学会儿科分会儿童保健学组 • 2010年2月制定
前言
• 微量营养素的概念： • 相对于蛋白质、脂肪、碳水化合物三大营 养素，维生素及矿物元素在人体内的含量 有限，每日需要量仅以ug或mg计，因而被 称为微量营养素。 • 但微量营养素在维持人体生理功能方面发 挥着重要作用，是体内激素、酶的重要组 成部分或催化剂。
维生素A缺乏
维生素A缺乏的诊断
• 二）临床表现 • 三）实验室检测血清视黄醇浓度是目前普 遍采用的评估维生素A营养状况的血液生化 指标。 • 5岁以下儿童 • 血清视黄醇＜0.7umol/L即可视为维生素A 缺乏高风险， • 视黄醇＜0.35umol/L则确诊为维生素A缺乏。
维生素A缺乏的诊断
• 当血清视黄醇0.7-1.05umol/L是时仍有亚临 床维生素A缺乏风险：由于感染情况下血清 视黄醇浓度下降，因此建议： • 血清视黄醇浓度介于0.5-1.05umol/L并有高 危因素的儿童进行相对剂量反应实验以确 定诊断，RDR ％=A5-A0/A5*100,大于20 ％为 阳性，表示存在亚临床维生素A缺乏； • 血浆视黄醇蛋白＜23.1mg/L时也提示维生 素A缺乏可能。
诊断和识别困难
• 微量营养素在人体内含量低、分布广、种类繁多、 功能各异，互相联系又互相制约，难以采用单一 的临床或实验室指标来判断； • 营养知识滞后、商业炒作误导等因素，导致我国 当前在儿童微量营养素缺乏防治中存在诸多误区， 错误地以检测血液中全微量营养素浓度来诊断钙、 铁、锌及其他微量营养素缺乏，以食欲低下、烦 躁、哭闹等非特异性临床症状诊断锌、钙、维生 素D缺乏等。
视黄
维生素A缺乏的治疗
• 调整膳食，增加维生素A或胡萝卜素的摄入， 积极查找导致维生素A缺乏的高危因素和基 础疾病，并采取有效干预措施。 • 口服维生素A7500-15000ug/dl(2.5-5万u/d) 两天后减为： A1500ug/dl(0.45万u/d） • 对慢性腹泻或肠道吸收不良的患儿，可以 深部肌注维生素AD注射剂，3-5天后改为口 服。除全身治疗外以抗生素眼药水滴眼可 以减轻结膜和角膜干燥，预防继发感染。