神经定位诊断考试重点——孙忠人版

肌张力（肌肉松弛状态的紧张度和被运动时遇到的阻力）1.肌张力减低2.肌张力增高2.1.折刀样肌张力增高——椎体束病变被动屈伸运动，初觉其肌张力增高，继而其张力很快减低。

2.2.齿轮状肌张力增高——椎体外系病变伸肌屈肌肌张力均匀增高，各方向被动运动时阻力均匀，伴震颤者，犹如齿轮状，称齿轮样肌张力增高（帕金森症）；不伴震颤者，成铅管样肌张力增高。

肌力分级：0级：肌肉完全不收缩1级：可见肌肉收缩但无肢体运用2级：肢体能在床上运动，但不能抬起，对抗地心引力3级：肢体能抬离床面，克服地心引力做随意运动，但不能对抗外加阻力4级：能在一般的外在阻力下做运动，但力量较正常弱5级：正常肌力瘫痪（随意运动功能障碍）1.单瘫：指单一肢体瘫痪，多见于运动区皮质的病变2.偏瘫：同侧上、下肢瘫。

多为上运动神经元病变所致从皮质运动区以下至颈以上一侧锥体束损害均出现偏瘫。

在延髓交叉以上一侧病变，对侧肢体出现偏瘫；高位颈髓病变，偏瘫位于同侧。

3.截瘫：见于高位颈髓和脑干病变，也可见于双侧内囊及周围神经病变。

4.四肢瘫：一般来说，两侧上肢的情况重于下肢的情况。

5.交叉瘫：见于脑干病变，一侧脑神经与对侧上、下肢瘫痪。

不自主运动1.震颤1.1静止性震颤静止时出现，紧张时加重，随意运动时减轻，睡眠时消失，是帕金森病(PD)的特征性体征之一1.2意向性震颤动作性震颤，运动过程中越靠近目标物越震颤越剧烈1.3姿势性震颤运动性震颤，运动完成，保持姿势时震颤2.痉挛阵发性急剧肌肉收缩，见于癫痫大发作，局限性发作3.舞蹈样运动4.肌纤维性震颤——脊髓前角细胞或脑干的运动神经核之慢性病变肌束震颤——脑脊神经运动根受刺激5.手足徐动症手指、足趾的屈伸与分散的不自主运动6.抽搐7.肌阵挛共济运动1.指鼻试验——检查者伸出食指，让患者以其食指指端连续点触检查者食指指端和自己的笔尖，先睁眼、后闭眼，交替、反复进行，双侧有无异常。

小脑半球病变——指鼻不准；感觉性共济失调——睁眼指鼻无困难，闭眼障碍。

2.轮替试验3.对指试验4.肌回缩试验5.跟膝胫试验6.闭目难立征试验——深感觉障碍让患者向前平伸两臂，并拢双足，先睁眼，后闭眼，维持身体直立。

观察身体有无倾倒。

正常人睁、闭眼时均能站稳。

步态异常1.偏瘫步态——偏瘫侧上肢屈曲、内旋，下肢伸直，行走时下肢向外侧画圈。

见于脑中风后遗症。

2.剪刀步态——见于截瘫患者，双下肢肌张力高和内收，行走时，双下肢交叉前行，如剪刀。

完全性截瘫患者，后期可出现双下肢交叉屈曲性截瘫。

3.跨越步态——或称垂足性步态，见于多发性神经炎或周围神经损伤时，腓骨肌群瘫痪患者不能用足跟站立，步行时必须高抬其脚，其足仍拖拽在地。

4.慌张步态——震颤麻痹之特征步态。

上身前倾，步行难起步，一旦开始，即小步急行如跑，有向前倾跌倒之势。

5.小脑共济失调步态——有小脑疾病的患者，步行时，躯干与四肢不协调，左右摇摆不定，状如醉汉，亦名醉汉步态。

6.脊髓痨性步态（深感觉障碍性步态）——步态不稳，走路时两脚距离大，两目注意双脚，闭目后侧倾倒。

7.鸭步——患肌营养不良症者，侵及骨盆带的肌肉时，躯干肌张力大，行走时患者身体左右摇摆前进。

8.癔病性步态——奇形怪状，但以拖步较为多见，虽无瘫痪但不能站立与行走，神经系统检查无阳性体征。

中枢性瘫痪又称上运动神经元性瘫痪。

是由于大脑皮层运动区锥体细胞及其发生的下行纤维——锥体束受损所产生。

由于上运动神经元受损，失去了对下运动神经元的抑制调控作用，使脊髓的反射功能“释放”，产生随意运动减弱或消失，临床上主要表现肌张力增高（常呈折刀样），腱反射亢进，出现病理反射，但无肌肉萎缩，呈痉挛性瘫痪。

