方剂:第十三章治风剂
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第十三章治风剂
概述
一、定义:
凡是运用的药物为主组成,具有疏散外风或平熄内风作用,治疗风病的方剂,统称治风剂。
二、立法依据:
俞根初云:“外风宜散,内风宜熄”(《重订通俗伤寒论》)。
三、分类及适用范围:
风病的范围很广,病情变化亦较复杂,但据病因及证候特点,可概括为外风和内风两大类。
外风指风邪侵入人体,留于肌表、经络、筋肉、骨节所致。
“风者,百病之长”,为六淫中最主要的致病因素,常与寒、湿、热等邪相兼为患,故其证型有风寒、风湿、风热之别。
此外,风邪毒气从皮肤破损处侵入人体而致的破伤风,亦属外风范畴。
外风致病的临床表现除表证外(参见解表剂),主要有风邪上犯头目所致的头痛目眩;风邪与湿热相搏于肌肤所致的皮肤瘙痒、湿疹;风邪中于经络所致的口眼斜、手足不能运动;风邪与痰湿、瘀血阻于肢体经络、筋脉、骨节所致的四肢挛痛、麻木、屈伸不利;或破伤风毒所致的口噤不开、手足拘急甚至角弓反张等。
“内风”是指脏腑机能失调所引起的风病,其病变主要在肝。
常见有肝风上扰,肝阳升发,亢逆无制所致的眩晕、头痛、中风昏倒、半身不遂;或肝经邪热炽盛,热极生风所致的高热抽搐;或肝肾阴血亏虚,筋脉失养,虚风内动所致的筋脉拘挛、手足蠕动、震颤等。
在治疗上,外风宜疏散,使邪从外出;内风宜平熄,使脏腑机能恢复平衡。
因此,本章方剂可分为疏散外风和平熄内风两类。
四、使用注意事项:
治风剂临证使用首先必须辨证准确,分清外风、内风之证。
若属外风,治宜疏散,而不宜平熄;属于内风,则宜平熄,切忌辛散。
其次,应分别病邪的兼夹以及病情的虚实进行适当配伍。
如风邪兼寒,兼热,兼湿,或夹痰,夹瘀者,应分别与祛寒,清热,祛湿,祛痰,活血祛瘀等法配合应用,才能契合病机,提高疗效。
此外。
外风与内风之间,亦可相互影响,外风可引动内风,内风可兼夹外风,立法用方,应分清主次,全面照顾,兼而治之。
治风剂中所用辛散疏风药性多温燥,易伤津液,且易助火,因此,对于津液不足或有阴虚,或阳亢有热者均应慎用,亦可少佐滋阴之品以制约之。
第一节疏散外风
疏散外风剂多以辛散疏风药为主组成,适用于外风侵袭经脉、肌肉、筋骨、关节等所致的病证。
若风邪上犯头目引起头痛,眩晕等症,治宜疏风邪,止头痛;风热、风湿郁于肌腠,浸淫血脉,引起皮肤瘙痒,风疹,湿疹,治宜疏风止痒,清热除湿;风邪夹痰阻于头面经络,引起口眼歪斜,治宜祛风化痰;皮肤损伤,“风邪毒气”侵入,引起破伤风,治宜祛风止痉;风与痰湿、瘀血阻络,引起手足麻木,屈伸不利等,治宜祛风除湿,活血通络。
上述五种常见病证,尽管表现各异,但皆因外感风邪所致,故在治疗上均以疏散外风为法,选择辛散疏风药为组方的主要药物,常用的有羌活、独活、防风、白芷、荆芥、川芎等。
并根据感邪的轻重,体质的强弱,病邪的兼夹和邪犯部位不同所产生的不同病证,配合相应治法进行不同的配伍,主要有:
(1)配养血药:如当归、白芍、熟地、胡麻仁之类。
