神经定位诊断考试重点——孙忠人版

肌张力（肌肉松弛状态的紧张度和被运动时遇到的阻力）

1.肌张力减低

2.肌张力增高

2.1.折刀样肌张力增高——椎体束病变

被动屈伸运动，初觉其肌张力增高，继而其张力很快减低。

2.2.齿轮状肌张力增高——椎体外系病变

伸肌屈肌肌张力均匀增高，各方向被动运动时阻力均匀，伴震颤者，犹如齿轮状，称齿轮样肌张力增高（帕金森症）；不伴震颤者，成铅管样肌张力增高。

肌力

分级：0级：肌肉完全不收缩

1级：可见肌肉收缩但无肢体运用

2级：肢体能在床上运动，但不能抬起，对抗地心引力

3级：肢体能抬离床面，克服地心引力做随意运动，但不能对抗外加阻力

4级：能在一般的外在阻力下做运动，但力量较正常弱

5级：正常肌力

瘫痪（随意运动功能障碍）

1.单瘫：指单一肢体瘫痪，多见于运动区皮质的病变

2.偏瘫：同侧上、下肢瘫。多为上运动神经元病变所致从皮质运动区以下至颈以上一侧锥体束损害均出现偏瘫。

在延髓交叉以上一侧病变，对侧肢体出现偏瘫；

高位颈髓病变，偏瘫位于同侧。

3.截瘫：见于高位颈髓和脑干病变，也可见于双侧内囊及周围神经病变。

4.四肢瘫：一般来说，两侧上肢的情况重于下肢的情况。

5.交叉瘫：见于脑干病变，一侧脑神经与对侧上、下肢瘫痪。

不自主运动

1.震颤

1.1静止性震颤

静止时出现，紧张时加重，随意运动时减轻，睡眠时消失，是帕金森病(PD)的特征性体征之一

1.2意向性震颤

动作性震颤，运动过程中越靠近目标物越震颤越剧烈

1.3姿势性震颤

运动性震颤，运动完成，保持姿势时震颤

2.痉挛阵发性急剧肌肉收缩，见于癫痫大发作，局限性发作

3.舞蹈样运动

4.肌纤维性震颤——脊髓前角细胞或脑干的运动神经核之慢性病变

肌束震颤——脑脊神经运动根受刺激

5.手足徐动症手指、足趾的屈伸与分散的不自主运动

6.抽搐

7.肌阵挛

共济运动

1.指鼻试验——检查者伸出食指，让患者以其食指指端连续点触检查者食指指端和自己的笔尖，先睁眼、后闭眼，交替、反复进行，双侧有无异常。

小脑半球病变——指鼻不准；

感觉性共济失调——睁眼指鼻无困难，闭眼障碍。

2.轮替试验

3.对指试验

4.肌回缩试验

5.跟膝胫试验

6.闭目难立征试验——深感觉障碍

让患者向前平伸两臂，并拢双足，先睁眼，后闭眼，维持身体直立。观察身体有无倾倒。正常人睁、闭眼时均能站稳。

步态异常

1.偏瘫步态——偏瘫侧上肢屈曲、内旋，下肢伸直，行走时下肢向外侧画圈。见于脑中风后遗症。

2.剪刀步态——见于截瘫患者，双下肢肌张力高和内收，行走时，双下肢交叉前行，如剪刀。完全性截瘫患者，后期可出现双下肢交叉屈曲性截瘫。

3.跨越步态——或称垂足性步态，见于多发性神经炎或周围神经损伤时，腓骨肌群瘫痪患者不能用足跟站立，步行时必须高抬其脚，其足仍拖拽在地。

4.慌张步态——震颤麻痹之特征步态。上身前倾，步行难起步，一旦开始，即小步急行如跑，有向前倾跌倒之势。

5.小脑共济失调步态——有小脑疾病的患者，步行时，躯干与四肢不协调，左右摇摆不定，状如醉汉，亦名醉汉步态。

