(课件)尖端扭转性室性心动过速的机制及治疗策略

间歇依赖现象
QT间期，异常u波随前一次RR间期不等出现规 律的变化，即所谓短——长——短周期变化 ——长间歇后QT更长，T,u波异常更明显 ——间歇越长，其后发生室早或Tdp的可能越大 ——产生这种间歇依赖现象的最常见原因是早搏 后的代偿间歇，也可由窦停搏，甚至窦性心律不 齐所致 ——细小的RR变化可引起很明显的T，u异常
长QT伴巨型T波
QT=740ms
心脏间歇后短阵室速发作
QTc延长的定义
应用心率校正的QT间期，即QTc 有多种心率校正的公式，但均为一种数学上的 计算，没有一种是经过临床或生理学校正的 Bazett公式之所以常用是因为容易记 在心率过高时Bazett公式容易高估 将来有可能应用Fridericia公式（RR间期开立 方） 目前临床仍以Bazett公式为主
洛尔 多非利特 苄普地尔 Israpidine 尼卡地平
西沙比利
危险因素：药物
利尿药 激素
免疫抑制剂
周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂
肌肉松弛剂
麻醉性去毒剂
精神治疗药物： 抗抑郁剂
抗精神分裂症药 抗焦虑剂 抗躁狂药
尖端扭转性室性心动过速的 机制及治疗策略
阜外心血管病医院 朱俊
认识尖端扭转性室速的重要性
是院内外猝死的重要原因之一 是可以预防并可以进行有效治疗的恶性心律 失常 发生率全球都没有统计，虽然先天性比较少 见，但获得性TdP绝不是罕见的心律失常 药物性长QT造成扭转性室速越来越引起重 视
尖端扭转性室速(TDP)
药物诱发TdP的危险因素
老年 女性 心脏疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） 肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的QT间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）, 也可能是功能性的基因多态性所致
危险因素：疾病
心脏病 心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律 失常，突然发生长间歇 代谢性 电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症）， 其他疾病 颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损 伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能 低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等
多形室速
尖端扭转性室速的临床现状
属于危重症，需要十分及时的诊断和正确治疗
处理程序与其他心律失常有相当大的区别
基本没有对长QT的进行危险分层，预防和监测前兆异常 的概念，多是出现了TdP后匆忙应付 医生对扭转性室速的认识不足，在多形室速和扭转性室速 的诊断中出现错误，采取了错误的治疗措施，患者没有得 到有效的抢救治疗
Tdp持续发作
现代重要的概念
尖端扭转性室速是一种特殊类型的多形室速 一般多形性室速与尖端扭转性室速的根本区别：
是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象
——不伴有QT间期延长者诊断为多性室速 ——伴有QT延长者诊断为扭转性室速
室速发作时的图形不是诊断扭转性室速的 根据：
——多形性室速的图形完全可以具有扭转室速的特点， 但不合并QT延长就不是TdP
药物性长QT致扭转性室速涉及到所有医学专业，包括基 层医院的全科医生，并非心血管专业的“专利”
亟待在我国普及并提高对获得性长QT的认识和基本处理 措施
QT延长的原因
先天性QT延长综合征 ——为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长： ——有诱发因素 ——部分也与基因表达有关：hERG基因 表达的抑制
1966年,法国学者Dessertenne根据心电图特征而首 先提出扭转性室速 ( Torsade de Pointes， TDP)的 概念 其心电图特点为: ① VT的QRS波群为多形性, RR间期不等,心室率 200~250次/分 ② VT发作时QRS波群极性及振幅呈时相性变化, 即 QRS波群围绕等电位线形成扭转 ③ VT可以自发终止,但也可进展为VF ④ QT间期延长 限于当时的认识水平，在命名时没有强调这一恶性心 律失常的本质，而是做了表形上的描述
西沙比利对HERG 电流的抑制
药物导致TdP的机制
这种复极的异常主要在中层心肌细胞，导致复极 的不一致，易于产生折返等心律失常
跨室壁复极离散度
某系药物可以 增加M层细胞 与其他两层细 胞的复极离散
Courtesy of Charles Antzelevitch
触发激动致心律失常
Courtesy of Charles Antzelevitch
先天性长QT综合征
先天性长QT综合征
其中I型（编码IKs基因突变），II型（编码 IKr基因突变）和III型（编码Ina基因突变） 最常见 有家族遗传史 有多次晕厥发作史，有不同的诱发因素 心电图有长QT
源自文库
获得性长QT的机制
药物直接阻滞快速激活延迟整流性钾电流 (IKr) 药物抑制IKr通道表达 心室复极储备降低：IKs抑制 内向的晚钠电流加大
QTc延长的定义
——推荐当QTc超过99百 分位应认为属于异常延长 ——QTc 99百分位值为男 性470 ms和女性480ms ——不论女性或男性， QTc>500ms都属于明显的 异常。
TdP的特点
在长QT的基础上： QRS波群：形态及极向围绕一假想基线或等 电位线呈周期性变化，QRS波的主波可以从 正向波为主逐渐转变为以负向波为主 短-长-短周期 温醒现象：室速发作初始的几个心搏频率较 其后的心搏稍慢 冷却现象 ：自限性，室率逐渐减慢后终止
危险因素：药物
抗惊厥药 抗组胺药 抗感染药
抗肿瘤药 心血管：抗心律失常药
钙离子通道阻断剂 消化系统用药
磷苯妥英 非氨酯
氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑
金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲 酸 红霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西 沙星 喷他眯 施帕沙星 奎宁 SMZ
酮康唑 依曲康唑
三苯氧胺
胺碘酮 溴苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依 布利特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他
间歇依赖现象——早搏所致间歇
短间歇 短间歇后的Tu波
长间歇 长间歇后的Tu波 长间歇 长间歇后Tu，并诱发Tdp
多形性室速的特点
一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心 衰等 没有QT延长，没有短——长——短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 处理与TdP完全不同
多形性室速
QT=400ms