脏腑病理

第一节
课题：脏腑病理
讲授时数：5课时
教学目的：在明确了五脏六腑生理功能的基础上，进一步的掌握脏腑的功能活动在疾病演变过程中的变化机理，及其所呈现的症候
内容要求：讲授本节内容，除了多结合临床病例，重点阐述病理机制外，要求：
1．密切联系脏腑的个别生理功能，以常恒变的方法，循序阐述，这样便于学生理解和记忆。
2．阐述每一脏腑的病理时，要求从寒热虚实等方面进行分析，以与上节表里出入寒热虚实等一般病机相贯通，从而为脏腑辨证奠定基础，并多举例证，有利于掌握。
3．补充五脏间相互的病理内容，及其症候，使学生掌握了五脏个别的病理基础上，进一步掌握五脏相互的病理变化，并能理解阴阳五行应用在病理方面一些术语的概念。
内容组织： 甲 课堂提问
1． 为什么说表里出入标志着疾病发展的趋势？
2． 试分析《灵。口问篇》“上气不足……”和《素。本病论》所说“人或表怒……”二段经文的不同病机？
3． 解释“阴盛格阳”“阳盛格阴”的病机？
4． 试述虚实症候的病机？
乙 讲授新课
课题：脏腑病理
脏腑病理，是讨论五脏六腑的病理变化及其所呈现的症候
脏腑病理变化是与脏腑的生理功能密切相关的，一是其常，一是其变，知其常而后才能知其变。以常恒变，就是掌握脏腑病理的方法。
人体正常生理活动，是以脏腑为主体而已五脏为中心的，所以掌握脏腑的，特别是五脏的病理机制，对辨证施治，具有重大的意义。
一 五脏病理
〈一〉心
1． 心主神明的病理
心脏病变，影响神明活动失却正常调节，则可见癫狂、昏迷、妄言、喜怒无常等证。
属实：多由心火亢盛，火迫神明，神明昏乱。
《素。脉要精微论》“衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也。”
《素。气交变大论》“岁火太过……病反谵妄狂越。”
温邪入心，热 化火，火迫神明，神志失常，痰火上扰，心窍被蒙，神智逆乱等。
属虚：多由营血不足，心气衰微，不能上奉心神，神不内藏
《灵。本神篇》“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失”
《素。调经论》“心藏神……神有余则笑不休，神不足则怨。”
2． 心主血脉的病理：
属虚：心阳衰虚，宗气不足，因而循环不良，血络阻滞。
《素。痹论》“心痹者，脉不通。”
脉不通，血流不畅，则见心悸形瘦，四肢厥冷等证，为血液瘀滞则见肤色青黑，故
《灵。经脉篇》“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流，血不流则髦色不泽，故其面黑为漆柴者，血先死。”
属