6.脊髓痨性步态（深感觉障碍性步态）——步态不稳，走路时两脚距离大，两目注意双脚，闭目后侧倾倒。

7.鸭步——患肌营养不良症者，侵及骨盆带的肌肉时，躯干肌张力大，行走时患者身体左右摇摆前进。

8.癔病性步态——奇形怪状，但以拖步较为多见，虽无瘫痪但不能站立与行走，神经系统检查无阳性体征。

中枢性瘫痪

又称上运动神经元性瘫痪。是由于大脑皮层运动区锥体细胞及其发生的下行纤维——锥体束受损所产生。由于上运动神经元受损，失去了对下运动神经元的抑制调控作用，使脊髓的反射功能“释放”，产生随意运动减弱或消失，临床上主要表现肌张力增高（常呈折刀样），腱反射亢进，出现病理反射，但无肌肉萎缩，呈痉挛性瘫痪。

周围性瘫痪

又称下运动神经元性瘫痪。是因脊髓前角细胞及脑干运动神经核，及其发生的纤维—脊髓前根、脊神经、颅神经受损害产生的瘫痪。由于下运动神经元受损，使其所支配的肌肉得不到应有的冲动兴奋，所以，在临床上表现出肌张力降低，腱反射减弱或消失，伴肌肉萎缩，但无病理反射。

上运动神经单位病变的定位诊断

脑干病变——交叉性瘫痪：同侧脑神经周围性瘫痪，对侧的中枢性上、下肢偏瘫。

1.中脑病变

韦伯尔综合征——动眼神经交叉瘫，“大脑脚综合征”。

病变位于中脑的基底部，侵及大脑脚及动眼神经。

主要表现为：病灶同侧动眼神经周围性瘫痪，病灶对侧面神经、舌下神经及上、下肢中枢性瘫痪。临床上患者多眼睑下垂，瞳孔散大，伸舌偏向肢体瘫痪侧。

2.脑桥病变

米拉尔德-葛布勒综合征——面神经交叉瘫，“脑桥腹外侧综合征”。

病变位于脑桥腹侧部，累及锥体束、面神经和外展神经纤维。

主要表现为：病灶同侧面神经及外展神经的周围性瘫，对侧舌及上、下肢中枢性瘫痪。常由脑出血、脑梗死与脑肿瘤引起。

4.脊髓病变

4.1高位颈段（C1～C4）

枕颈区放射性痛，四肢中枢性瘫痪，并躯干、四肢的感觉障碍。如膈神经和肋间神经受累，可出现呼吸困难，甚至呼吸停止。当累及枕骨大孔区可有颈项强直、强迫头位、后组脑神经、延髓、小脑受损及颅内压增高表现。

4.2颈膨大段（C5～T1）

肩及上肢放射性疼痛，上肢周围性瘫痪，下肢中枢性瘫痪，肱二头肌反射消失、肱三头肌反射亢进；病灶以下感觉障碍，C8～T1受损侧出现眼裂狭小、瞳孔缩小、面部无汗和眼球内陷即Horner综合征。

4.3胸段(T2～T11、T12)

早期胸腹背部放射痛及束带感，继而由一侧下肢发展至双下肢无力及麻木，双下肢痉挛性瘫痪并感觉障碍，腹壁反射减弱或消失，括约肌功能障碍。

4.4腰段(L2～S2)

腹股沟、臀部、会阴及双下肢放射性根痛，双下肢周围性瘫痪，损害平面以下感觉障碍，膝反射、跟腱反射、提睾反射消失，明显的括约肌功能障碍。

4.5马尾、圆锥综合征（L5~Co1）：双下肢周围性瘫痪，马鞍区感觉障碍，肛门反射消失，并有二便障碍与性功能障碍。

薄束和楔束（薄束在内，楔束在外）

本体感觉和精细触觉→同侧脊神经根内侧的粗纤维升支→同测后索上行（外加式分层排列）→薄束核和楔束核→交叉至对侧（内侧丘系）→丘脑复后外侧核→大脑皮质躯体感觉区