由于风邪浸淫血脉,易于损伤阴血,血虚生燥,往往使风病进一步加重,加之祛风药物辛温香燥亦易伤人阴血。
因此,祛风方剂配伍养血药物,是一种比较常见的配伍方法,达到养血疏风的目的。
在祛风与养血的配比上,一般祛风药的用量要大于养血药。
(2)配熄风止痉药:如全蝎、僵蚕、天麻之类。
风性善行而数变,外风又可引动内风。
故在疏散外风剂中有时亦配合熄风止痉之品,以内外兼治,加强疗效。
主要适用于风痰阻于头面经络之证和破伤风等。
这种配伍,其中祛风药宜选用祛风而兼有化痰作用者较好,白附子、天南星常为首选药;熄风止痉药则宜选用既能疏散外风,又能平熄内风的天麻、僵蚕、全蝎之类。
(3)配活血药:如川芎、乳香、没药之类。
由于风邪入中,气血痹阻,络脉不通,因此风病往往兼有瘀阻之病机,血瘀则使机体失于血的濡养,不仅能够加重风病;而且也不利于疏散风邪,所以祛风方剂配伍活血之品,意在加强祛风之效,消除血瘀络脉不通的病理改变。
根据病情,活血药的选用,一是宜用活血而兼行气者,兼顾活血与行气两方面的作用,川芎、乳香、没药常为首选之品;二是宜用活血而兼养血者,针对血瘀而有血虚的病机,当归、白芍常为首选之品;三是宜用活血而兼清热者,适用于血瘀而兼热象者,常用丹参、赤芍、丹皮之类。
宋代陈自明提出的“医风先医血,血行风自灭”(《妇人大全良方•卷三》)治疗方法,就是在总结前人祛风与活血药物配伍的基础上确立的。
(4)配清热药:如石膏、黄芩、生地之类。
风为阳邪,易从热化,祛风药物多辛香温燥,更易助阳化热,因此祛风方剂申常配伍清热之品。
宋金元时期在清热药的选择上,多以石膏清热而生津,黄芩清热而燥湿,生地清热而凉血,代表清热药三种不同的使用方法,临床可根据风邪化热,损伤津液的程度及兼夹病邪的不同,灵活运用,有所侧重。
疏散外风方剂配伍清热药,有时是属于反佐之法,是恐辛温发散或火热助阻之品药后生变,故以苦寒之品以制其辛温发散太过,防止温燥伤津之弊。
川芎茶调散1
(《太平惠民和剂局方》)
【组成】薄荷叶不见火,八两(240g)川芎荆芥去梗,各四两(各120g)香附子炒,八两(240g)(别本作细辛去芦,一两(30g))防风去芦,一两半(45g)白芷羌活甘草炙,各二两(各60g)
【用法】上为细末。
每服二钱,食后清茶调下。
常服清头目。
【功用】疏风止痛。
【主治】外感风邪头痛。
偏正头痛或巅顶作痛,恶寒发热,目眩鼻塞,舌苔
薄白,脉浮者。
【治证简析】头痛是临床上常见的一个症状,可见于多种急、慢性疾病。
其原因有内伤、外感之不同。
本方所治之头痛,为外感风邪所致。
头为“诸阳之会”、“清空之府”,又为髓海所在,五脏六腑之气血皆上会于头部。
“伤于风者,上先受之”(《素问•太阴阳明论》)。
风邪外袭,循径上犯头目,阻遏清阳之气,故见头痛、目眩;风邪束表,卫阳不得宣达,正邪相争,故见恶寒发热,苔白脉浮;鼻为肺窍,风邪侵袭,肺气不利,故鼻塞;若风邪留而不去,则头痛日久不愈,其痛或偏或正,作止无时,即为头风。
针对本方所治之证为风邪外袭,上犯头目,阻遏清阳之病机,据“外风宜散”之治则,法宜疏散风邪而止痛。
