老年吸入性肺炎的诊断＼预防及治疗

老年吸入性肺炎的诊断＼预防及治疗

吸入性肺炎可發生于任何年龄,但以老年人发病最多,是缺血性脑血管病最为多见的一种肺部并发症[1],特别是老年人基础病变多而复杂,当发生吸入性肺炎时极易造成多器官衰竭,病死率高[2]。

老年吸入性肺炎的危险因素

吞咽困难与咳嗽反射减弱:老年人吞咽困难和咳嗽反射减弱多由神经系统疾病引起,这些疾病包括脑卒中、脑外伤、帕金森病、多发性硬化症、肌萎缩性脊髓侧索硬化症、强直性肌营养不良和其他神经变性性疾病。正常的吞咽和咳嗽功能是气道的保护机制,一旦受到损害,在饮水或进食的过程中就会有含有寄生菌的口咽部分泌物或胃内容物通过声门进入气道,进而感染而形成肺炎。

口咽部细菌寄植:老年人自身防御机制下降,口腔黏膜和牙齿卫生状况较差,促进了口咽部细菌的定植。

鼻饲:长期以来,鼻饲都被认为是避免误吸的有效方法,但近期文献报道显示,鼻饲最具危险性的并发症就是误吸。其主要原因是鼻饲管损伤了吞咽功能,导致口咽部分泌物的滞留和食管下括约肌张力降低。

胃食管反流性疾病(GERD):它是老年人常见的胃食管动力性疾病,其主要病因是食管下括约肌松弛导致胃内容物反流引起误吸。如果老年人存在机械通气、食管裂孔疝、肥胖、饮酒、高脂饮食、留置胃管等因素,患GERD的几率则会增加。

高龄和自身防御机制下降:老年人是吸入性肺炎的易感人群,与自身防御机制下降如免疫系统受损或患有慢性基础疾病有关。老年人外周血淋巴细胞包括CD3+,CD4+和CD8+T淋巴细胞的绝对值减少,对抗原的免疫反应减弱,使其对病原体的清除能力下降。吸烟、慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全、GERD等慢性疾病,均易并存吸入性肺炎。

药物的影响:老年人常用的许多药物可以增加误吸的可能。麻醉药、镇静药使患者意识状态改变、保护性咳嗽反射减弱。许多老年人并未明确诊断消化道溃

疡或GERD而长期服用H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂。它们抑制胃酸分泌,改变了胃内酸性环境,促进细菌繁殖,如果误吸则很可能继发感染。

老年吸入性肺炎的临床特点及诊断

为判断有无吸入,采用同位素方法及传统X线透视吞咽检查法,皆因操作复杂,尤其在高龄重症肺炎老年患者一些试验方法难以实行,故有无吸入主要靠临床观察来判断。如有无食物在口腔滞留、咀嚼时间过长、泌涎困难、吞咽前、中、后

发生咳嗽、口咽感觉迟钝、餐后口腔残留食物等。笔者根据上述临床表现,结合患者的各种有关的基础疾病,虽不能做相关检查,也能大大提高吸入性肺炎的诊断率。据统计老年患者中显性吸入仅占吸入的10%,绝大多数为隐性吸入[3],故起病隐匿,且多伴有基础疾病,临床表现常缺乏典型肺部症状,仅有精神萎糜、食欲下降、反应迟钝、重者神志改变。肺部听诊大多可闻及干、湿性啰音,部分肺实变

体征少。多数患者外周血白细胞升高,有研究显示7895%的患者白细胞可正常,

但中性粒细胞百分比升高。吸入性肺炎多为医院获得性感染,院内感染调查资料显示铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、肠球菌、克雷伯菌属等是最为常见的致病菌,且多为混合感染,需氧或兼性厌氧菌。胸部X线检查虽缺乏诊断特异性,但目前仍是发现老年患者肺部异常最有效的辅助诊断。患者多表现为肺纹理增粗、增多、紊乱和新发或进展性片状模糊影,并以右肺中、下叶多见。

