医院麻醉科分娩镇痛记录单
术后镇痛记录单【范本模板】
背景剂量：ml/h，追加ml/次，锁定时间min
接泵时间：20年月日时分
访视时间
VAS评分
Bromage评分
不良反应
处理
访视医师
□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10
□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10
□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10
不良反应：1、无2、恶心呕吐3、低血压4、嗜睡，过度镇静5、呼吸抑制6、腹胀，肠麻痹7、尿潴留8、皮肤瘙痒9、下肢感觉运动障碍10、其他
抜泵时间:20年月日时分抜泵医师：
麻醉科术后镇痛记录单
科室床号住院号姓名性Байду номын сангаас年龄
手术名称麻醉医生
使用途径:□静脉， □硬膜外;镇痛泵类型：□电子泵， □机械泵
镇痛泵配方：舒芬太尼ug，芬太尼mg，曲马多mg，布托啡诺mg,
昂丹司琼mg，0.75％罗哌卡因ml,2%利多卡因ml,
其他0.9%氯化钠ml，配剂共计ml。
参数设置：负荷量：吗啡mg，曲马多mg，布托啡诺mg，
VAS评分：
无痛轻度疼痛中度疼痛严重疼痛剧烈疼痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
在标尺的两端标有从0～10的数字,数字越大,表示疼痛强度越大。
0级为无痛;1～4级为轻度疼痛;5~6级为中度疼痛;7～9级为严重疼痛；10级以上为剧烈疼痛.
改良Bromage评分：
0级—-无运动神经阻滞；1级—-不能抬腿；2级——不能弯曲膝部；3级——不能弯曲踝关节.
分娩镇痛记录单(改良版)
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位助娩/剖宫产 原因：
新生儿：Apgar评分 1min分 ；5min分；体重：g
产程时间：第一：第二：第三：
姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：
麻醉医师： 日期： 年 月 日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
XXXXX民医院
分娩镇痛记录单
一般情况：①ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤⅥ
②身高cm 体重kg 诊断宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20万肾上腺素的%利多卡因ml
腰麻穿刺点：L2-3/L3-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
`
步骤
血压
mmHg
心率
bmp
呼吸
bmp
SpO2
%
麻醉
`
平面
Bromage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
！
镇痛开始（单次给药）
￥
5min
`
10min
]
15min
。
2
。
、
！
-
附 记
术后镇痛记录单
麻醉科术后镇痛记录单之宇文皓月创作
科室床号住院号姓名性别年龄
手术名称麻醉医生
使用途径：□静脉，□硬膜外；镇痛泵类型：□电子泵，□机械泵
镇痛泵配方：舒芬太尼ug，芬太尼mg，曲马多mg，布托啡诺mg，
昂丹司琼mg，0.75%罗哌卡因ml，2%利多卡因ml，
其他0.9%氯化钠ml，配剂共计ml。
参数设置：负荷量：吗啡 mg，曲马多 mg，布托啡诺 mg，
泵内复合液 ml，其他
布景剂量： ml/h，追加 ml/次，锁定时间 min
接泵时间：20 年月日时分
VAS评分：
无痛轻度疼痛中度疼痛严重疼痛
剧烈疼痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
在标尺的两端标有从0～10 的数字,数字越大,暗示疼痛强度越大。
0级为无痛；1～4级为轻度疼痛；5～6级为中度疼痛；7～9级为严重疼痛；10级以上为剧烈疼痛。
改良Bromage评分：
0级——无运动神经阻滞；1级——不克不及抬腿；2级——不克不及弯曲膝部；3级——不克不及弯曲踝关节。
抜泵时间：20 年月日时分抜泵医师：。
分娩镇痛记录单(改良版)
产程时间：第一：第二：第三：
姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：
麻醉医师： 日期： 年 月 日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。
XXXXX民医院
分娩镇痛记录单
一般情况：①ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤⅥ
②身高cm 体重kg 诊断宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20万肾上腺素的%利多卡因ml
腰麻穿刺点：L2-3/L3-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
步骤
血压
mmHg
心率
bmp
呼吸
bmp
SpO2
%
麻醉
平面
Bromage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
镇痛开始（单次给药）
5min
10min
15min
20min
30min
1hபைடு நூலகம்
附 记
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位助娩/剖宫产 原因：
