自主呼吸试及气囊漏气试验
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病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的问题，进而降
低重新插管的伤害。
气囊漏气试验原理
气囊漏气试验的操作
充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物 选用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg） 监测吸入和呼出潮气量，保证两者相差小于20ml 将监测波形更换为容量-时间曲线
气囊漏气试验的操作
0.015
Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70 Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164–170
NPPV在撤机过程中的作用
过渡性应用
SBT失败的COPD患者 低呼吸支持水平时，有创与无创效果相当 预防性应用 SBT成功后 COPD 心衰 ALI/ARDS 胸腹部术后患者存在重新插管高危因素 术后低氧 拔管后呼衰
另一方面，在两次SBT之间，维持稳定的支持水平，可降低因过度积极
地降低支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险。 （3）Esteban的研究证明：每天2次SBT，与每天1次SBT比较，没有提供
更多的好处而每天2次SBT浪费医疗资源。
Esteban A, et al, N Engl J Med 1995;332:345–350 Tobin MJ, et al, Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:906–915
Cuff leak test结果受多种因素的影响
应用于拔管后易发生上气道阻塞的高危患者
Cuff leak test结果对指导治疗有参考价值
拔管后发生UAO的患者
气囊排空前
气囊排空后
Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384–389.
气囊漏气试验预测UAO
气囊漏气试验(cuff-leak test) 是十分简单、方便、不
需任何特殊工具就可执行的检查，主要是比较排空
气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估插管
kriner
Chung
wang
Sukhup anyarak
例数
Cut-0ff value
100
524
110
112
99
absence of leak
462
462
95
110
88ml (18%)
543
absence of leak
110ml
110ml
10%
12%
110ml
15.5%
140ml
sens/spec
FiO2、PEEP维持不变
带机方式VST管
低水平PSV与CPAP属于带机试验方式
带机方式操作简便
无需断开呼吸机，直接调节参数和模式即可
带机方式安全性较T管高
带机方式能以较快的速度返回试验前模式
带机方式判断准确、及时
试验时间选择
一般选择上午进行 文献报导观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异 目前普遍采用30min作为常规试验持续时间
5 4 3 2 1 0
SBT试验结果的把握与处理
试验失败
充分的呼吸支持 积极寻找失败原因 纠正失败原因后每24h行一次SBT
为什么要采取充分通气支持方式？为什么要等
24h再重新进行SBT？
（1）Tobin的研究表明：SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异 常，而这些异常不太可能迅速恢复。 （2）SBT失败可引起呼吸肌疲劳，需要24h或更长时间才能完全恢复。
研究对象
拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者
研究设计
SBT成功后随机分为
NPPV组 常规治疗组
Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70 Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164–170
SBT试验结果的把握与处理
部分患者，特别是AECOPD患者，尽管SBT失败，但神志清
楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相对稳定
，无NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到较低水 平，可考虑拔管后给予NPPV辅助通气。
NPPV在呼吸支持中的地位
非机械通气
无创通气
有创通气
拔管后即刻进行预防性应用
T管试验
T管与气管插管或气管切开导管直接相连
加温湿化装置加温加湿吸入气体
保持FiO2不变 完全自主呼吸 试验成功者重插率较低
低水平CPAP
通气模式:CPAP 气道内正压:5cmH2O FiO2维持不变
低水平PSV
通气模式:PSV 压力支持水平:5~8cmH2O
根据人工气道管径、长度选择
拔管后易发生UAO的高危因素
儿童 女性患者 气管插管时间:超过36小时 反复插管患者 气管插管的管径 近期气道的损伤
Deem s,et al. Respir Care, 2005, 50(12):1617-1618.
结论：cuff leak test
阳性结果预计UAO或再插管具有较高敏感性
客观指标
SBT试验结果的把握与处理
试验成功
立即撤机
是否可以立即拔管？
撤机≠拔管
拔管成功的影响因素
自主呼吸能力 气道开放程度
气囊漏气试验
气道保护能力
吞咽能力
咳嗽咳痰能力
咳嗽咳痰评价
痰量 吸痰次数 ＜1次/2时 估计量 ＜30ml/天
主动咳嗽能力 3
连续多次强有力的咳嗽 更有力的咳嗽 有明显的咳嗽声响 较弱的咳嗽声响 但无明显的咳嗽声响 咳嗽指导下，无咳嗽动作
完全排空气囊
呼吸形式稳定下,记录连续6次呼出潮气量的大小 取其中最小三个数的平均值
将气囊充气，测量并维持合适气囊压
恢复原来参数及模式
试验结果评价
定性评估：有或无 定量评估：漏气量的大小
绝对漏气量= VTI-VTE
相对漏气量=(VTI—VTE)/VTI
气囊排空后呼出潮气量的选择
Miller RL, et al. CHEST, 1996, 110:1035-40.