老年吸入性肺炎的预防及治疗

治疗基本原则为有效控制感染、促进排痰,改善呼吸功能、提高免疫力和给予营养支持治疗。其中,有效控制感染和促进排痰、保持呼吸道畅通是治疗关键。

①抗感染治疗:由于老年吸入性肺炎患者多伴有心、脑血管疾病,且病情变化快,一旦确诊,应立即给予经验性治疗,对患者的免疫状况、基础疾病及临床表现等进行全面评估后,尽早、联合、足量使用抗生素。还应考虑到病原菌耐药性及药物不良反应,一般可选择第三代头孢菌素联合甲硝唑、克林霉素,真菌感染者应给予抗真菌治疗,随后可根据病原学结果及个体差异调整用药。莫西沙星作为第四代氟喹诺酮类抗菌药物,对包括革兰阴性菌、革兰阳性菌、厌氧菌以及非典型致病菌在内的多种呼吸道病原体均具有强力、广谱的抗菌活性,在保留早期喹诺酮类药物对革兰阴性菌抗菌活性的同时,增强了对革兰阳性菌、“非典型”病原菌及厌氧菌的抗菌活性,尤其是增强对难治性和对内酰胺类抗菌药物耐药不断增加的病原体的抗菌能力。患者显性吸入后易发生ARDS,病死率高,要注意氧饱和度监测,一旦发现难以纠正的缺氧,应早期气管插管行机械通气,注意呼气未正压的调整及低潮气量通气,尽早行支气管肺泡灌洗,常能有效阻止病情发展。②保持呼吸道通畅:老年患者多咳嗽反射差,且吸入性肺炎患者常伴有低氧血症及高碳酸血症,出现呼吸衰竭,应加强吸氧、雾化吸入等,湿化气道黏膜、减轻呼吸道黏膜水肿、稀释痰液,有利于促进痰液排出、纠正低氧血症。③营养支持治疗:给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,血容量不足,营养情况差患者可静滴氨基酸,白蛋白、低分子右旋糖酐等,提高机体免疫力、抵抗力。④积极治疗基础疾病,防止出现多脏器功能衰竭等并发症,至于是否应用糖皮质激素目前文献报道意见不统一,不推荐常规使用。⑤重视预防环节:针对老年吸入性肺炎病因及病理改变,对于长期卧床患者多取坐位,头偏向一侧,有利于及时清理呼吸道,避免吸入发生。有报道增加P物质的药物可使吞咽及咳嗽反射增强,防止隐性吸入的发生。已有一些药物试用于临床,如多巴胺、金刚烷胺、血管紧张素转换酶抑制剂。禁止吸烟,尽量协助体位引流、翻身活动,鼓励深大呼吸。自下而上拍背,有利于痰液咳出,保持呼吸道通畅,能下床活动者尽量协助下床活动。如患者存在吞咽障碍,及时给予鼻饲,充分保持口腔清洁,积极康复治疗,协助恢复吞咽功能。进食时可抬高头部,缓慢进食切勿强喂,迸食后1～2小时采取坐姿,防止进食后因食道、胃返流,引起食物误吸或呛咳,

导致或加重吸入性肺炎。老年性吸入性肺炎在临床已十分常见,应高度重视,及时发现、治疗,防止出现并发症,降低患者病死率,提高生存质量。使其获得最佳预后。

参考文献

1 宋利,刘道轩,傅军延,等.缺血性脑血管病的呼吸系统表现及其治疗.中国实用内科杂志,2000,20(8):497-498.

2 袁亚军.老年吸入性肺炎诊治体会(附40例临床分析).中国综合临床,2000,17(6):478.

3 王洪冰,李佩珍.老年人呼吸性肺炎的诊治难点.中华老年医学杂志,2006,25(5):325.