术后镇痛记录单
麻醉科术后镇痛记录单之勘阻及广创作
科室床号住院号姓名性别年龄
手术名称麻醉医生
使用途径：□静脉，□硬膜外；镇痛泵类型：□电子泵，□机械泵
镇痛泵配方：舒芬太尼ug，芬太尼mg，曲马多mg，布托啡诺mg，
昂丹司琼mg，0.75%罗哌卡因ml，2%利多卡因ml，
其他0.9%氯化钠ml，配剂共计ml。
参数设置：负荷量：吗啡 mg，曲马多 mg，布托啡诺 mg，
泵内复合液 ml，其他
布景剂量： ml/h，追加 ml/次，锁定时间 min
接泵时间：20 年月日时分
VAS评分：
无痛轻度疼痛中度疼痛严重疼痛剧烈疼痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
在标尺的两端标有从0～10 的数字,数字越大,暗示疼痛强度越
大。
0级为无痛；1～4级为轻度疼痛；5～6级为中度疼痛；7～9
级为严重疼痛；10级以上为剧烈疼痛。
改良Bromage评分：
0级——无运动神经阻滞；1级——不克不及抬腿；2级——不克不
及弯曲膝部；3级——不克不及弯曲踝关节。
抜泵时间：20 年月日时分抜泵医师：。
镇痛观察记录表
疼痛、恶心呕吐、满意度、瘙痒评分
恶心评分(分)
呕吐评分(分)
呼吸抑制(是/否)
术后镇痛满意度评分(分)
PCIA按压总次数
病房镇痛药补充(如有,请填写)：
品名： 给药剂量： ,给药次数：
为达到良好的镇痛效果与评估,烦请耐心填好此表。
科室： 姓名： 麻醉医生： 麻醉护士：
性别： 年龄： 岁 体重： kg
手术方式及类型： 基础生命体征
配药方案： + mg+止吐药/其他镇痛药物：
时间(h)
1
6
12
24
生命体征监测
血压(mmHg)
心率(次/分)
脉搏血氧饱和度(%)
镇静评分(Ramsay)
注：镇静评分：1-烦躁;2-安静合作;3-嗜睡,能听从指令;4-睡眠状态,可唤
建议：
镇痛观察记录表
评估人： 日期：
目的
为了减轻、消除患者因手术后术创伤引起的急性疼痛,改善睡眠、增强术后免疫功能,良好的术后镇痛有利于患者的康复,同时还能缩短住院时间和相应费用。
使用方法
PCIA(经静脉病人自控镇痛),在连续输注一定药物的基础上,疼痛时患者或者家属按压PCIA控制按钮,给予一次单次剂量以止痛。
镇痛分娩服务登记表
镇痛分娩服务登记表
分娩日期： _________ 年______ 月 _____ 日
产妇姓名： ________ 年龄：_______ 周岁；身高：________ cm 体重：________ kg 职业：________ 第次怀孕；第次分娩；孕周：____________________ 周；宫高：_________ cm；腹围：_________ cm；高血压：有□无口；糖尿病：有口无口；心脏病：有□无口；其它___________________________________ 血压： ____________ mmHg,脉搏___________ 次/分
镇痛方式：非药物镇痛导乐仪口药物镇痛口其他□，请说明：_________________________________
催产素使用：无□有口，如有使用时宫口扩张______________ cm 新生儿体重：__________ g；
新生儿阿氏评分1Min _____ 5Min __ 10Min ____新生儿并发症：无□有口，若有说明:
第一产程： ________ 小时______ 分钟；第二产程：_________ 小时_____ 分钟；
第三产程： ________ 小时______ 分钟；总产程时间：________ 小时________ 分钟
再次感谢您的配合，请给予本次镇痛陪伴分娩服务进行评价并提出宝贵意见：非常满意□满意—一般口不满意匚
年_____ 月_____ 日。
术后镇痛观察记录单
年月日
其他：
注:镇静水平: 0分=清醒; 1分=呼之睁眼;2分=摇能睁眼; 3分=不能唤醒
VAS法评为0-10分, 1-3为轻度; 4-6为中度; 7-10为重度
运动障碍评分:O=无,可抬腿; 1=可屈膝、轻度抬腿; 2=可弯脚趾
感觉障碍:0=感觉消失,1=感觉减退, 2=痛觉高敏,3=痛觉异常。
VAS评分表：
麻醉科术后镇痛观察记录单
姓名
性别
年龄
住院号
床号
科室：
麻醉方式
诊断
镇痛方法静脉/硬膜外
配方
开始时间
结束时间
镇痛泵参数
时间点
术后4-6小时
术后第一天
术后第二天
8：00
16：00
8：00
16：00
血压
呼吸
脉搏
SPO2
VAS镇痛评分（0－10）
静息
运动
镇静状态评分（0－3）
副作用
恶心
呕吐瘙痒ຫໍສະໝຸດ 尿潴留运动障碍感觉障碍
分娩镇痛记录单(改良版)之欧阳学创编
时间：2021.03.03
创作：欧阳学
新生儿：Apgar评分1min分；5min分；体重：g
产程时号：编号：
麻醉医师： 日期： 年 月 日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
XXXXX民医院
时间：2021.03.03
创作：欧阳学
分娩 镇 痛 记 录 单
一般情况：①ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ
②身高cm 体重kg 诊断 宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因ml
腰麻穿刺点：L2-3/L3-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
步骤
血压
mmHg
心率
bmp
呼吸
bmp
SpO2
%
麻醉
平面
Bromage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