头为诸阳之会,清空之腑,“伤于风者,上先受之”(《素问•太阴阳明论篇》),风邪外袭,循经上扰上部,清阳之气受阻——偏正头痛,头目昏重;风邪外束,正邪交争——恶寒发热,肢体烦疼;鼻为肺窍,风邪侵袭,肺气不利——鼻塞声重;若风邪留而不去,头痛久而不愈者,其痛或偏或正,或牵引眉棱作痛,休作无时,即为头风。
【方解】“头痛必用风药者,以巅顶之上,惟风药可到也”(《医方集解•发表之剂》)。
方中川芎味辛性温,辛香走窜,上达头目,长于祛风止痛,为诸经头痛之要药,尤善治少阳、厥阴二经头痛(头两侧痛或巅顶痛),《本经》谓其“主中风入脑头痛”,为君药。
羌活、白芷、细辛均可祛风止痛,其中羌活善治太阳经头痛(后头痛牵连项部痛),白芷善治阳明经头痛(前额及眉棱骨痛),细辛善治少阴经头痛,并可宣通鼻窍,共为臣药。
君、臣药相配,效专力强,各有侧重,相得益彰,止头痛之功甚著。
荆芥、防风、薄荷辛散上行,疏风而透邪外出,是为佐药。
其中薄荷为辛凉之药,用量较重,轻扬升浮,既可助君、臣药以祛风,又可清利头目而治头风、头痛。
炙甘草益气和中,调和诸药,为使。
服时以清茶调下,取其苦寒清上降下之性,既能上清头目,又能制约诸风药过于温燥与升散。
诸药合用,共奏疏风止痛之效。
君:川芎——辛温,祛风活血而止头痛;长于治少阳、厥阴经头痛。
臣:薄荷、荆芥——轻而上行,疏风止痛,清利头目;
佐:羌活——辛苦温,祛风止痛,善治太阳经头痛,去诸骨节疼痛(后头痛牵连项部);
白芷——祛风止痛,善治阳明经头痛(前额痛、眉棱骨痛);
细辛——辛温——芳香气浓,性善走窜,具有较好的祛风散寒止痛之力,且长于治少阴经头痛,并能宣通鼻窍;
防风——辛散上行,疏散上部风邪;
使:炙甘草——益气和中,调和诸药;
清茶——苦寒清上降下,既可上清头目,又能监制风药过于温燥、
升散之性,使升中有降;
诸药合用,共奏疏风止痛之效。
本方特点有二:一是川芎、白芷、羌活、细辛并用,止痛作用强,且诸经头痛皆可兼顾;二是在运用大队温燥、升散风药时,以清茶调服,使温燥有制,升中有降。
【临床应用】
1.辨证要点:本方为主治风邪头痛的常用方剂。
临床以头痛、鼻塞、脉浮为依据。
2.加减变化:治头痛风寒偏甚,重用川芎,加生姜、紫苏等;治头痛风热偏甚,可去羌活、细辛,加蔓荆子、菊花以散风热;若头痛久而不愈,邪深入络可配僵蚕、全蝎、桃仁、红花等。
3.现代运用:本方可用于普通感冒、流行性感冒、偏头痛、血管神经性头痛、慢性鼻炎、鼻窦炎等病属外感风邪为患者。
4.使用注意:本方辛温药较多,凡久病气虚、血虚或因肝肾不足,阳气亢盛之头痛,均不宜使用本方。
本方应用时宜量轻微煎,以取其轻清之气上入头面而疏风之意。
【方论选录】
张秉成:“治风邪上攻,留而不去,则成头风。
或偏或正,作止无时。
甚则憎寒壮热,或肝风上乘,头目晕眩等证。
夫头痛久而不愈,即为头风。
头风久必害眼者,以目为肝窍,风气通于肝。
若风热相灼,则肝肾所聚之精华,渐至耗损,故目亦渐至失明,斯时如不先去风热,徒与滋水柔肝,无益也。
