咯血的护理

第五节咯血的护理咯血是指喉以下的呼吸道任何部位的出血经口腔排出者。

咯血可由多种疾病引起，除呼吸系统疾病外，亦可有循环系统、血液系统及全身性疾病引起。

咯血尤其是大咯血可以导致多种并发症危及患者生命，是内科急症之一。

【知识链接】咯血的特点咯血和呕血不同，但常因患者诉说不清或出血急剧，而不易鉴别。

咯血是咳出来的，常混有痰，泡沫状，色鲜红，咯血前常有喉部瘙痒，并有。

忽忽"响声，除非有较多血咽下，否则粪便颜色无改变。

咯血当口乙后痰中仍可带血。

【发病原因】咯血的发病原因支气管疾病支气管扩张支气管肺癌支气管内膜结核支气管炎肺部疾病肺结核肺炎肺脓肿肺淤血循环疾病风湿性心脏病左心衰竭肺动脉高压传染性疾病流行性出血热肺钩端螺旋体病肺型鼠疫血液系统疾病血小板减少性紫癜白血病再生障碍性贫血血友病弥散性血管内凝血结缔组织病风湿病结节性多动脉炎白塞病血管炎系统性红斑狼疮Wegenger肉芽肿医源性抗凝治疗支气管-肺活检纤维支气管镜损伤导管及手术治疗其他慢性肾损伤肺出血肾炎综合征外伤子宫内膜异位【辅助检查】1.实验室检査(l)血液检查：白细胞总数增多，并有核左移者多为炎症；是幼稚白细胞则为白血病；伴有其他靶器官出血者应查出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数。

(2)尿常规：血液病、结缔组织病肺血管炎可伴尿红细胞增多、尿蛋白增多。

(3)血免疫学指标：ANA、ANCA、ENA和抗基底膜抗体免疫指标提示自身免疫性疾病，包括结缔组织病、血管炎。

(4)痰液检査：痰涂片与培养，查找结核分枝杆菌、细菌、真菌、寄生虫卵和癌细胞。

2.胸部影像学(l)胸部X线检查：对咯血的诊断意义重大。

要求多体位投照，必要时还应加强照前弓位、点片及断层片。

当肺上叶出现浸润性阴影，并有钙化及卫星灶，有利于肺结核的诊断；团块或类圆形阴影，边缘毛刺，可能是肺癌；浸润性厚壁空洞伴有液平面有助于肺脓肿的诊断；双下肺出现蜂窝样或卷发样改变提示支气管扩张。

(2)肺部CT：尤其是高分辨CT可提高气管、支气管和肺部疾病诊断的阳性率，有助于明确咯血的原因。

但X线胸片及CT无异常发现，并不能完全排除支气管内膜结核、早期肺癌引起的咯血。

3.支气管镜检查支管镜检查可以明确出血部位，通过活检及细菌和细胞学检査，可显著提高咯血的病因诊断，多段肺泡灌洗为血性可诊断肺泡出血综合征。

另外，纤维支气管镜可直接对出血部位进行局部止血，还可以为治疗方法的选择提供依据(如外科手术、支气管动脉栓塞等)。

4.血管造影选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血部位，同时还能够发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤以及体循环-肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据；对空洞性肺结核、肺脓肿等疾病所引起的顽固性大咯血以及怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形者，应在行选择性支气管动脉造影的同时，加行肺动脉造影。

5、放射性核素扫描出血停止后行通气/灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断，SPECT亦可用于咯血的诊断。

6.心脏超声有助于先天性心脏病、二尖瓣狭窄和心力衰竭所致咯血的诊断。

【治疗】1.病因治疗如病因明确，应积极治疗原发疾病。

2.一般治疗(1)卧床休息及对症处理：少量咯血，如痰中带血，一般无需处理，适当减少活动量，对症治疗即可；中等量咯血者应卧床休息；大量咯血者应绝对卧床休息。

取患侧卧位避免吸入性肺炎或肺不张，出血部位不明时宜采取平卧位。

（2）镇静：对精神紧张、恐惧不安者，应解除不必要的顾虑，必要时可给予少量镇静药，如地西泮或苯巴比妥肌注，或口服地西泮或艾司唑仑。

（3）镇咳：原则上二般不用镇咳药。

剧烈咳嗽者可给予可待因，作为对症处理，并有降低胸内肺循环压的作用，年老体弱肺功能不全者，咯血时慎用镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而窒息。

