早产儿、极低出生体重儿护理查房记录

三分治疗七分护理，希望新生儿科的护士们学以致用，也希望在以后各科室的业务学习中多运用三级查房的模式，锻炼年轻的护士，培养年轻的护士。
最后，大家辛苦了，感谢大家的参与！
•合理喂养，给予早产儿配方奶喂养
•吸吮力差和吞咽困难、不协调者予鼻饲和肠外营养
•
•5、保护性隔离
•入早产儿室穿隔离衣，戴口罩，接触患儿前用1:20的络合碘或快速干手消毒剂
•病房使用空气净化机24小时动态消毒，每班开窗通风15-30分钟
•暖箱每日用1:20的络合碘擦抹温箱，每日更换温箱内湿化水
•严格执行各项无菌操作
•2、X线检查：双肺纹理走形规那么，双肺野透明度减低。
•3、头颅B超:脑实质回声增强，左侧大脑前动脉血流频谱异常。
•4、心脏彩超：卵圆孔未闭，动脉导管未闭。
•现存：
•1、贫血。(输血2次)
•2、X线检查：双肺野透亮度较前增高，左心后肺野模糊，可见空气支气管相。
•3、心脏彩超：卵圆孔未闭，动脉导管未闭，较前有缩小。
•护理目标：
•不发生潜在并发症
•呼吸平稳，维持正常血氧分压
•维持正常体温
•补充机体营养所需量
•住院期间不发生院感
护理措施：
•1严密观察病情
•监测生命体征，密切观察口唇、面色、神志，四肢肌张力，大小便的情况，并及时记录。
•2、维持有效呼吸
•仰卧时垫肩垫，防止颈部弯曲，呼吸道梗阻
•遵医嘱呼吸机辅助通气，加强呼吸道清洁护理
四、考核组人员讲评：
1、戴可蓉护士长：我点评一级护士对护理措施不行系、不具体，没有心理护理；二级护士未检查呼吸机管道是否完好通畅，呼吸道管理措施不全面
2、朱慧娟护士长：新生儿科做了充分的准备，做了PPT，扩大学习的面，下面我就查房存在的问题提出我的建议：
〔1〕本次查房的亮点：
①责任护士很有亲和力；②二、三级护士临床经验丰富。③三级护士对一二级护士有具体的评价与总结。
入院诊断：
•1、早产儿、极低出生体重儿、生活能力低下
•2、新生儿重度窒息复苏后
•3、新生儿呼吸窘迫综合征
•4、早产儿脑损伤？
•治疗情况：
•1、“头孢匹胺〞抗感染
•2、“维生素K1〞预防出血
•3、“氨溴索〞改善呼吸
•4、补液维持内环境稳定等对症支持治疗
•5、肺泡外表活性物质改善肺透明膜病
6、病情稳定后护脑治疗
希望通过本次查房，掌握早产儿的护理常规，提出护理问题，制定护理措施，做好病情观察与护理，及时进行效果评价。让早产儿护理质量进一步提高。由主管护师姚丽娟、护师严珊媛、护士胡慧组成的小组查房，下面由责任护士胡慧汇报简要病史。
2、查房步骤：
〔1〕—听：
•简要病史：7床，刘艳之子，男，生后45分钟新生儿。胎龄29+3周伴体重1150g出生45分钟。患儿因母亲“中央型前置胎盘大出血〞在我院剖宫娩出，出生时羊水清亮，无自主呼吸，四肢松软，全身青紫，立即予以置预热辐射台，新生儿复苏，在气管插管正压通气下于2021年3月10号1：42由手术室转入我科。
〔2〕存在的缺乏：①一级护士应提出需解决的问题，要注意条理性②出院指导不需要③三级护士针对一二级的存在的问题进行补充，可以更全面些，可以提出更多的新进展与早期干预。
4、护理部主任刘文峰总结：
本次查房新生儿科进行了精心的准备，做了PPT，进行了小讲课，通过本次查房，使我们再一次学习了早产儿、极低出生体重儿的生理、病理特点，了解了早产儿、极低出生体重儿可能出现的并发症，以及针对该宝宝可以采取的预见性的护理措施。
•2、有体温改变的危险：与极低出生体重儿体温调节中枢发育不完善有关
•3、有感染的风险：与免疫功能缺乏及皮肤黏膜屏障功能差有关
•4、营养失调：与低于机体需要量，摄入缺乏及吸收功能差有关。
•5、潜在并发症：呼吸暂停，坏死性小肠炎，颅内出血，肺透明膜病，核黄疸，呼吸机相关性肺炎
•6、疼痛：与各种诊疗和护理操作有关
•6、预防颅内出血
•头部制动，各项护理操作集中进行
•遵医嘱使用止血药物
•注意观察患儿神志、瞳孔、肌张力及囟门张力等改变
•定期复查头颅B超
•7、预防核黄疸
•定时经皮测胆红素
•观察患儿一般反响，面色、呼吸、肌张力、神经反射
•8、预防呼吸机相关性肺炎
•积极治疗原发病，缩短机械通气时间
•防止气管导管脱落
•保持呼吸道通畅
•护理问题：早产儿宝宝存在潜在并发症还包括核黄疸、颅内出血、小儿坏死性结肠炎
•护理措施：
•1、核黄疸方面要严格观察皮肤颜色，监测黄疸指数，胆红素的值，神经系统病症，四肢肌张力等；
•2、预防颅内出血，减少声光刺激，所以操作治疗集中进行，动作轻柔，头部制动，遵医嘱用止血药
•3、小儿坏死性结肠炎,合理喂养，严密监测大便颜色，有无腹胀、呕吐等
2021年护理部业务查房记录
科室
新生儿科
日期
2021年4月22日
记录人：欧梅湘
查房形式
教学查房
患者姓名
