心脏除颤

除颤仪的临床应用

罗希芝

河南省人民医院急诊科

电复律是用直流电脉冲作用于心脏，使心律失常转为窦性心律的一种有效方法。分同步电复律与非同步电复律两种：同步电复律是指除颤器由R波的电信号

激发放电；非同步电复律是指除颤器在心动周期的任何时间都可放电。

当患者发生心室颤动或血流动力学改变的室性心动过速时最有效的治疗方法就是电除颤。成功除颤的机会转瞬即逝，不进行除颤数分钟后就可能转为心脏停搏。

及时的心肺复苏（CPR）虽可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但CPR却不能将室颤转为正常心律。所以除颤的时机是治疗室颤的关键，每延迟１min除颤，复苏成功率下降7%～10%。除时间因素，仍需选择适当的能量，以能产生足够穿过心脏（心肌）的电流，而达到除颤的效果，同时要尽量减少电流对心脏的损伤。

一、能量选择

传统推荐首次单相波除颤能量为200J，第２次和第３次除颤能量可仍是200J或者提高到360J，经过3次连续除颤后即可达到99%的除颤成功率。复发室颤时应给予先前有效的除颤能量水平电击。最近有对照试验显示对经胸行电转复时，应用低能量的双相波效果优于单相波。双相波已应用于心律转复，但对其疗效还需要更多的研究予以证实。

2005新指南建议除颤时仅做１次电击,给予１次电击后应该重新进行胸外按压，而循环评估应在实施５个周期(约2分钟)CPR后进行。因为大部分除颤器可１次终止室颤。中断按压去检查可能并不存在的室颤，其合理性值得怀疑。而且，室颤终止后数分钟内，心脏并不能有效泵血,立即实施CPR十分必要。建议成人使用单相波首次和系列电击的能量为360J。双相波选择首次成人电击能量为200J，直线双相波为120J。

二、除颤波形

现代的除颤器均是以“除颤波”释放能量或电流，除颤器种类和波形不同，能量水平亦不相同。多数除颤器使用的是单相波除颤，而双相波除颤是新近除颤器发展的主要趋势，并已显示了其市场前景和临床应用价值。

1997年以来，应用固定低能量双相波除颤器对院外心脏性猝死救治疗效的回顾性总结发现：低能量双相波除颤器虽释放的能量无法递增，却能达到与可递增能量单相波除颤器相同的临床效果。单相波是以单方向释放电流，相反，双相波电流在一个特定的时限是正向的，而在剩余的数毫秒内其电流方向改变为负向，并有阻抗补偿作用。

有研究者发现，首次电击除颤时150J 的双相波除颤器能达到与200J的单相波除颤相同的除颤成功率，而前者造成心电图ST 段的改变则明显小于后者。但双相波除颤最适当的能量尚未能确定。

三、经胸电阻抗

电复律是要求有足量电流通过心脏，而经胸电阻抗决定电流的大小。决定经胸电阻抗的因素包括：能量选择、电极板大小、除颤器电极板与皮肤的结合物、电击次数和时间间隔、呼吸时相、电极板之间的距离（由胸廓大小决定）以及电极板置于皮肤上的压力。成人平均电阻抗为70～80Ω。

如果经胸电阻抗太大，不能产生足够的电流进行电复律。为了减少经胸电阻抗，电复律术时通常需用一定的压力将除颤电极板紧贴皮肤，并在电极片与胸壁间使用导电胶或垫湿盐水纱布。男性患者如胸毛太多会使电阻抗明显增加，快速剔除胸毛是必要的。

对安有永久性起搏器或埋藏式复律除颤器（ICD）的患者电转复或除颤，电极板勿靠近起搏器，因为电击会造成其功能障碍。起搏器或ICD装置可以阻止复律过程中一些电流到达心脏，使到达心脏的能量少于最佳数值。最后，由于一些电流流经起搏器导线，因此应在电治疗后重新评估起搏器的功能，ICD的功能也应评价。

四、电极板的位置

电极板放置的位置应能产生最大的经心脏电流。标准的部位是一个电极板置于胸骨右缘锁骨下方，另一个电极板置于左腋中线第5肋间。这种方式方便快捷，适用于紧急电除颤，两块电极板之间的距离不应<10cm，电极应紧贴病人皮肤，并稍为加压，不留空隙，边缘不能翅起。

四、

电极板的位置

另一种电极板放置方法是:将心尖电极板放于心前区左侧，另一个电极板（胸骨电极）放在心脏后面、右肩胛下角区。有人认为这种方式通过电流较多，潜在的并发症也较少，选择性电复律术宜采用这种方式。

但必须注意电极应该很好地分隔开，其间的导电胶等物质不能在胸壁上流出接触，因为这样可能会形成一个经胸壁的电流，而不流经心脏。

安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可以用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。

两个电极之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极把手的干燥。不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。当心脏手术或开胸心脏按摩而需作心脏直接电击除颤时，所需专用小型电极，一块置于右心室面；另一块置于心尖部，心脏表面洒上生理盐水，电极紧贴心室壁。

五、操作步骤

1、首先判断是否有特殊情况，包括：患者在水中、敷有外用药、患者装有起搏器或植入型心脏除颤器（ICD）等。

2、患者仰卧，仪器一般放在患者左侧进行除颤操作，这样方便安放电极。同时可另有人在患者右侧实施CPR。

3、接通电源。选择非同步功能200J 或360J电能充电。

4、安放电极板: 迅速在电极板上均匀涂抹导电糊后放置在同前所述的位置。

5、电击除颤。按“电击”键前必须确定已无人接触患者，或大声宣布“离开”。

6、注意电除颤后的心律情况。若未转复，可选择非同步功能300J或360J再次电除颤。

护士的培训和作用

1、为了应对随时可能发生的室颤，除颤器应随时处于待机状态。护士应建立使用检查记录能避免除颤设备性能障碍和不正确操作，而不适当地维护或电源故障，通常是除颤器性能障碍的主要原因。

2、应有计划接受急救培训。每3～6个月进行一次训练，具体内容包括：检查除颤器的各个组成部分和开关，并演示如有患者发生心跳骤停后应进行操作的步骤，另外还包括责任心培养等。