颅内动脉瘤介入栓塞术的麻醉管理课件

3.严重并发症预防与处理
b.脑缺血--脑梗死
血栓形成或原有血栓脱落、弹簧圈到位 不正确导致正常血管栓塞、CVS等。
预防：对所有动脉瘤患者，推荐使用尼莫地平缓解脑血 管痉挛。 处理：溶栓或取栓术；取出逃逸的弹簧圈；尼莫地平全 程足量使用。
总结
1. 熟悉动脉瘤相关病理生理 2. 维持循环稳定 3. 关注手术进度及严重并发症的识别
防祸于先而不致于后伤情。 知而慎行，君子不立于危墙之下， 焉可等闲视之。
思考：气管插管后怀疑动脉瘤破裂出血， 下一步该如何处理？
谢谢！
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9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定 。20.8.820.8.8Saturday, August 08, 2020
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10、低头要有勇气，抬头要有低气。15:06:0515:06:0515:068/8/2020 3:06:05 PM
颅内动脉瘤--概述
颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分， 80%发生于 Willis环前半部。是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的最常见原 因。发病年龄以40-60y常见。动脉瘤破裂居脑血管意外第三 位，起病急，致残率、死亡率高，约1/3直接死亡，1/3死在 医院，仅1/3经治疗得以幸存。
颅内动脉瘤--病因、分类
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14、抱最大的希望，作最大的努力。2020年8月8日 星期六 下午3时 6分5秒 15:06:0520.8.8
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15、一个人炫耀什么，说明他内心缺 少什么 。。2020年8月 下午3时6分20.8.815:06August 8, 2020
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16、业余生活要有意义，不要越轨。2020年8月8日 星期六3时6分5秒15:06:058 August 2020
神经功能缺失 Ⅲ级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失 Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质
强直及自主神经系统功能障碍 V 级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。
2.麻醉管理
a.监测
ECG、IBP、SPO2、PETCO2、体温等
b.气道
喉罩可用于 Hunt-Hess 分级 I～II 级需要早期拔管行神经功 能评估的患者，余以气管内插管为妥。
分类
颅内动脉瘤--临床表现
1.小而未破常无症状。(<4mm)
2.出血症状 破裂后常导致SAH，可伴脑内出血。表现为突发剧烈
头痛，如霹雳样；颅内压增高，可有不同程度意识障碍， 重者脑疝危及生命。
3.占位效应 (>7mm) 巨型动脉瘤对临近组织
产生压迫，可发生视野障碍、 癫痫发作等。常与颅内肿瘤 相混淆。
治疗： 1.非手术治疗
防治再出血、防治脑血管痉挛
2.手术治疗ຫໍສະໝຸດ Baidu
a.开颅夹闭术 b.介入栓塞术 c.瘤壁加固、近端结扎术
介入栓塞术特点
创伤小，疼痛轻，但其操作精细， 要求患者有较高的配合条件，以保证 提供高质量、静止的径路图。
并发症：术中破裂、脑缺血。
麻醉方案
麻醉方法多选择全麻 麻醉管理目标：维持循环稳定 主要风险：破裂出血
1.术前评估 2.麻醉管理 3. 严重并发症预防与处理
1.术前评估
a.心血管：高血压、心律失常、心肌损伤 b.肺部：神经源性肺水肿、坠积性肺炎 c.电解质紊乱：利尿剂、呕吐、脑耗盐综合征 d.神经系统：Glasgow昏迷评分、Hunt和Hess分级
Hunt和Hess分级 I 级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直 II 级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他
维持足够的麻醉深度和肌肉松弛，栓塞期间确保患者 无呛咳、体动
3.严重并发症预防与处理
a.术中破裂出血
原因与患者血管条件、血压波动明 显、导管导丝操作、过度填塞等有关。
表现为血压急剧升高，造影剂外渗。
预防：麻醉深度足够，无呛咳、体动；操作轻柔，警惕 危险易破动脉瘤。
处理：立即中和肝素；控制血压，保持生命体征平稳； 迅速填塞，少用造影剂；甘露醇、速尿等降颅压。术 后复查CT决定是否手术清除血肿。
c.通气
维持正常通气水平， PETCO2 30～35 mmHg。
2.麻醉管理
d.循环
避免插管拔管期间波动，术中MAP60mmHg 降压：尼卡地平、艾洛，不用硝普钠、硝甘 升压：去氧、去甲、多巴胺
e.液体
维持正常血容量，不推荐 3 H 疗法（高血压、高血容 量和血液稀释），NS有助于改善低钠血症
f.深度
维持：静吸复合，循环较稳定 近术毕，Bp不明原因
病例
苏醒：略呛咳予拔管，病人睁眼，呼吸、血压 平稳，但呼之不应，疼痛刺激有痛苦表情，四肢 肌张力高。予纳洛酮、甘露醇无明显好转。
问题
1.术前评估重点内容？ 2.如何诱导、维持？麻醉深度？ 3.气道管理方法--插管/喉罩？ 4.围术期严重并发症的识别与处理？
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11、人总是珍惜为得到。20.8.815:06:0515:06Aug-208-Aug-20
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12、人乱于心，不宽余请。15:06:0515:06:0515:06Saturday, August 08, 2020
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13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。20.8.820.8.815:06:0515:06:05August 8, 2020
颅内动脉瘤介入栓塞术 的麻醉管理
病例
行CTA示大脑前交通动脉瘤。经对症支持治疗 近20天，病情稳定，拟全麻下行介入栓塞术。
病例
入室印象：神清，应答切题。口唇干燥，心肺（-）。 四肢活动可，双下肢不肿。术前ECG、实验室检查无殊。
手术麻醉过程： 准备：常规心电、SpO2、IBP监测
诱导：快诱导气管内插管顺利
动脉瘤破裂致SAH病理生理
SAH
刺激痛觉敏感结构 颅内压增高
血细胞崩解
血液凝固，阻 塞CSF回流
头痛
CVS
CA、炎性介质释放
脑积水
下丘脑 功能紊乱
无菌性脑膜炎
脑梗
发热、Glu↑、 心肌损伤、心律失常
颅内动脉瘤--诊断与治疗
诊断：CT、MRA有参考价值。数字减影血管照影
（DSA）为金标准，对判断动脉瘤的位置、大小、数目 和确定手术方案等十分重要。
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17、一个人即使已登上顶峰，也仍要 自强不 息。下 午3时6分5秒下 午3时6分15:06:0520.8.8
谢谢大家