实：多由心火内炽，火迫血行，以至心血沸腾而妄行，可见，脉洪数，肤色赤，血外溢等证。
《素。痿论》“心热者，色赤而络脉溢”又说“悲哀太盛则包络绝，包络绝则阳气内动， 则心下崩，数溲血也。”
如果营卫壅滞，逆于内里，还可见疮疡。
《素。生气通大论》“营气不从，逆于内里，乃生痈肿。”
心主神明与心主血脉相互影响的，所以在病机上，也常相互影响。
血的病变影响神明为：血虚或血盛，可见失眠多梦，健忘，情志易激动等证。
情志变动影响血脉运行：为大惊则恐，心悸面白。
3． 心为五脏六腑大主的病理：
《灵。口问篇》“故恐哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”
五脏六腑赖血脉以供给营养，血流停止，则五脏六腑功能随之停止，生命亦告终。
4． 心与舌的病理关系：
舌为心之留，故心病则可影响舌的活动。
《素。风论》“心风之状，病甚则言不可快。”
《灵。五越五使》“心病者，舌卷短。”
这多见于邪热犯心，心实病机。
5． 心与其他脏器的病理：
心与肝：心主血，肝藏血，如果心血不足，则肝亢 藏，是谓“心营过耗，血不养肝。”证见心悸失眠，多梦，目视不明，或双目燥涩等证。治法——养血和肝。
心与肺：心火亢盛，劫灼肺阴，是为“火旺烁金”。证见心烦口渴，咽燥喉干，气逆痰少，咳吐不利， 之痰中夹血。治法——清火润肺。
心与肾：肾水不能上制心火，心火不能下交肾水，是为“心肾不交”，证见虚烦不眠，多梦遗精，咽干，目眩，耳鸣。治法——交通心肾。
〈二〉肝
1． 肝藏魂在志为怒的病理：
怒和魂都是精神情志活动。
属实：《素。至真要大论》“诸热瞀瘛，皆属于火。”“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。”
肝属木，内寄少阳相火，木火同气，肝气盛则火升而易怒。
属虚：虚则魂不守藏，多见恐惧不安之证。
《素。金匮真气论》“藏精于肝，其病发惊骇”
《灵。本神》“肝气虚则恐，实则怒。”
《素。脏气法时》“肝病者……，虚则……善恐，为人将捕之。”
2． 肝主疏泄的病理：
情志抑郁，不能遂其条达之性，则会形成肝气郁结的病机。
郁结于上：两胁胀痛，嗳气不行。
《素。脏气法时论》“肝病者，双胁下痛。”
《素。大奇论》“肝雍，双胁满。”
气逆于下，可见疝痛。
《灵。经脉篇》“足厥阴之别……其病气逆则睾肿卒疝。”
气郁盛化火：则见目赤肿痛，眩晕耳鸣， 则呃血等证。
3． 肝主筋的病理：
属实：火热化风。《素。至真要大论》“诸风掉眩皆属于肝。”“诸暴强直，皆属于风。”
属虚：

藏血不足，营筋枯竭，四肢震颤，不能自持。亦即血虚生风之证。
4． 肝藏血的病理：
属虚：血虚生风，血虚不能上奉清窍，可见头晕目眩，以致血绝不至而眩仆。
属实：肝气郁结，气滞血瘀。
《灵。五邪篇》“邪在肝，则双胁中痛……恶血在内”
肝热，血逆妄行，则见出血之证。
《素。气厥论》“脾移热于肝，则为惊衄”
《素。举痛论》“怒则气逆，甚则呕血”
5． 肝开窍于目：
属实：肝热，血逆上冲，则目赤肿痛。
属虚：目失肝养，则目视不明，本气 目盲等证。
《素。脏气法时论》“虚则目荒，目无所见，耳无所闻。”
6． 肝与其他脏腑的病理：
肝与肺：肝木化火，刑烁肺金，是为“木火刑金。”症见口苦，目赤，急躁易怒，舌干口燥，呛咳痰粘， 制咳血。治法—— 金平木。
为见气喘痰鸣，呼吸迫促，喉间哮鸣是为“木叩金鸣”
反之，肺金邪实，而晦肝木是为“金实乘木”。证见呼吸急迫，胸胁胀痛
肝与脾：肝气亢盛，克贼脾土是为“木乘侮土”。证见呃逆吞酸，腹胀泄泻，消化不良。反之脾有实邪，而侮肝木，是为“土禀木郁”。
肝与肾：肾水不足，不能涵养肝木，是为“水不涵木。”治疗“滋水涵木”。
〈三〉脾
1． 脾主消化水谷的病理：
脾虚，脾阳不足，运化无权，饮食消化失职。
《素。脏气法时论》“脾病者，虚则腹满，肠鸣飧泻，食不化。”
影响到脾主肌肉四肢的病理，则肌肉得不到脾脏布精，四肢得不到脾气的充实，则见四肢痿弱，肌肉消瘦等证。
《素。脏气法时论》“脾病者，身重善肌肉痿，足不收，行善瘛，脚下痛。”
影响到脾统血的病理，则除见营血的生化不足外，脾气不能统血，则见便血，月经过多，崩漏等证。
2． 脾主运化水湿的病理：
脾不能为胃行其津液，水液代谢发生障碍，水湿潴留而为痰饮水肿等证。
《素。至真要大论》“诸湿肿满皆属于脾。”
水湿停留，反过来又影响脾的功能，是为“脾恶湿”，“湿困脾”。
3． 脾与其他脏的病理：
脾与肺：土虚生金不足，是为土虚金弱，虚劳久咳之用“培土生金”法即此理。
脾与肾：命门大衰不能温养脾土而形成五更泄泻证，是为“火不生土”。
土虚，水湿泛滥之用“棠土制水法”
〈四〉肺
1． 肺主气的病理：
肺司呼吸，故其病理反映为呼吸系统的异常。
《素。至真要大论》“诸气愤郁，皆属于肺。”呼吸异常有虚有实。
属实：多由肺气失宣，或失肃降，雍塞于上，而见咳逆喘粗，胸膈胀满等证。
《灵。五阅五使篇》“肺病者，喘息鼻张”
属虚：多由肺气

