“伤寒,脉结代,心动悸”之我见

“伤寒，脉结代，心动悸”之我见

“伤寒，脉结代，心动悸，炙干草汤主之。”其意为：患太阳伤寒或中风，不因汗下即见脉结代，心动悸，必其人气血素虚，不任风寒之贼伤而致。此时表里同病，因里证急，虽有表证也再所不顾，宜先治其里，用炙甘草汤以滋阴养血，和阳复脉。

上面引文，出自《伤寒论》。人皆知之、用之。甚至有人将此奉为圭臬，牢记在心，临证凡遇到“脉结代，心动悸”，即挥笔处以甘草汤。自慰行合经文，理直气壮。然有的药后效佳，有的不效，有的病情反重，何也？此非经文不实，经方不效，乃是有的医者知其一，未知其二故也。须知仲景所论，乃从伤寒角度出发，并未专题论述“脉结代，心动悸”。医者可法于经文，但不可泥于经文，临证当辨证论治，方为得当。考结脉之发，缘气血虚弱，心力不继。然非气血虚之一端也，尚有因血瘀气滞，脉道不利者。《濒湖脉学》载“结脉皆因气血凝”，此之谓也。代脉多主虚损病。心动悸者，非一般心悸可比，此为脉歇止时，患者自觉心脏有翻动之感。为何心动悸？或因心失滋养温运，或心血瘀结，血脉不利。如上所述，“脉结代，心动悸”有虚证，有实证，有虚实相兼证之分。证之于临床实际，亦确乎如此。

另外，结脉为“止无定数，止而复还”，而代脉则“止有定数，不能自还”。如此结脉与代脉是不能同时并见的。但是对于同一患者，有时脉结，有时脉代，又是可能的，故结脉与代脉可见于同人而不同时。经文的“脉结代”，即或结或代之意。

基于上述认识，结合临床实际，“脉结代，心动悸”，当分以下三型辨证施治。

1 虚症

常见心动悸不安，心区灼热感，少寐多梦，短气心烦，每因劳累而症状加重，脉多缓弱而结。本证主因心阴心阳两虚，心失滋养温煦，脉运无力，脉道不充所致。治当滋阴和阳，益胃复脉，方宜炙甘草汤（复脉汤）。该方养阴药用量重、浓煎，否则成形不足，则阳药燥烈有余，空旋阳动之力，不足以复脉。以前有写医者用生地多配酒。酒为一种溶剂，又能通行血脉，故方中可加少量黄酒或甜米酒。上证若兼表证，宜先治其里。

验例：白某，女，40岁，吉林白城，2006年11月8日就诊。

患者自述气短、惊悸、懊恼，少寐多梦，白带多，善太息，舌红苔白腻，舌有齿痕，脉沉弦细而结。此为心阴心阳两虚为主，挟有肝郁，投以炙甘草汤（炙甘草25 g、党参25 g、桂枝10 g、寸冬15 g、生地30 g、火麻仁15 g、大枣20 g、阿胶20 g、干姜5 g）。方中加香附、茯苓，以舒肝理脾，又使该方补而不腻。进二剂后，结脉消失。四剂后心动悸亦除。后用逍遥散调理收功。

2 实证

证见心动悸，心区胀闷刺痛，或左胁、背疼痛，舌紫或舌边尖有紫斑，脉多沉结。此为血瘀气滞，心窍不利，脉络阻闭而致。法宜活血化瘀，理气止痛。用血腑逐瘀汤加减治之。

验例：王某，男，20余岁，吉林省公主岭。

该患者经某医院诊为心肌炎，对症治疗。后出现心动悸，心前区刺痛，闷胀，纳差，脉弦结。余谓此为心痹，血瘀之故，投血腑逐瘀丸，每服1丸，3次/d。服20丸后就，症状消失，脉稍数。血腑逐瘀汤加减（赤芍20 g、桃仁15 g、当归15 g、生地25 g、甘草10 g、红花15 g、枳壳15 g、柴胡10 g、川芎5 g、桔梗10 g、牛膝15 g、莱菔子15 g、水红子25 g，水煎服）,继续治疗至痊愈。

3 虚实相兼证

心悸而悬，胸闷，善太息，乏力恶心，头晕耳鸣，失眠多梦，五心烦热，脉弦结。此证总为肝郁犯胃，生化不足，心失所养；气滞则血瘀，心脉瘀阻所致。治以舒肝解郁，补养心脾。代表方剂为逍遥散。

例：李某，女35岁，家务，长春市人。

此患者平素体弱，气血不足。自诉胸胀甚，睡眠不宁，夜间憋醒2~3次，稍有浮肿，纳食不佳，脉沉弦无力而结。查此脉证，乃属肝郁气滞，血行不畅，脾胃虚弱。柴胡10 g、香附15 g、郁金15 g、枳壳15 g、瓜蒌皮25 g、蒲黄25 g，以理气活血，且枳壳、瓜蒌皮治上焦痞满；白术25 g、三仙各15 g、莱菔子35 g、茯苓50 g、陈皮15 g、甘草10 g、以健脾消食，又除浮肿；桔梗5 g载药上行，直达病所。合为舒肝通经，建脾消食之剂。一剂后脉不结，胸胀等证亦除。

三“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”固属明训，但不可胶柱鼓瑟，对此证按虚、实、虚实相兼三型进行辨证施治，方觉全面，比较符合临床实际。疾病是复杂的，虚实见证不是绝对的，临床上纯虚症较少，多挟实证。若挟实证不重者，治虚为主，可酌情加行气活血之品，以达补而不腻；实证也多兼虚症，对此治实为要。虚症不重，可不加补虚之品，所谓“邪去正自复”是也；虚实相兼证情似半者，可攻补兼施。

“脉结代”是或结或代之义，多单见。二脉不能同时并见，但可见同一患者。

“脉结代，心动悸”，不论虚实均为其学不畅之故，故上述三型，均可加活血之品，以达通行血脉，推陈出新之目的，疗效会有提高。