禁用吗啡等以免抑制咳嗽反射，使血液及分泌物淤积于气道内，引起窒息及分泌物淤积于气道内，引起窒息及继发感染。

(4)严密观察与护理：应密切观察患者，随时做大咯血和窒息的各项抢救准备。

注意体温、脉搏、呼吸、心率和血压等生命体征，定期记录咯血量，若有口渴、烦躁、四肢厥冷、面色苍白、咯血不止或窒息表现者应及时抢救。

3.止血治疗（1）止血药的应用：视病情选用。

l)一般止血药：主要适用于因凝血功能障碍所致的咯血，实际上临床上常见的咯血并非或不完全是上述原因所致，故其治疗效果并不确切，此类药物仅作为辅助止血药物。

如维生素K1、酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(止血芳酸)、云南白药等。

2）垂体后叶素：可用于大咯血时及大咯血控制后以巩固止血效果。

高血压、冠心病、心力衰竭、动脉硬化、肺心病、妊娠等原则上禁用，若非用不可，宜从小剂量开始，并应在密切观察下进行。

3）血管扩张剂：可扩张血管，降低肺动脉压及肺动脉楔压以减少回心血量，起到“内放血”的作用。

对垂体后叶素禁忌者尤为适用，应在补足血容量的基础上运用血管扩张剂，临床上常用的药物有：酚妥拉明、硝酸甘油，M受体阻滞剂、普鲁卡因、糖皮质激素、免疫抑制剂等。

(2)纤维支气管镜局部止血疗法。

(3)选择性支气管动脉栓塞术。

(4)人工气腹。

(5)手术治疗。

4.原发病的治疗咯血的病因很多，应根据不同的病因采取相应的措施，针对原发病进行治疗；全身性出血性疾病患者，可少量多次输新鲜血；肺结核引起的咯血，应抗结核治疗；肺炎或支气管扩张引起的咯血，应选用敏感的抗生素控制感染；肺肿瘤所致者，有手术适应证时应及时手术。

5.并发症的治疗(1)窒息；窒息是咯血患者致死的主要原因，应及早识别和抢救，窒息抢救的重点是保持呼吸道通畅和纠正缺氧。

l)保持呼吸道通畅：立即清除气道内血凝块，用吸引器吸血，无设备时可用手抠出血块，使患者保持头低脚高45°俯卧位，并轻拍健侧背部，以利血液流出。

2)紧急情况下应考虑进行气管插管或气管切开，以较粗内径的吸痰管经气管导管内吸引。

3)高流量吸氧，对伴有呼吸功能衰竭者，在呼吸道通畅的情况下，应用呼吸兴奋剂。

4)对呼吸心跳骤停者，应立即进行心肺复苏。

5)其他措施：包括迅速建立输液通道，使用止血药物及补充血容量、纠正休克、抗感染、准备气管插管及机械通气、加强监测和护理。

(2)出血性休克：治疗上应迅速补充血容量(输液或输血)，适当使用血管活性药，但血压不宜升得太高，以免加重或诱发咯血。

(3)肺不张或肺炎：因大咯血血块堵塞支气管，或因患者过度紧张，镇静剂、镇咳剂用量过大，妨碍支气管内分泌物或血液的排出，阻塞支气管导致肺不张，且合并感染。

一旦出现应鼓励患者咳嗽，并行体位引流，停用镇静、镇咳剂，应用祛痰剂及解痉剂雾化吸入，并适当应用抗生素。

有条件时可在纤维支气管镜下吸出血块。

【护理措施】1.环境与休息为患者提供安静、舒适的病室环境，保持室内空气清新、洁净，减少不良刺激。

2.病情观察密切观察患者咯血的量、次数和速度，监测生命体征及意识状态，发现窒息时，立即报告医生协助抢救。

3.饮食护理大咯血者暂禁食，小量咯血或大咯血停止后以进少量凉或温的流质食物为宜。

多饮水，多食纤维素食物以保持大便通畅。

4.心理护理咯血患者会异常紧张，尤其是初次咯血者。

护士应守候在患者床旁，可放松情绪有利于止血，嘱患者咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块而窒息。

被血污染的被服、衣物、用具应及时更换或移去，咯出的血液应及时倒弃，减少对患者的不良刺激。

5.各类咯血的护理患者出现咯血后应评估咯血的量，有无大咯血倾向，有无早期窒息表现，以便实施护理措施。

根据咯血量可将其大致分为四类。

(1)血痰：即痰中带血丝或有点凝血块，但以痰为主，一般无需处理。

应嘱患者适当减少活动量，口服或肌注一般止血药。

嘱患者如有反复血块，则需进一步检查。

(2)小量咯血：一次或24小时咯血量在100ml以内。

患者应卧床安静休息，口服镇静、止咳药物，对频咳、痰黏稠不易咳出者，可给予雾化吸入以稀释血块和痰液，使痰液便于咳出。

(3)中等量咯血：一次咯血量100ml以上，或24小时咯血300ml以内，患者需绝对卧床。

紧张者可肌注地西泮(安定)或苯巴比妥，或口服地西泮(安定)。

剧咳者可口服可待因，禁用吗啡。

止血药首选垂体后叶素，除病因治疗外需加用抗生素，因为咯血后易造成感染，患者表现为高热。

此阶段应积极治疗，防止发展为大咯血。

(4)大咯血：来势凶猛，一次咯血200ml以上，或24小时咯血600ml以上。

出血速度和出血量是影响预后的主要因素。

所以应紧急处理，不宜搬运，绝对卧床，保持呼吸道通畅，侧卧，宜取患侧卧位，以免血液溢入健侧肺内。

咯血时取俯卧头低位，防止血吸入气管，造成窒息。

(5)大咯血窒息的抢救：窒息是咯血致死的主要原因，一旦发生应紧急抢救。

1)立即取头低脚高45°的俯卧位，并轻拍背部，利于血块排出。

2)可行气管插管，吸出气管内积血。

3)高流量给氧：①注射呼吸兴奋剂；②对呼吸心跳停止者，应立即进行心肺复苏。

(6)处理并发症：如防止窒息，抗休克治疗，应用有效抗生素治疗肺部感染，发生肺不张时适当湿化治疗，必要时行支气管镜清理气道内血凝块及分泌物。

（7）手术治疗：大咯血除内科治疗外，还可行急诊肺切除手术治疗。