不足，宗气鼓动无力。
《灵。本神篇》“肺气虚则鼻塞不利，少气，实则胸盈仰息。”
《素。脏气法时论》“肺病者，喘咳气逆，肩背痛；虚则少气不足以报息。”“报”，复也，呼吸复作，为之报息。
肺主一身之气，故其病机亦反映于全身。
宗气内贯心脉而通达周身，为肺气不足，或肺热叶焦，宗气不能温养全身，可见形体痿弱，形寒等证。
反之，其他脏器病复，也可影响气机而累及于肺。
《素。咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”
2． 肺主皮毛的病理：肺不能行气温养于皮毛，则肌表阳气不足，可见自汗、盗汗等证，卫外不固，又易感冒。
3． 肺主肃降的病理：
肺失肃降的病理除反映肺气雍塞上逆外，在水液方面，可导致水道不通，不能下输膀胱，停水的病变。
由此可见肺的病理，总的在于气的虚实升降逆顺之机。
4． 肺于其他脏器的病理：
肺与心：肺受邪气，可以逆伤心包。
肺与肾：肺金不足，咳嗽气逆，动则气促，盗汗遗精，肾水干涸，是为金不生水。治法用“清金以资生水之源”。
反之，肾水不能上润肺金，又当以补肾水为主，所谓“补水以生金”之法。
〈五〉肾
1． 肾藏精的病机：
生殖机能的异常：肾阴不足，相火偏旺，精关不固，遗精，滑泄，肾阳不足，性机能衰减，阳痿不育，子宫寒冷，肾气不足，天癸虚损，冲任失调，月经不调。
整体衰弱：肾藏精气，来自五脏六腑，肾脏精气衰虚，也反映了整体的不足。
脑、髓、骨的病变：肾精不足则髓虚，骨无髓养，则骨瘦痿弱，脑为髓海，肾精不足则脑髓空虚，可见失眠、健忘、多梦、神疲乏力、脑眩耳鸣。故
《灵。本神篇》“志伤则喜忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸。”“精伤则骨酸痿厥，精时自下。”
2． 肾主水液的病理：
水液代谢与排泄，关系到肺、脾、三焦、膀胱，乃至大肠、皮毛等，归根结底，在于阳气的蒸腾，推动，以分清浊，司开合，行升降出入，而阳之根，生气之源，在于肾间动气，命门真阳，所以有关水液代谢失常的疾病，以水肿、肿胀、停饮等，主要责之于肾。
《素。水热穴论》“肾者，牝脏也，故水病下为腑肿，大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病。”
又说“故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”
上述五脏病理，各有不同病机，只可能灵活的掌握和运用①五脏的生理功能；②阴阳五行生克乘侮规律；③整体观念，去推理、分析，是不难掌握五脏病理规律的。
二 六腑病理
《灵。本藏篇》“六腑者，所以化水为而行津液者也。”
所以六腑病理，主要表现

