Pilon骨折的治疗体会

Pilon骨折的治疗体会

目的探讨部分不同类型pilon骨折治疗手段。方法对2012年2月～2014年2月我科收治的例12例Pilon骨折患者进行手术治疗，按照AO型标准，采取后外侧和前内侧双入路或单一前外侧入路的方法，直视下复位胫距关节面。结果骨折复位效果均较满意，其中9例创口Ⅰ期愈合，3例患者Ⅱ期愈合，骨折端均骨性愈合，无术后骨髓炎发生。结论Pilon骨折患者术前进行三维CT扫描，进行仔细分析，对于不同类型的Pilon骨折，需个体化治疗。

标签：pilon骨折；AO型标准；治疗体会

Pilon骨折治疗一直是骨科创伤中较为复杂的问题，特别是高能量损伤的情况下，其关节面不平整、骨折断粉碎程度高、周围软组织损伤严重等，导致术后易出现多种并发症，如踝关节不稳、创伤性关节炎、术后软组织愈合不佳及钢板外露、创伤性骨髓炎等。1911年，法国放射科医生Etienne Destot第一次命名pilon 骨折，Pilon在法语中是药师用来粉碎和碾磨的钵杵，胫骨远端与之非常相像。Pilon骨折是指胫骨远端1/3累及胫距关节面的骨折，其发生率约占胫骨远端骨折的7%，其中20%～25%为开放性损伤[1]。Pilon骨折涉及到关节面，目前的观念是倾向于手术治疗，目前手术治疗方案百花齐放，百家争鸣，本文按AO分型，对不同分型的Pilon骨折采取不同的治疗方案，选我院2012年2月～2014年2月代表性Pilon骨折12例，分别按AO分型进行分类，采取不同治疗方案，均取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组12例，男8例，女4例；年龄24～55岁，平均40岁。致伤原因：交通伤5例，摔伤7例。12例为闭合性骨折，但均伴有不同程度的软组织挫伤；骨折按照AO分型：B2型5例C3型7例。患者均一期行跟骨骨牵引以维持患肢长度及骨折稳定，受伤至手术治疗时间为10～21d，平均13d。

1.2方法所有患者按麻醉医师及个体情况采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，垫高患肢。对于B2及C3型骨折患者分别采取前内侧及前外侧切口。手术切口选择靠近并平行于腓骨前缘，远端指向第4跖骨基底。①腓骨骨折复位与固定：沿深筋膜向后分离，显露腓骨骨折端，通过牵引及钳夹对骨折复位，根据骨折碎裂程度选择克氏针张力带固定、解剖锁定钢板或重建钢板固定，恢复腓骨正常力线及长度；②胫骨远端pilon骨折复位与固定：B2型骨折采用前内侧入路，选取LCP固定，C3型骨折采取前外侧切口，切开伸肌支持带，将胫前血管神经束及相应的肌腱向内牵开，显露胫骨远端前面及前外侧面，选取L 型解剖锁定钢板固定。首先使用克氏针进行预固定，胫骨远端各骨块依次复位。胫骨远端前外侧安放L形解剖锁定钢板固定，术中根据骨缺损情况决定是否植骨，透视证实骨折复位良好、下肢力线好、关节面光滑、踝穴正常后，用大量生理盐水冲洗，常规留置引流，逐层缝合。

1.3术后处理术后抬高患肢，并常规静脉滴注抗生素及消肿药物3 d。术后第2d行下肢各关节功能锻炼。术后1w扶拐离床患肢不负重行走。术后第4、8、12、16w复查X线，根据骨折愈合情况决定患肢负重时间。

2 结果

所有患者术后获8～13个月（平均8.6个月）随访。9例创口Ⅰ期愈合，3例患者Ⅱ期愈合，骨折均获骨性愈合，时间为16～20w，平均18.1w。疗效评价采用Mazur踝关节功能评分标准：优10例，良1例，可1例。

3 讨论

3.1手术时期的选择①对于低能量损伤，由于软组织损伤较轻，可急诊伤后6～8h内行手术治疗。多数情况下，软组织损伤的临床表现具有滞后性，谨慎的方法是创伤后7～10d再行手术治疗；②对于高能量损伤，软组织损伤较重，一般适合于10～21d后行延期切开复位内固定[2]。

3.2手术复位要点Ruedi和Augower 提出了ORIF的经典原则：①腓骨切开复位内固定，为恢复胫骨长度的参照；②解剖复位胫骨远端关节面，关节面的复位要注意由外向内、由后向前的顺序进行，后方的V olkmann骨折块是复位的关键。注意胫骨下端前外侧区域常有粉碎、缺损和不稳，前外侧的Chaput结节通常有胫腓韧带附着，该结节复位后可据此作为恢复胫骨长度和其他骨折块的复位参照标志，所有后外侧或后侧骨块可复位至该结节骨折块上。如果遇到关节面严重粉碎和塌陷性骨折，必要时将骨折的内踝向内、向后牵开，可清楚地暴露关节面的损伤情况，便于骨折块的复位和固定[3]。

3.3 Pilon骨折的个体化L型解剖锁定钢板：小腿前外侧L形解剖锁定钢板有3.5mm和

4.5 mm固定系统，其远端均有弧形排列的4枚锁定螺钉，其弧度与关节面弧度一致。钢板远端最大限度接近关节面，使4枚螺钉均匀分布于软骨下骨，具有较强的把持力，可同时固定多个骨折块。若骨折块偏小可采用 3.5mm 系统。由于其独特的排钉技术可对整个胫骨远端关节面具有良好的支撑作用，从而防止骨折再塌陷移位。L形解剖锁定钢板与骨面贴合良好，低切迹的螺钉及钢板边缘设计使之术后对周围肌腱磨损减到最小，良好的解剖形态为复杂骨折的复位提供良好的标记[4]。

LCP：①设计科学、合理，在实际手术过程中，可进行有限切开复位，比之外固定支架，护理、管理等更为方便，且大大降低复位丢失以及内固定松动等不良现象的发生率；②手术时间短，感染率低。与对照组患者相比，治疗组患者对软组织激惹时间更短，止血带的实际应用时间也更短，在很大程度上有效降低了患者组织缺血再灌注损伤的发生率。且在一定程度上降低了患者的感染率；③切口小，在最小范围内即可将骨折部位充分显露，使得剥离范围大大缩小，有效降低了对血运状态的破坏，并大大缩短了愈合时间，同时降低了延迟愈合或不愈合的比率，使得患者尽早康复[5]。

我们从上述15例病历来看，患者在前内侧上钢板，伤口有2例延迟愈合，可能是破坏其皮下血运所导致，即使如此，我们建议不同分型的Pilon骨折，应采取个体化治疗。

参考文献：

[1]Gardner MJ1，Mehta S，Barei DP，et al.Treatment protocol for open AO/OTA type C3 pilon fractures with segmental bone loss[J].J Orthop Trauma，2008，22（7）：451-457.

[2]Borrelli J Jr1，Catalano L.Open reduction and internal fixation of pilon fractures[J].J Orthop Trauma，1999，13（8）：573-582.

[3]俞光荣，汪文.Pilon骨折治疗方法的选择和疗效评价[J].中华骨科杂志，2007，27（2）：149-155.

[4]赵勇，周大鹏，田竞，等.经小腿前外侧切口L形解剖锁定钢板内固定治疗pilon骨折[J].中华创伤骨科杂志，2013，15（9）：822-823.

[5]高展军，阚世廉，丁尔勤，等.锁定钢板与解剖钢板内固定治疗pilon 骨折的对比分析[J].重庆医学，2014，43（9），1126-1128.编辑/哈涛