周围性瘫痪又称下运动神经元性瘫痪。

是因脊髓前角细胞及脑干运动神经核，及其发生的纤维—脊髓前根、脊神经、颅神经受损害产生的瘫痪。

由于下运动神经元受损，使其所支配的肌肉得不到应有的冲动兴奋，所以，在临床上表现出肌张力降低，腱反射减弱或消失，伴肌肉萎缩，但无病理反射。

上运动神经单位病变的定位诊断脑干病变——交叉性瘫痪：同侧脑神经周围性瘫痪，对侧的中枢性上、下肢偏瘫。

1.中脑病变韦伯尔综合征——动眼神经交叉瘫，“大脑脚综合征”。

病变位于中脑的基底部，侵及大脑脚及动眼神经。

主要表现为：病灶同侧动眼神经周围性瘫痪，病灶对侧面神经、舌下神经及上、下肢中枢性瘫痪。

临床上患者多眼睑下垂，瞳孔散大，伸舌偏向肢体瘫痪侧。

2.脑桥病变米拉尔德-葛布勒综合征——面神经交叉瘫，“脑桥腹外侧综合征”。

病变位于脑桥腹侧部，累及锥体束、面神经和外展神经纤维。

主要表现为：病灶同侧面神经及外展神经的周围性瘫，对侧舌及上、下肢中枢性瘫痪。

常由脑出血、脑梗死与脑肿瘤引起。

4.脊髓病变4.1高位颈段（C1～C4）枕颈区放射性痛，四肢中枢性瘫痪，并躯干、四肢的感觉障碍。

如膈神经和肋间神经受累，可出现呼吸困难，甚至呼吸停止。

当累及枕骨大孔区可有颈项强直、强迫头位、后组脑神经、延髓、小脑受损及颅内压增高表现。

4.2颈膨大段（C5～T1）肩及上肢放射性疼痛，上肢周围性瘫痪，下肢中枢性瘫痪，肱二头肌反射消失、肱三头肌反射亢进；病灶以下感觉障碍，C8～T1受损侧出现眼裂狭小、瞳孔缩小、面部无汗和眼球内陷即Horner综合征。

4.3胸段(T2～T11、T12)早期胸腹背部放射痛及束带感，继而由一侧下肢发展至双下肢无力及麻木，双下肢痉挛性瘫痪并感觉障碍，腹壁反射减弱或消失，括约肌功能障碍。

4.4腰段(L2～S2)腹股沟、臀部、会阴及双下肢放射性根痛，双下肢周围性瘫痪，损害平面以下感觉障碍，膝反射、跟腱反射、提睾反射消失，明显的括约肌功能障碍。

4.5马尾、圆锥综合征（L5~Co1）：双下肢周围性瘫痪，马鞍区感觉障碍，肛门反射消失，并有二便障碍与性功能障碍。

薄束和楔束（薄束在内，楔束在外）本体感觉和精细触觉→同侧脊神经根内侧的粗纤维升支→同测后索上行（外加式分层排列）→薄束核和楔束核→交叉至对侧（内侧丘系）→丘脑复后外侧核→大脑皮质躯体感觉区皮节（每一个脊髓神经后根支配的皮肤区域，有2~3个后根重叠支配）确定脊髓损害的上界：体表感觉障碍上界，脊髓损伤上界高出其1~2节脊髓病变上、下界1.上界1.1神经根痛（伴有脑脊液冲击征），其最上的一个根指示病灶上界。