在消化功能异常和津液代谢异常双方面。
〈一〉 消化功能异常
1． 属热的病机：
胃：胃热消化机能亢进。
《灵。师传篇》“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”
《灵。大惑论》“热气留于胃，胃热则消谷，消谷故善饥。”
胃中实热，秽浊之气不降。
《灵。胀论》“胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难。”
胆：肝胆相表里，肝胆太过也能影响脾胃功能而见太息，口苦，呃吐等证。
《灵。邪气脏腑病形篇》“肝病者，善太息，口苦，呕宿汁。”
小肠：小肠热分别清浊的功能失职，则见二便异常。
《灵。邪气脏腑病形篇》“小肠病者，小腹痛……时窘之后”
“时窘之后”：窘，窘息也。谓大小便时窘急而欲去后也。
《素。举痛论》“热气留于小肠，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通 。”
小肠与心相表里，小肠火上炎于心，可见口腔糜烂之证。
《素。气厥论》“膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜。”
大肠：大肠主传导，大肠热则传导失职，多表现为大便的异常，大肠燥热则大便闭结，大肠热还现出贡如糜。
《灵。师传篇》“肠中热则出贡如糜。”
2． 属寒病机：
胃：胃寒消化机能衰减。
《灵。邪气脏腑病形论》“胃病者，鬲咽不通，食饮不下。”
《素。举痛论》“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛……寒气客于肠胃，逆上出，故痛而呃也。”
膜原：张景岳：“膜，筋膜也；盲之原也。”又云：“盲者，凡腔腹肉理之间，上下空隙之处，皆谓之盲。”又云：“膜，犹幕也，凡肉理脏腑之间，其成片联络之筋膜，皆谓之膜，所以屏障血气者也。”是膜原即胸腹腔内盲膜之原类。
厥逆上出：张景岳：“水为之在六腑，必自上而下，乃其顺也。若寒气客之，则逆而上出，故为痛为呕。”是水为逆上而呃吐也。
《灵。经脉篇》：“胃中寒则胀满。”胃气上逆还可见呃逆之证。
《素。宣明五气论》“胃为逆，为秽。”
大小肠：腹胀，肠鸣，腹痛，飧泄。
《灵。师传篇》“肠中寒则肠鸣飧泄。”
《素，举痛论》“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”
不得成聚：为水不得停留也。
此外，胃与肠在病理上，还可以出现上下寒热不一致的病机。
《灵。师传篇》“胃中寒，肠中热，则胀而且泄，胃中热肠中寒，则疾饥，小腹痛胀。”
〈二〉 精液代谢异常
三焦：三焦为决渎之官，主气化 生病，故三焦气化失职，水道不通，则津液代谢障碍，而成停水的病变。
《灵。邪气脏腑病形篇》“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水留，即为胀。

”
导致三焦气化失职，精液代谢障碍的病变，与肺脾肾有关，但就六腑来说，主要在于三焦。
《灵。本论篇》“少阳属肾，肾上连肺，故将双脏。三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱。”
因此，上焦失职，腠理闭塞，，玄府不通，责在肺；中焦运化失职，水湿停滞，责在脾；下焦不通，膀胱不利，小便雍闭，或小腹偏肿而痛，责在肾。
膀胱：膀胱病机反映在小便癃闭或遗溺等方面。
《素。宣明五气论》“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”
小便癃闭，失禁，虽为膀胱致闭失职，但多与别脏有关。
大小肠：大小肠具有分别清浊和变化粪便成形的功能，所以对津液的代谢也有关，因此大小肠的功能失职，如果津液不足则胃肠燥，口渴，便结，反之则便溏泄泻。
《灵。经脉篇》“大肠……是主津液所生病者，小肠……是主液所生病者。”

丙 小结
1．五脏病理：
心主神明 实：心火亢盛，火迫神明，神明昏乱 癫狂，昏迷，妄言，喜笑失常，怨不自胜，如表神守
虚：心气衰微，营血不足，神不内藏
血虚——失眠，多梦，健忘，情志易激动
大惊则恐——面色，心悸
心主血脉 虚：宗气不足，心阳衰微 循环不良——心悸，形寒，四肢厥冷
心脏病理 血络阻滞——肤色青黑
实：心火内炽，血热妄行——肤色赤，吐血，尿血，疮疡
五脏六腑之大主 心动——五脏六腑皆摇 生命告终
血流停止——五脏六腑功能随之停止
心与舌——言不可快，舌捲短
肝：心营过耗，血不养肝——心悸，失眠，多梦，目视不明
心与其他脏腑 肺：火旺灼金——心烦口渴，咽燥喉干，气逆痰少，咳嗽不利，
痰中带血
肾：心肾不交——虚烦失眠，多梦遗精，目眩耳鸣

