颅内动脉瘤介入栓塞术的麻醉管理 (1)

3.严重并发症预防与处理
b.脑缺血--脑梗死
血栓形成或原有血栓脱落、弹簧圈到位 不正确导致正常血管栓塞、CVS等。
预防：对所有动脉瘤患者，推荐使用尼莫地平缓解脑血 管痉挛。 处理：溶栓或取栓术；取出逃逸的弹簧圈；尼莫地平全 程足量使用。
总结
1. 熟悉动脉瘤相关病理生理 2. 维持循环稳定 3. 关注手术进度及严重并发症的识别
颅内动脉瘤介入栓塞术 的麻醉管理
2016-9-26
病例
行CTA示大脑前交通动脉瘤。经对症支持治疗 近20天，病情稳定，拟全麻下行介入栓塞术。
病例
入室印象：神清，应答切题。口唇干燥，心肺（-）。 四肢活动可，双下肢不肿。术前ECG、实验室检查无殊。
手术麻醉过程： 准备：常规心电、SpO2、IBP监测
颅内动脉瘤--概述
颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分， 80%发生于 Willis环前半部。是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的最常见原 因。发病年龄以40-60y常见。动脉瘤破裂居脑血管意外第三 位，起病急，致残率、死亡率高，约1/3直接死亡，1/3死在 医院，仅1/3经治疗得以幸存。
颅内动脉瘤--病因、分类
防祸于先而不致于后伤情。 知而慎行，君子不立于危墙之下， 焉可等闲视之。
思考：气管插管后怀疑动脉瘤破裂出血， 下一步该如何处理？
谢谢！
动脉瘤破裂致SAH病理生理
SAH
刺激痛觉敏感结构 颅内压增高
血细胞崩解
血液凝固，阻 塞CSF回流
头痛
CVS
CA、炎性介质释放
脑积水
下丘脑 功能紊乱
发热、Glu↑、 心肌损伤、心律失常 无菌性脑膜炎
脑梗
颅内动脉瘤--诊断与治疗
诊断：CT、MRA有参考价值。数字减影血管照影
（DSA）为金标准，对判断动脉瘤的位置、大小、数目 和确定手术方案等十分重要。
e.液体
f.深度
维持足够的麻醉深度和肌肉松弛，栓塞期间确保患者 无呛咳、体动
3.严重并发症预防与处理
a.术中破裂出血
原因与患者血管条件、血压波动明 显、导管导丝操作、过度填塞等有关。 表现为血压急剧升高，造影剂外渗。
预防：麻醉深度足够，无呛咳、体动；操作轻柔，警惕 危险易破动脉瘤。 处理：立即中和肝素；控制血压，保持生命体征平稳； 迅速填塞，少用造影剂；甘露醇、速尿等降颅压。术 后复查CT决定是否手术清除血肿。
分类
颅内动脉瘤--临床表现
1.小而未破常无症状。(<4mm) 2.出血症状 破裂后常导致SAH，可伴脑内出血。表现为突发剧烈 头痛，如霹雳样；颅内压增高，可有不同程度意识障碍， 重者脑疝危及生命。
3.占位效应 (>7mm) 巨型动脉瘤对临近组织 产生压迫，可发生视野障碍、 癫痫发作等。常与颅内肿瘤 相混淆。
2.麻醉管理
a.监测
ECG、IBP、SPO2、PETCO2、体温等
b.气道
喉罩可用于 Hunt-Hess 分级 I～II 级需要早期拔管行神经功 能评估的患者，余以气管内插管为妥。
c.通气
Biblioteka Baidu维持正常通气水平， PETCO2 30～35 mmHg。
2.麻醉管理
d.循环
避免插管拔管期间波动，术中MAP60mmHg 降压：尼卡地平、艾洛，不用硝普钠、硝甘 升压：去氧、去甲、多巴胺 维持正常血容量，不推荐 3 H 疗法（高血压、高血容 量和血液稀释），NS有助于改善低钠血症
1.术前评估 2.麻醉管理 3. 严重并发症预防与处理
1.术前评估
a.心血管：高血压、心律失常、心肌损伤 b.肺部：神经源性肺水肿、坠积性肺炎 c.电解质紊乱：利尿剂、呕吐、脑耗盐综合征 d.神经系统：Glasgow昏迷评分、Hunt和Hess分级
Hunt和Hess分级 I 级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直 II 级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他 神经功能缺失 Ⅲ级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失 Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质 强直及自主神经系统功能障碍 V 级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。
治疗： 1.非手术治疗
防治再出血、防治脑血管痉挛
2.手术治疗
a.开颅夹闭术 b.介入栓塞术 c.瘤壁加固、近端结扎术
介入栓塞术特点
创伤小，疼痛轻，但其操作精细， 要求患者有较高的配合条件，以保证 提供高质量、静止的径路图。
并发症：术中破裂、脑缺血。
麻醉方案
麻醉方法多选择全麻 麻醉管理目标：维持循环稳定 主要风险：破裂出血
诱导：快诱导气管内插管顺利 维持：静吸复合，循环较稳定 近术毕，Bp不明原因
病例
苏醒：略呛咳予拔管，病人睁眼，呼吸、血压 平稳，但呼之不应，疼痛刺激有痛苦表情，四肢 肌张力高。予纳洛酮、甘露醇无明显好转。
问题
1.术前评估重点内容？ 2.如何诱导、维持？麻醉深度？ 3.气道管理方法--插管/喉罩？ 4.围术期严重并发症的识别与处理？