白内障手术知情同意书 白内障手术协议书

×××××医院

白内障手术知情同意书

姓名：_____________ 性别：___________ 年龄：__________ 住院号：__________________

一、术前诊断：

二、拟行手术时间：

三、拟行手术方式：

四、拟行手术名称：□左眼□右眼□双眼________________________________________________________

五、白内障是复明手术，多数术后效果很好，但由于医学科学的特殊性和个体差异性也存在以下并发症和意外的可能：

1、各种内眼手术均有术后炎症的可能，虽大部分经治疗能够好转，但仍有2%的病人由于严重感染，不仅丧失视力，重者还可能丧失眼珠。

2、术中出血，极少数人有驱逐性出血的可能，术中突出的眼压增高，不能缝合切口，严重者甚至需要当场手术摘除眼球。

3、白内障病情使术前的眼底检查受到影响，如患眼并发眼底病或其他眼病，术后视力预后不定。

4、术中有后囊膜破裂、晶状体悬韧带断离、玻璃体等眼内容物脱出的可能性。

5、术中有可能不适合放入人工晶状体，需二期植入或根据情况放入不同类型的人工晶状体，人工晶状体因各种原因位置发生改变、脱位、偏移可能需要二、三次手术。

6、有引起迟发反应、继发性青光眼、视网膜脱落、角膜水肿失代偿、瞳孔变形的可能。

7、年长者，有心脑血管意外、麻醉意外或全身其他意外可能性。

8、年幼者，有全麻意外、影响智力，甚至有生命危险，先天性白内障需弱视训练。

9、术后如有后囊膜混浊影响视力者，需要激光治疗或再次手术。

对于以上手术风险及该治疗有可能出现的并发症或意外情况，患者及其家属（或单位负责人等）均表

示理解并同意手术。

谈话医师签字：

患者（或家属等）签字：

与患者的关系：

签署时间：