故以薄荷之辛香能清利头目,搜风散热者,以之为君。
川芎、荆芥,皆能内行肝胆,外散风邪,其辛香走窜之性,用之治上,无往不宜,故以为臣。
羌防散太阳之风、白芷散阳明之风,以病在于巅、惟风药可到也,以之为佐。
细辛宣邪达窍,甘草和药缓中,茶性苦寒,能清上而降下,以之为使也。
食后服者,欲其留恋于上,勿使速下耳。
”(《成方便读•卷之一》)【现代研究】
川芎茶调散袋泡剂在镇痛、抗炎、解热、耐缺氧等方面均较川芎茶调散汤剂的作用强。
而且袋泡剂能显著延长戊巴比妥纳的中枢抑制作用,使小鼠入睡潜伏期缩短,睡眠时间延长;其催眠作用,剂量愈大,入睡愈快,睡眠时间愈长。
以川芎茶调散加减治疗虚证型偏头痛,发现患者的D-木糖及收率,血浆皮质素,血浆SP水平及VIP水平低于正常。
治疗后上述各项指标均有不同程度回升,以VIP及SP两项最为明显(P<0.01)。
而VIP升高能缓解血管痉挛,有利于镇痛;SP是与疼痛有关的一种肽神经递质,SP升高能引起内源性阿片样物质释放,从而起镇痛作用。
【附方】
菊花茶调散(《医方集解》)即川芎茶调散原方加菊花一钱(6g)、僵蚕三分(3g)。
共为细末,每服二钱(6g),食后茶清调服。
功用:
疏风止痛、清利头目。
主治:风热上扰头目。
偏正头痛、或巅顶痛、头晕目眩。
菊花茶调散与川芎茶调散同治外感风邪头痛,但前方加菊花、僵蚕以疏散风热,故对头痛兼挟风热者为宜。
鼻流浊涕不止,前额(眉棱骨处)头痛名曰鼻渊,则用苍耳子散治之。
方取辛荑、苍耳子宣通鼻窍,白芷散阳明之风,薄荷辛香祛风、清利头目,合而共奏疏风利窍之功。
若偏于热者,可加黄芩、连翘等清热;偏于寒者、可加细辛、防风、藁本以散寒。
第二节平熄内风
平熄内风剂,适用于内风病证。
肝属甲木,外通风气,主身之筋膜,故内风最常见的就是肝风,即《素问•至真要大论》所说:“诸风掉眩,皆属于肝”,“诸暴强直,皆属于风”以及“肝风内动”,或称“内风”之类。
内风之生,或因于实,或因于虚,病因病机相异,临床表现不一,则治法与方剂用药配伍亦各不相同,兹分迷如下:
(1)内风属实者:温热病极期,邪热传入厥阴,肝经热盛,致使热极动风,常见高热不退,心烦神躁,四肢抽搐等;情志不节,起居失常,肝阳偏亢,致使肝阳化风而上扰,常见眩晕,头部热痛,面色如醉,甚则突然昏倒,口眼歪斜,半身不遂等症。
此属内风实证,治宜平肝熄风。
常用平肝熄风药,如羚羊角、钩藤、石决明、天麻等为主组方。
由于热极动风,邪热亢盛,又易伤津耗液,蒸液为痰,故往往配伍清热、滋阴养血以及化痰之品以为辅佐,如桑叶、菊花、生地、贝母之类;肝阳化风,气血上逆,治疗自宜引血下行,重镇降逆,如怀牛膝、代赭石、龙骨、牡蛎等药较为常用;又因肝阳为病,本虚而标实,故治疗亦需配伍补益肝肾的药物以扶阴配阳,如用白芍,杜仲、桑寄生龟板等。
代表方如羚角钩藤汤;镇肝熄风汤、天麻钩藤饮等。
(2)内风属虚者:温病后期,热邪久羁,耗伤真阴,致使虚风内动,则见手足蠕动,筋脉拘挛,神倦脉虚等症;内伤杂病,下元不足,虚阳浮越,发为窨痱,则见舌强不语,足废不行等症。
