外伤性颅内出血 ppt

2.颅内压增高
剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安 3.神经系统体征
（1）瘫痪 （2）血肿侧瞳孔逐渐散大，对光反应减弱减弱或消失 完全或不完全瘫痪。 （3）去大脑强直 4.血压升高、体温升高、心率及呼吸缓慢等
（二）慢性硬脑膜外血肿
头痛、呕吐及视乳头水肿
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，对侧肢体
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诊断要点
1、有外伤病史。 2、CT显示颅骨下双凸形高密度，边界非常清楚。 3、MRI显示血肿形态与CT相仿。
• 急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿不难区别。硬 膜下血肿可位于受伤处，也可位于对冲伤处；而 硬膜外血肿都在受伤部位。
鉴别
1、慢性硬脑膜下积液 2、大脑半球占位病变 3、正常颅压脑积水与脑萎缩
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发病部位
最常见的受伤机制是直接暴力，即加速性损伤和减 速性损伤，常能推测血肿的部位，甚至可以估计损伤的 程度及病情变化，减速性损伤常见，发生硬膜下血肿主 要是对冲伤部位 。
范围较广
较少，较轻
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硬膜下血肿
01
• 出血积聚于硬脑膜和 蛛网膜之间，是最常见
的颅内血肿。
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分类
• 根据出血来源不同分为：复合型硬膜下血肿与单 纯型硬膜下血肿。
• 复合型硬膜下血肿：系因脑挫裂伤、脑皮质动静 脉破裂出血，血液集聚在硬脑膜与脑皮质之间， 有时可与脑内血肿相融合。病情发展快，可呈急 性或亚急性表现。
外伤性颅内出血
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脑膜的解剖结构
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病理生理过程
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CONTENT
01 硬膜外血肿 02 硬膜下血肿 03 脑内血肿
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硬膜外血肿
• 出血积聚于颅骨和 硬脑膜之间
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病因
1.硬膜外血肿多发生于 头颅直接损伤部位
2.损伤局部常有骨折
3.出血来源:脑膜中动、 静脉窦，板障静脉或 导血管，多见于颞部。
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急性硬膜下血肿与急性硬膜外血肿的临床特点
临床特点 着力点
脑挫裂伤 颅骨骨折 血肿与骨折的关系 原发性意识障碍 中间清醒 蛛网膜下腔出血
急性硬膜下血肿
急性硬膜外血肿
在着力对侧多，同侧 在着力同侧 少
重，在对冲部位多 轻，在冲击部位多
约半数
绝大多数有
约半数在同侧
绝大多数在同侧
多较重
多较轻
较少
较多
颞部着力易产生对侧颞部硬膜下血肿，是最严重及
• 单纯型硬膜下血肿：系桥静脉或皮质小静脉断裂，
血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间，出血较缓，病
程发展常呈慢性。
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分类
• 根据出现症状的时间不同分为：急性、亚急性与 慢性硬膜下血肿。
• 急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3天以内，CT 成像示新月形高密度区。
• 亚急性硬膜下血肿：症状出现在伤后3天至3周内， CT成像示新月形高密度区。
量约20～50ml，经CT明确定位，中线移位达0.5cm以上，无继续出
血者。
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预后
1.治愈：血肿消失，症状和体征消失，恢复正常生活和工作。
2.好转：血肿消失，症状好转，遗有神经功能障碍，生活可 自理或部分自理，有一定的工作能力或丧失部分劳动能力。
3.未愈：血肿未完全消失，症状和体征无改善，生活不能自 理。
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临床表现
（一）急性硬脑膜外血肿 1.意识障碍 三种类型：a.轻原发脑损伤：短暂昏迷---清醒 “中间清醒期” （lucid interval） ---脑疝昏迷；b.重原发脑损伤：持续的意识障碍； c.无原发脑损伤：早期无意识障碍，只有血肿增大导致脑疝时才出现意
识障碍。
中间清醒期是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚 至完全清醒，继而再度昏迷，这是因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起的。 但要注意并不是所有硬膜外血肿的患者都存在中间清醒期。
• 慢性硬膜下血肿：症状出现在伤后3周以上，CT 成像示新月形低密度（或等密度）区。
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急性硬膜下血肿
急性硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发性损害， 发生率约为5％，占颅内血肿的40％左右，常与脑 挫裂伤，脑内血肿并存，病情发展快，伤情重， 治疗难度大，效果差，死亡率高达40－50％
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诊断
• 颅脑损伤史，伤后出现持续昏迷并逐渐加重。 • CT扫描，典型者表现为颅骨内板下新月形高密度 区（急性）。
2、钻孔探查术：在紧急情况下对病情急剧恶化，来不及行诊 断性检查时，就应进行钻孔探查术。
3、钻孔穿刺抽吸术：简便易行，有利于迅速挽救患者生命， 用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高压，赢 得时间，常常用于院前或术前急救。
4、钻孔置管引流术：也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗，
做到快速引流血肿，抢救病人。其适应症为病情相对稳定，出血
颞部＞20ml，或血肿虽不大但中线移位＞
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手术禁忌症
除手术常规禁忌外，濒死患者和GCS评分为3分的 极度虚弱的，无反应的，瞳孔已散大的，没有自 主呼吸或血压不升的病人；
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手术方法
1、骨瓣开颅术：适用于血肿定位准确的患者，术毕回置骨瓣。 术前已有脑疝形成特别是双侧瞳孔散大者可考虑去骨瓣减压及硬 膜扩大修补。如颅骨已粉粹，可考虑行骨窗开颅术。
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手术指征
1、意识障碍程度逐渐加深；
2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈
进行性升高表现；
3、有局灶性脑损害体征；
4、在非手术治疗过程中病情恶化者；
5、儿童硬膜外血肿幕上＞20ml，幕下＞ 10ml可考虑手术;
6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，
但CT检查血肿较大(幕上＞30ml，幕下＞10ml，
急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接相关。
Hale Waihona Puke 在急性硬膜外血肿已昏迷的病人中。死亡率大约为40%。而在那
些术前清醒，不伴有局部神经功能损害的病人，死亡率几乎为零。
患者合并有硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤时死亡率是上述合
并损伤的4倍。高龄、临床状态差、血肿体积较大、严重的中线
移位和术后颅内压持续较高者，均提示预后不良。
• CT和MRI均有确诊意义。
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01
•CT表现：
a.血肿形态：凸 透镜形高密度出血影；
b.局部骨折线；
c.脑受压、中线移 位。
d.可合并脑挫裂伤 等。
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治疗
• 保守治疗
急性硬膜外血肿<30毫升，颞部<20ml, 最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS 评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的 病人可保守治疗。但必须住院严密观察病 情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一 旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至 瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开 颅血肿清除手术。