1.2感觉障碍，皮节2.下界腱反射亢进的最高节段来判定病灶下界E.g.膈肌瘫痪，肱二头肌腱反射亢进，则可判定脊髓病变下界在颈4，颈5未受侵犯。

脑干内与脑干外病变脊髓神经根体表标记额叶病变定位诊断1.皮质运动区1.1刺激性病变——局部运动性癫痫发作1.2破坏性病变——单瘫、对侧偏瘫2.运动性失语——优势半球额下回后部3.失写症——优势半球额中回后部4.皮质侧视中枢4.1刺激性病变——头眼转向对侧4.2破坏性病变——头眼转向同侧5.运动前区——共济失调6.原始反射——强窝、摸索7.旁中央小叶——排便、排尿8.额极——精神症状9.额叶底部——累及嗅觉、视觉顶叶病变1.皮质感觉区（中央后回）1.1刺激性——感觉异常1.2抑制性——感觉障碍2.失读症——优势半球角回（视觉性语言中枢）3.结构失用症——优势缘上回4.体象障碍（自体结构认识发生障碍，对半身偏瘫漠不关心，对侧肢体感觉消失，对侧偏瘫否认，幻多肢）——非优势半球顶叶近角回处角膜反射通路三叉神经眼支→三叉神经感觉主核→经三叉丘系交叉到对侧→丘脑→内囊→大脑皮质→皮质脑干束→双侧脑桥中的面神经核→双侧面神经→双侧眼轮匝肌视神经损害定位诊断1.视神经病变——单眼盲2.视交叉一侧病变——同侧言鼻侧偏盲3.视束病变——双眼对侧同向性偏盲（同侧眼鼻侧与对侧眼颞侧视野缺损）4.视交叉中心病变——双蹑侧偏盲5.视辐射背束受损（顶叶病变）——两眼对侧同向性下象限盲6.视辐射腹束受损（颞叶病变）——两眼对侧同向性上象限盲7.视辐射前部及背、腹侧纤维集合处受损——双眼对侧同向性偏盲8.枕叶损害8.1刺激性病变——幻视8.2破坏性病变——象限盲E.g左侧楔回病变——双眼右下1/4视野缺损左侧舌回病变——双眼右上1/4视野缺损三叉神经定位诊断1.核上性病变（三叉神经在脑干、丘脑、皮质感觉中枢核上通路）1.1感觉方面：对侧面部感觉障碍；1.2运动方面：单侧病变，不产生明显瘫痪2.核下性病变（三叉神经根、半月神经节、三叉神经干或其三个分支）2.1刺激性症状-三叉神经痛2.2破坏性症状2.2.1三叉神经根病变-分布区感觉障碍；角膜反射消失或减弱；咀嚼肌瘫痪。

2.2.2半月神经节病变-三叉神经痛，常伴带状疱疹；分布区感觉障碍；角膜反射减弱或消失；咀嚼肌瘫痪。

2.2.3分支病变-早期三叉神经痛，继而分布区感觉障碍E.g.下颌神经病变-咀嚼肌力减弱或瘫痪，开口时下颌向患侧偏歪面神经定位诊断1.中枢性面神经麻痹上运动神经元损伤所致，病灶在一侧中央前下回或皮质脑干束。

临床表现：病灶对侧下部面肌麻痹，上部面肌不受累→对侧鼻唇沟变浅、口角轻度下垂、额纹不消失。

2.周围性面神经麻痹下运动神经元损伤所致，病灶在面神经核或核以下周围神经。

临床表现：同侧上、下面肌瘫痪→病灶侧额纹变浅或消失，不能皱眉、蹙眉，眼睑闭合无力，眼裂变大；鼻唇沟变浅，鼓腮、示齿不能，口角下垂。

感觉系统病变定位诊断1.周围型感觉障碍1.1末梢型表现为四肢末梢对称性手套式和袜套式分布的各种感觉减退、消失或过敏，主观表现为肢端的麻木、疼痛和各种异常感觉，如烧灼感、蚁行感等。

由于植物神经纤维也同时受损，还常有肢端发凉、紫绀、多汗以及甲纹增粗等植物神经功能障碍。

有的则有不同程度的下运动神经元性瘫痪症状。

见于四肢末梢神经炎。

1.2神经干型神经干损害后表现该神经干支配区出现片状或条索状分布的感觉障碍，伴有该神经支配的肌肉萎缩和无力。

如挠神经、尺神经及腓神经损伤等。

1.3神经丛型1.4后根型脊神经后根、脊神经节、后角或中央灰质损害后出现的感觉障碍，表现为节段性（也称根性）分布的各种感觉障碍。

①后根病变：各种感觉均有障碍并常伴有沿神经根分布的放射性疼痛。

见于脊神经根炎、脊柱肿瘤、增生性脊椎病等。

病变常同时累及前根而出现相应的下运动神经元性瘫痪症状。

②脊神经节病变：同神经根病变所见，尚伴有受累神经根支配区内的疱疹。

见于带状疱疹。

③后角病变：因痛、温觉纤维进入后角更换神经元而受损，但部分触觉纤维及深感觉纤维则经后索传导而幸免，因而出现一侧节段性分布的痛、温觉障碍，而触觉及深感觉正常的感觉障碍，称为浅感觉分离。

④脊髓中央灰质病变：双侧痛温觉纤维受损而触觉及深感觉保留，出现双侧节段性分布的分离性感觉障碍。

其特点和常见病因同上。

2.中枢性感觉障碍2.1后角型2.2白质前联合型3.传导束型脊髓感觉传导束损害后产生损害平面以下的感觉障碍。

①后索损害：病灶水平以下同侧深感觉减退或消失，同时出现感觉性共济失调、肌张力减低、腱反射消失。