这类风病,属于内风之虚证,治宜滋养平肝以熄风。
常用补益阴血药,如地黄、白芍、五味子、麦冬等为主组方。
温病后期真阴内耗,虚风内动者,每需加用血肉有情之品以填补真阴,如阿胶;鸡子黄、龟板、鳖甲之类,滋阴潜阳两顾,并酌用平肝通络药,如牡蛎、络石藤等;音痱证因属阴阳俱虚,痰浊上泛,常用阴阳双补,如用熟地、山茱萸与巴戟天、肉苁蓉等一同组方,并配伍化痰开窍之品,如石菖蒲、远志等。
代表方如大定风珠、阿胶鸡子黄汤、地黄饮子等。
羚角钩藤汤1
(《重订通俗伤寒论》)
【组成】羚角片先煎,钱半(4.5g)霜桑叶二钱(6g)京川贝去心,四钱(12g)鲜生地五钱(15g)双钩藤后入,三钱(9g)滁菊花三钱(9g)茯神木三钱(9g)生白芍三钱(9g)生甘草八分(2.4g)淡竹茹鲜刮,与羚羊角先煎代水,五钱(15g)
【用法】水煎服。
【功用】凉肝熄风,增液舒筋,清化痰热。
【主治】肝经热盛,热极动风证。
高热不退,烦闷躁扰,手足抽搐,发为痉
厥,甚则神昏,舌绛而干,或舌焦起刺,脉弦而数。
【治证简析】本方所治之证,常见于温热病的极期,乃肝经热极生风所致。
热为阳邪,邪热传入肝经,肝经热盛,故高热不退;热邪内扰心神,则烦闷躁扰,甚则神昏。
“肝主身之筋膜”(《素问•痿论》),热盛伤津,筋脉失濡,热盛风生,故见四肢抽搐,甚则发为痉厥,正所谓“诸暴强直,皆属于风”(《素问•至真要大论》)。
热灼营阴,故舌绛而干,脉弦而数为肝经有热之征象。
鉴于本证之主要病机乃邪热入肝,阳热亢盛,热极动风,兼有热灼津伤;加之邪热可炼津成痰,痰生之后,风火相激,则恐有痰闭心窍之虞。
故治宜清热凉肝,熄风止痉,增液舒筋为法,兼以化痰宁神。
【方解】方中羚羊角咸寒,入肝、心经,最擅长清肝热、熄肝风、止痉定搐。
钩藤苦微寒,入肝、心包经,亦有清热平肝熄风之效,两药合用,凉肝熄风之功大增,共为君药。
桑叶苦甘寒,入肺、肝二经。
菊花辛甘苦微寒,入肝、肺二经,两药辛凉疏泄,清热平肝熄风,以加强凉肝熄风之效,故为臣药。
热极动风,风火相煽,耗阴劫液,故用生地、白芍药、生甘草三味相配,酸甘化阴,滋阴柔肝舒筋;邪热亢盛,灼津成痰故以川贝母,鲜竹茹清热化痰;热扰心神,以茯神木宁心安神,兼可平肝清热,以上俱为佐药。
生甘草有调和诸药之功,又可为使药。
合而为方,可使肝热清、肝风息、津液复、痰火消,则诸症可治。
君:羚羊角—咸寒,最擅平肝熄风,又能清热凉肝熄风,清热解痉
钩藤—苦微寒,清热平肝,熄风定惊
臣:桑叶——苦甘寒,清平肝木
助君药以清热熄风
菊花——辛甘苦微寒,祛风,凉肝
佐:白芍、生地、甘草—酸甘化阴,滋养阴液,以柔肝舒筋,缓解挛急
竹茹、贝母——清热化痰;
茯神——宁心安神,兼可平肝;
使:甘草——调和诸药;
本方配伍特点有二:一是羚羊角、钩藤与桑叶、菊花相配,既可清肝热、熄肝风而止痉,又有透泄肝经邪热之效,非一般苦寒直折的清热药可比;二是肝经热极,已见伤津劫液,但也可灼津成痰,虽无痰之见症,恐痰生内闭心窍,配川贝母、鲜竹茹清热化痰,颇有“抢占先机”之妙。