脾阳不足，运化无权，消化布津失职
脾主运化水谷 谷气不能达于肌肤——肌肉消瘦 脾主肌肉四肢的病理
脾气 不能达于四肢——四肢痿弱不用
不能统血——便血，月经过多，崩漏——脾统血的病理
脾脏病理 脾主运化水湿 水液代谢排泄障碍——痰饮，水肿
水湿困土——湿困脾土（脾虚湿）

脾与其他脏腑 肺：土虚金弱——虚劳咳嗽，方用培土生金
肾：火不生土——五更泄泻
土不制水——水湿泛滥，方用崇土制水


肝脏魂在志为怒 实

：易怒 ，瞀瘛 精神情志失常
虚：魂不安脏，惊怕恐惧
气郁于上——胸胁胀痛，嗳气不舒
肝主疏泄——情志抑郁，肝气郁结 气逆于下——疝痛
气郁化火——目赤肿痛，耳鸣眩晕，呕血
肝脏病理

肝主筋 实：火热化风——契从，抽搐
虚：藏血不足，血虚生风——四肢震颤，不能自收持


肝藏血 虚：血虚不能上奉清窍——眩晕，厥仆
实：气滞血瘀——胁肋刺痛
血热妄行——出血
肝开窍于目 实：血逆上冲——目赤肿痛，头眩
虚：目失肝养——目视不明，干涩，夜盲
肝脏病理 肺 木火刑金——口苦目赤，急躁易怒，呛咳痰血，木叩金鸣
金实乘木——呼吸迫促，胸胁胀痛
肝与其他脏腑 脾 木雍侮土——呕恶吞酸，腹胀泄泻，消化不良
土禀木郁——腹胀呕逆，气郁胸闷
肾：水不涵木——腰膝酸软，头目眩晕，耳鸣


肺司呼吸 虚：宗气鼓动无力——言语地微，少气不足以息
肺主气 实：肺气失宣或失肃降——咳逆，喘粗，肠鸣胀满
肺气失降 气不导水下行，停水——痰饮，水肿
肺司一身之气（宗气） 不能温养周身——形寒，形体痿弱
肺脏病理 不能行气温皮毛——自汗盗汗，易感冒
（肺主皮毛病理）
总在于气的虚实升降逆顺失常
心：肺受温邪，易传心包
肺与其他脏腑 肾 金不生水——咳嗽气逆，动则喘促，盗汗遗精
水不上润肺金——真阴不足，肺火独亢

肾阴不足，相火妄动，精关不固，遗精滑泄
生殖机能异常 肾阳不足，性机能衰退，阳痿不育，子宫寒冷
肾气不足，天癸虚损，冲任不通，月经失调
肾藏精 整体衰弱——肾脏精气来自五脏六腑，故肾精不足，也是整体不足的反映
肾脏病理 骨失养 骨酸痿弱，失眠多梦，健忘
脑髓骨病变：精不生髓 脑髓虚 善感，神疲乏力，脑转耳鸣
肾主水液：肾阳衰微，命火不足，不能蒸水化气，推动水液代谢——水闭、肿胀、停饮等。


2．六腑病理
胃 机能亢奋——消谷善

饥
秽浊不降——腹满痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难
胆 胆气上逆——口苦
属热 影响脾胃——呕宿汁
小肠 分别清浊失职——大小便窘急，腹痛便闭
火上炎心——口腔糜烂
大肠传导失职 燥热太过——大便闭结
消化功能异常 热迫腐臭——出贡如糜
胃 机能衰减——腹满腹痛，饮食不下
属寒 胃气上逆——呕吐、呃逆
大小肠——腹胀，肠鸣，腹痛飧泄
此外：胃热肠寒，胃寒肠热

上焦——腠理闭塞，玄府不通，责在肺
三焦：气化失职，水道不通 中焦——水湿停滞，责在脾
精液代谢异常 下焦——膀胱不利，小便壅闭，责在肾
膀胱：不利为癃，不约为遗溺
大小肠：是主津液所生病 津液不足——胃肠燥，口渴，便闭
津液有余——便溏泄泻

要求：熟记五脏六腑病理及其所呈现的症候
复习思考题：
1． 掌握脏腑病理，在临床诊治方面有什么意义？
2． 五脏六腑病理与其生理功能有什么联系关系，试举例说明之。