刘X之子
床号：7床
查房病例
早产儿护理查房
查房护士
一级护士胡慧二级护士严珊媛三级护士姚丽娟
参加人员
儿科片区一、二级护士各一名
考核人员
刘文峰副主任护师、朱慧娟副主任护师、戴可蓉主管护师、
一、业务查房内容：
•5、通过严密监测，发现胆红素增高时及时采取有效的措施，患儿未发现核黄疸、颅内出血等潜在并发症
•下面请二级护士严珊媛老师给我指导一下，补充下还有哪些不全面的护理问题与护理措施
•二级护士严珊媛发言：
•首先与宝宝交流，进行全身体格检查，刚刚一级护士汇报的病历非常全面，护理问题与护理措施也很到位，我就根据宝宝情况还补充几点护理问题与相对应的护理措施。
3、姚丽娟护士长指导：
〔1〕对两位护士进行点评指导，我科两名护士经过了精心的准备，在网上翻阅了很多新资料，新进展，教学查房形式很成功。
(2)补充两点病情观察重点：一是出血病症的观察，一定要严密观察有无出血病症，例如全身皮肤有无出血点，大小便颜色、胃内情况等；二是皮肤的观察，特别是输液部位的皮肤观察，因为早产宝宝皮肤嫩，血管壁薄，如果输液外渗会引起一系列并发症如皮肤坏死，破损等，所以我们一定要保护好血管，减少穿刺。
•如遇呼吸暂停给予拍打足底，托背，刺激皮肤
•肺泡外表活性物质的应用及配合
•3、维持患儿正常温
•予置暖箱保温
•保持室内环境在26°C左右，湿度60%-70%，暖箱温度根据体温体重调节在32-34度，湿度保持在65%-75%左右
•各项治疗，护理操作集中进行
•暴露操作应在辐射床保暖下进行
•4、保证营养供应
3、什么是新生儿干预？
曾洁答复：控制病室环境刺激，人性化的护理，保持屈曲体位，新生儿抚触，听音乐，非营养性吸吮
4、什么是核黄疸？
易玲答复：“核黄疸〞又名胆红素脑病，指新生儿高胆红素血症时，未结合胆红素通过血脑屏障，损害中枢神经系统，大脑基底核，视丘下核等神经核被黄染，导致脑性瘫痪。
5、早产儿潜在并发症有哪些？
•切断外源性传播途径，定期消毒，使用一次性材料
•选择适宜的体位
•9、根底护理
•予新生儿早期干预
•保持皮肤清洁枯燥
•加强口腔，脐部护理
护理效果评价：
•1、患儿置暖箱中体温正常，在整个住院过程中体温一直维持在正常范围内
•2、在鼻塞CPAP下血氧饱和度维持在90%以上，偶有血氧饱和度下降，可自行恢复至90%以上，无呼吸暂停，出院时能完全脱氧呼吸
病情变化的观察重点：
•1.严密观察生命体征，神志，面色，皮肤弹性，颜色，肌张力，腹部及肠鸣音，进奶，大小便等全身情况。
•2、密切观察有无呼吸暂停现象。
•3、皮肤完整性
•4、保持输液管道通畅，注意输液的速度、量，尤其是特殊药物，并观察药物的疗效及不良反响。
•
护理问题：
•1、清理呼吸道无效，低效型呼吸形态，有窒息的危险：与呼吸系统发育不成熟有关
〔3〕下面有请几位评委老师进行点评
二、对相关知识点进行提问
1、相关知识提问：
姚丽娟护士长提问
1、早产儿进行氧疗的考前须知？
•李维答复：1、严格掌握氧疗指针，严密监测生命体征，根据病情选择适应的给氧方式，告知患儿家属用氧的必要性和危害性。
2、颅内出血的临床表现？
张玉芳答复：易激惹或嗜睡，脑性尖叫，前囟隆起，呕吐，双眼斜视，呼吸增快，减慢，节律不规那么，出血贫血和黄疸
•入院体查：
•体温不升，心率160次/分，呼吸不规那么，
•体重1.15KG，血压52/25〔34〕mmHg
•SPO2 50%。早产儿貌，胎龄评估29周，精神反响差，三凹征明显，唇周和四肢发绀明显，四肢肌张力低。
实验室检查〔阳性体征〕：
•入院时：
•1、血气分析：PH 7.108，Pco2 27.8mmHg，氧分压114.5mmHg。
•3、保护性隔离措施到位，未发生医院感染
•4、经过有方案的予以肠内、肠外营养，患儿体重增长满意，出院时进奶好，体重到达2.5千克
5、通过严密监测，发现胆红素增高时及时采取有效的措施，患儿未发现核黄疸、颅内出血等潜
•3、保护性隔离措施到位，未发生医院感染
•4、经过有方案的予以肠内、肠外营养，患儿体重增长满意，出院时进奶好，体重到达2.5千克
1、新生儿科护士长姚丽娟致词：
大家好，欢送护理部主任，各科护士长和各位老师参加新生儿科的护理三级查房。今天我们进行的是早产儿护理查房，查房的流程是这样的：由于新生儿是监护病房，为了严格执行消毒隔离制度，请大家到新生儿学习室进行模拟患儿的床旁查房，由胡慧一级护士汇报病例，护士长和护理部主任对这次查房进行点评。
1.5
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出生10天内
10天后
4周后
55%-
2.0
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