【临床应用】
1.辨证要点:本方适用于肝热生风证,临床当以高热烦躁、手足抽搐、舌绛而干、脉来弦数为依据。
2.加减变化:若热邪内闭,神志昏迷者,可加服紫雪丹等;伤阴较甚,唇焦咽燥者,可酌加天冬、麦冬、玄参、石斛等;若邪热偏于气分,壮热烦渴者可加石膏、知母等;邪热偏于营血,兼见斑疹吐衄者,可加犀角、丹皮、紫草等;风动而抽搐较频者,可加蝉蜕、僵蚕等;风动痰涌而见神昏痰鸣者,可加天竺黄、或安宫牛黄丸等。
3.现代运用:本方常用于治疗流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、病毒性脑炎、休克型肺炎、子痫、小儿脐风等属肝经热极生风者;亦可用于高血压病肝热阳亢者。
4.使用注意:本方为凉肝熄风法的代表方剂,病在肝,属实属热者为宜;阴虚及血虚动风者,不宜使用本方。
【方论选录】
1.何秀山:“肝藏血而主筋,凡肝风上翔,症必头晕胀痛,耳鸣心悸,手足躁扰,甚则瘈疭,狂乱痉厥,与夫孕妇子痫,产后惊风,病皆危险。
故以羚、藤、桑、菊熄风定惊为君。
臣以川贝善治风痉,茯神木专平肝风。
但火旺生风,风助火势,最易劫伤血液,尤必佐以芍、甘、鲜地,酸甘化阴,滋血液以缓肝急;佐以竹茹,不过以竹之脉络通人之脉络耳。
此为凉肝熄风,增液舒筋之良方。
然惟通便者,但用甘咸静镇,酸泄清通,始能奏效;若便闭者,必须犀连承气,急泻肝火以熄风,庶可救危于俄倾。
”(《重订通络伤寒论》)2.秦伯末:“本方原为邪热传入厥阴,神昏搐搦而设。
因热极伤阴,风动痰生,心神不安,筋脉拘急,故用羚羊角、钩藤、桑叶、菊花凉肝熄风为主,佐以生地、白芍、甘草酸甘化阴,滋阴缓急,川贝、竹茹、茯神化痰通络,清心安神。
由于肝病中肝热风阳上逆,与此病机一致,故亦常用于肝阳重症,并可酌加石决明等潜镇。
”(《谦斋医学讲稿》)。
【现代研究】
用羚羊钩藤汤能提高幼龄大鼠暑风证模型的耐热时间,延迟暑风证中痉厥的发生,缩短惊厥后大鼠的昏迷时间,促进其意识及运动功能的恢复,为该方主治热盛动风证提供了现代依据。
【附方】
钩藤饮(《医宗金鉴》)钩藤后入(9g)羚羊角磨粉冲服(0.3g)全蝎(1g)人参(3g)天麻(6g)甘草炙(2g)水煎服。
功用:清热熄风,益气解痉。
主治:肝热生风之小儿天钓。
惊悸火热,牙关紧闭,手足抽搐,头目仰视等。
按:钩藤饮与羚角钩藤汤均属清热熄风之剂,俱用羚羊角、钩藤为君药,但前者配伍全蝎、天麻等熄风止痉之品,重在止痉,且配人参,有扶正驱邪之意,故宜于肝热动风,抽搐较甚而正气受损的小儿天钓;后者配伍以滋阴增液,清热化痰之品,宜于热盛动风而兼有津伤生痰的高热抽搐。
镇肝熄风汤1
(《医学衷中参西录》)
【组成】怀牛膝一两(30g)生赭石轧细,一两(30g)生龙骨捣碎,五钱(15g)生牡蛎捣碎,五钱(15g)生龟板捣碎,五钱(15g)生杭芍五钱(15g)玄参五钱(15g)天冬五钱(15g)川楝子捣碎,二钱(6g)生麦芽二钱(6g)茵陈二钱(6g)甘草钱半(4.5g) 【用法】水煎服。