镇痛开始（单次给药）
5min
10min
15min
20min
30min
1h
附记
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位助娩/剖宫产原因：
最新分娩镇痛记录单(改良版)
XXXXX民医院分娩镇痛记录单姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：麻醉医师：日期：年月日V AS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。
2020 年内蒙专技继续教育学习——生态文明建设读本考试答案1. ( )的和谐是人类生存和发展的基础。
( )A.人与自然B.人与人C.人与社会D.人与人工自然我的答案 A √答对2.贫困地区可以分布在不同的地形但通常有一个共同点——它们都是 ( )A.海拔较高的地区B.人迹罕至的地区C.自然环境脆弱的地区D.物种丰富的地区我的答案 C √答对4.从改变经济发展的能源结构角度发展绿色经济是要 ( )A.发展低碳经济B.推进清洁生产实行节能减排C.大力发展循环经济D.发展共享经济我的答案 A √答对3.全球每年1260 万死亡人数中有( )是由于环境因素造成的。
A.10%B.23%C.32%D.35%我的答案 B √答对5.全球气候变化主要是( )增加导致的全球变暖。
( )A.有害气体B.稀有气体C.温室气体D.空气污染物我的答案 C √答对12.2015 年4 月中共中央、国务院发布了( )实现我国经济社会发展全方位绿色转型。
( )A.《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》B.《关于加快推进生态文明建设的意见》C.《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》。
麻醉科无痛分娩麻醉记录单(样版)
总量ml持续输注速度：ml/h单纯给药剂量：ml锁定时间：min
实验量：□%利多卡因ml□其他
穿刺部位：置管：cm神经异感（）穿破血管（）穿破硬膜（）麻醉平面：
无痛麻醉记录
时间时15 30 45时15 30 45时15 30 45
年月日
姓名：
年龄：
科室：
床号：
ID号:
诊断：
麻醉方式：硬膜外麻醉
身高：cm
体重：kg
过敏史:过敏史：药物□无□有：□青霉素□食物□酒精□胶布□花草□其他
手术麻醉史：□无□有：□全身麻醉：□气管插管□喉罩□椎管麻醉□神经阻滞
禁食：□无□有：h
ASA分级：级ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
VAS评分：级分
其他：
开始时间：时分胎心：bpm
吸氧L/min
SPO2%
标记：
血压：/
脉搏：次/分
呼吸：次/分
麻醉：
其他：
180
160
140
120
100
80
60
40
20
胎心
产房交接
时间：时分胎心bpm
血压/mmHg心率bpm呼吸bpmSPO2%
麻醉医生：产房护士：
麻醉并发症及处理：
XX市第X人民医院麻醉科无痛分娩麻醉记录单
麻醉科术后镇痛登记表
编号
日期 手术方式 镇痛方式
药物（mg）
术后访视时间
生命体征
姓名
科室-床号
住院号 执行医生
芬太尼 舒芬太尼 地佐辛 罗哌卡因 利多卡因 格拉司琼
当日20:00-22:00
SPO2 %
心率 次/分
NIBP mmHg
次日08:30-10:30
SPO2 %
心率 次/分
NIBP mmHg
意识（Steward评分）
并发症及处理
患者疼痛量化评分 患者/家属签字 探视医生签字
编号
日期
手术方式
镇痛方式
药物（mg）
术后访视时间
生命体征
意识（Steward评分） 并发症及处理
患者疼痛量化评分 患者/家属签字 探视医生签字
姓名
科室-床号
住院号 执行医生
芬太尼 舒芬太尼 地佐辛 罗哌卡因 利多卡因 格拉司琼
当日20:00:00
SPO2
心率
Байду номын сангаасNIBP
%
次/分
mmHg
次日08:30:00
SPO2
心率
NIBP
%
次/分
mmHg
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麻醉前诊断：镇痛方法:硬膜外/腰麻—硬膜外麻醉
Байду номын сангаас一、镇痛前情况
ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤ胎心次数（次/分）
规律宫缩开始时间时分宫口cm疼痛程度（VRS）
心率次/分呼吸次/分血压/ mmHg氧饱和度%
二、操作纪录
穿刺间隙：L
腰麻量%利多卡因ml
硬膜外试验量%利多卡因ml镇痛平面：L
硬膜外电子镇痛泵药物：%罗哌卡因mg芬太尼mg总量ml
%布比卡因mg芬太尼mg总量ml
维持量ml/h PCA ml/次间隔时间min
第一产程记录：开始镇痛时间时分
镇痛时间10’ 30’ 60’ 120’ 180’ 240’ 360’420’480’
附：Bromage分级：
0级--完全无阻滞；1级--踝、膝关节能动，髋关节不能动；2级--仅踝关节能动；
3级---三关节均不能动。
VRS评分：0为无痛；1为轻微疼痛；2为中度疼痛；3为剧烈疼痛。
麻醉医师：20年月日
麻醉科分娩镇痛记录单
VRS评分
Bromage分级
胎心（次/分）：（次/分）
血压（mmHg）：（mmHg）
第二产程记录：
宫口开全时间时分停镇痛泵时间时分
胎儿娩出时间时分方式：人力产钳侧切
出生后Apgar评分：是/否窒息及抢救
三、镇痛总结
镇痛开始至胎儿娩出时间min总镇痛时间min
罗哌卡因总量（mg）布比卡因总量( mg)芬太尼总量（mg）