【功用】镇肝熄风,滋阴潜阳。
【主治】肝阳上亢,气血上逆之类中风。
头目眩晕,目胀耳鸣,脑部热痛,心中烦热,面色如醉,或时常噫气,或肢体渐觉不利,口角渐形歪斜;甚或眩晕颠仆,昏不知人,移时始醒;或醒后不能复原,脉弦长有力。
【治证简析】本方为治肝阳上亢、气血上逆之类中风而设。
因肝肾阴虚,肝阳上亢,甚则阳亢化风,风动而气血上逆,上扰清窍,故见头目眩晕,目胀耳鸣。
肝为风木之脏,木性升发而喜条达,肝阳上升太过,血随气逆,并走于上,则见面色如醉,脑中热痛;或胃气因肝气升发太过而上逆,故时常噫气。
肝肾阴亏,经脉失养,则肢体渐觉不利。
阳亢化风,轻则风扰经络,口角渐形歪斜;重则风中脏腑,眩晕颠仆,昏不知人等。
正如《素问•调经论》云:“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复反则生,不反则死”。
病在肝,仍以实证为主,故脉弦长有力。
其病机乃肝肾阴亏,肝阳偏亢,阳亢化风,气血逆乱;其证情乃虚实错杂,标实本虚,标实为急。
故治宜镇肝熄风,引气血下行为主,滋养肝肾之阴为辅,使亢奋之肝阳得平,上逆之气血得降,肝肾之阴充而可制阳,则妄动之风可熄。
【方解】方中怀牛膝性味苦酸而平,入肝肾经,重用以引血下行,折其亢阳,平定气血逆乱之势,且滋补肝肾,用为君药。
代赭石、龙骨、牡蛎,皆为金石介类药,质重性降,既可潜降摄纳上亢之肝阳,又可平镇上逆之气血,为牛膝之助,是为臣药。
肝阳上亢无制,是因肝肾之阴不足,故用龟板、白芍、天冬、玄参滋水涵木,使阴复以制亢阳;其中龟板能坚肾阴而潜阳熄风,白芍能养血以柔肝缓急,天冬下滋肾水上润肺金而制肝木,玄参滋阴而清肝阳有余之热,是为佐药;因肝性喜条达而恶抑郁,若一味潜镇,恐肝之疏泄受抑,故配茵陈、川楝、麦芽,顺肝木之升发,条达肝气而防郁滞,兼清肝热,亦为佐药。
甘草调和诸药为使,其与麦芽相伍,又能养胃和中,防止金石介类药碍胃之弊。
诸药成方,共奏镇肝潜阳,滋阴潜风之效。
君:怀牛膝——性味苦酸而平,归肝肾之经,重用以引血下行,可扼止血气逆乱之势,并有补益肝肾之效;
臣:代赭石、龙骨、牡蛎——质重而善降,潜降摄纳上亢之阳,为镇肝之用;
佐:龟板、白芍、玄参、天冬——滋阴清热,阴复热清则肝阳不亢,肝风自熄,是治本之品;
茵陈、川楝子、麦芽——既可协助君臣药清泄肝阳之有余,又可条达肝气之郁滞,有利于肝阳之平降;
使:甘草——调和诸药,与生麦芽相配,并能和胃调中,防止金石药碍胃之弊;
如此镇肝与潜阳合用,滋阴与疏肝并投,是为标本同治之方。
本方配伍特点是:(1)急则治标。
肝阳亢奋化风,气血上逆无制,故重用牛膝配代赭石,扼止上亢之肝阳,平降上逆气血,从而达到熄风之目的,为急则治标之法。
(2)重镇与潜降相伍。
既有代赭石之重镇平肝,又有龙骨、牡蛎之潜降摄纳,使亢奋之肝阳得以上镇下纳,迅速平复。
(3)标本兼顾。
方中配龟板、天冬、玄参、白芍,滋阴壮水,使阴充以制阳,属顾本之法。
(4)平肝不忘疏肝。
配茵陈、川楝、麦芽,即为重镇平肝之时不违肝木升发条达之性。
【临床应用】
1.辨证要点:本方适用于肝肾阴虚,肝阳上亢化风所致之类中风,临床当以头目眩晕、面色如醉、脉弦长有力为依据。
2.加减变化:若兼夹痰热,胸闷有痰,加胆南星、川贝母;若肝热上冲,头痛脑热重者,加夏枯草、菊花;若兼夹胃热,心中热甚者,加生石膏;若肾水亏虚较甚,尺脉重按虚者,加熟地、山萸肉。
3.现代运用:本方主要用于治疗高血压病、血管性头痛、脑卒中、眩晕综合症,也可用于癫痫小发作、癔病性晕厥、神经官能症、月经前期紧张症等属肝阳上亢者。
4.使用注意:本方为肝肾阴虚,肝阳上亢者设,若热极动风者不宜使用;方中金石介类药碍胃,若脾胃虚弱者,慎用。
【方论选录】
张锡纯:“是以方中重用牛膝以引血下行,此为治标之主药。
而复深究病之本源,用龙骨、牡蛎、龟板、芍药以镇肝熄风,赭石以降胃平冲,玄参、天冬以清肺气,肺中清肃之气下行,自能镇制肝木。
……以前所拟之方,原止此数味,后因用此方效者固多,间有初次将药服下,转觉气血上攻而病加剧者,于斯加生麦芽、茵陈、川楝子即无斯弊。
盖肝为将军之官,其性刚果,若但用药强制,或转激发其反动之力。
茵陈为青蒿之嫩者,得初春少阳升发之气,与肝木同气相求,泻肝热兼舒肝郁,实能将顺肝木之性。
麦芽为谷之萌芽,生用之亦善将顺肝木之性,使不抑郁。
川楝子善引肝气下达,又能折其反动之力。
方中加此三味,而后用此方者,自无他虞也。
”(《医学衷中参西录》)。
【现代研究】
镇肝熄风汤加减对麻醉猫小肠灌液表明具有显著均降压作用。
给药后20分钟出现降压作用,最显著时平均降压5.8kpa(43.6mmHg),持续80-110分钟。
每隔10-20分钟,重复给药,降压幅度无显著差异,说明无快速耐受性,无蓄积作用。
兔静注普鲁卡因、去甲肾上腺素、苯海拉明,均不影响本方的降压幅度,但静注阿托品或切断迷走神经后,本方的降压幅度显著减弱。
说明本方的降压作用与抑制心血管运动中枢有关。
临床研究表明,镇肝熄风汤治高血压病,药后收缩压与舒张压明显下降,血总胆固醇、甘油三脂均明显下降,高密度脂蛋白胆固醇升高。
用镇肝熄风汤为主加常规西医治疗伴氮质血症高血压肾病,患者动脉血压、24h尿钠排出量、血尿素氮(BUN)和肌酐(SCr)较治疗前下降,尿肌酐清除率(CCr)和残肾功能指数(RRFI)改善,与单用常规西药组对照有显著性差异。
【附方】
建瓴汤(《医学衷中参西录》)生怀山药一两(30g)怀牛膝一两(30g)生赭石八钱,轧细(24g)生龙骨六钱,捣细(18g)生牡蛎六钱,捣细(18g)生地黄六钱(18g)生杭芍四钱(12g)柏子仁四钱(12g)磨取铁锈浓水,以之煎药。
功用:镇肝熄风,滋阴安神。
主治:肝阳上亢。
头晕目眩,耳鸣目胀,心悸健忘,烦躁不宁,失眠多梦,脉弦硬而长。
建瓴汤与镇肝熄风汤均能滋阴潜阳,镇肝熄风,均可用于肝肾阴亏、肝阳上亢之证,但后者镇潜清降之力较前者强,用于气血逆乱见有脑时常作疼发热,或面色如醉,以及肢体渐觉不利等;建瓴汤宁心安神之力略优,适用于肝风内动见有失眠多梦、心神不宁等而未致气血逆乱者。