气囊漏气量的计算
绝对漏气量
650-210=440ml
相对漏气量 (650-210)/650=67.7%
Cuff leak test 阳性判断标准
Miller
Engoren
Sandhu
Jaber
Maury
kriner
试验前评估
满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验 各项条件应采取个体化原则评估
试验方式
T管试验 低水平（5cmH2O）CPAP
低水平（5-8cmH2O）PSV
----ACCP et al. Chest,2001;120:375S–395S. ----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.
是
选择试验方式、试验 持续时间进行SBT 是 试验过程中有无 评估指标异常? 无 SBT成功，结合临床指 导判撤机 SBT失败，终止试验，充 分通气支持，积极查找 失败原因
有
SBT操作流程
气囊漏气试验
（cuff leak test, CLT）
上气道梗阻
(upper airway obstruction，UAO)
直视:气管镜（金标准）
喉部水肿，双侧声带几近完全接触
间接判断
伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣
Volume-Flow Loop
CT,MRI
Chung YH，et al. Crit Care Med, 2006, 34:409–414.
拔管后未发生UAO的患者
气囊排空前 气囊排空后
Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384–389.
气管导管管径的粗细
松开气囊后患者呛咳反射明显
气囊周围的痰液堆积影响气囊周围缝隙 ……
cuff leak test 病人选择
不应常规应用于临床
假阳性：肥胖，主气管病变
实施cuff leak test
拔管后易发生上气道阻塞的高危人群
危险因素的评估
Kriner EJ, et al. Respir Care, 2005, 50(12):1632–1638.
自主呼吸试验/气囊漏气试验
自主呼吸试验
(spontaneous breathing trial, SBT)
自主呼吸试验
运用T管或低水平支持的自主呼吸模式 通过Biblioteka Baidu时间的动态观察
评价患者能否耐受自主呼吸
判断有创机械通气患者能否撤机
应用时机
插管上机＞24h
病情相对稳定 试验前评估
研究结果
失败例数(%) 研究者 NPPV组 Navs S 4/48(8) 对照组 12/49(24) 0.027 P值 NPPV组 3/48(6) 对照组 9/49 (18) ＜0.001 ICU死亡例数(%) P值
Ferrer M
9/79(11)
18/83(22)
0.12
2/79(3)
12/83(14)
定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致
的上气道气流严重受阻的临床急症
临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿 形成
体征：轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现 呼吸窘迫，导致呼吸衰竭
拔管后哮鸣音的发生率：3.5~30.2 %
拔管后喉部水肿的发生率：4.2~36.8 %
如何判断/预测拔管后UAO
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
SBT试验结果的评价及应用
SBT
成功 气道评价
失败 充分的呼吸支持，积极寻找失败原因 纠正失败原因后每24小时 行一次SBT
通过
拔管
未通过
撤机，保留人 工气道
有创机械通气 是否超过24h? 是 是否通过试验 前评估 否 是 是否行SBT? 第二天
67/99
0/96
54/96
85/96
100/80
50/84
35/91
87/90
55/89
15/95
Intensive Care Med, 2009, 35:1171–1179.
Cuff leak test 阳性判断标准
绝对潮气量<110ml
相对潮气量<15%
影响cuff leak test的因素
主诉和临床症状
主诉呼吸困难 兴奋、焦虑 精神抑郁 发汗 面色苍白 辅助呼吸肌参与 PaO2 ≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5 PaCO2＞50mmHg或较试验前增加＞8mmHg pH＜7.32或较试验前增加＞0.07 RR＞35次/分或较试验前增加50％ HR＞140或较试验前增加20％ SBP＞180mmHg或较试验前增加20％ SBP＜90mmHg
----机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会
监测与评价
持续监测通气功能、氧合功能、血流动力学和主
观感受等临床指标
HR、RR、BP、SpO2 VT、血气分析 主观感受 规定时间内无异常指标出现试验成功
某项指标出现异常并持续一段时间（30S-2min) 试验失败
试验终止标准
阴性结果不能除外UAO或再插管的可能性
因此阳性结果的意义较大
Cuff leak test阳性结果的处理
无创正压通气：CPAP
应用气道扩张药物 应用糖皮质激素 延迟拔管或气管切开
Cuff leak test总结
不能准确的预测拔管后UAO和再插管的发生，阳性提示拔
管后发生上气道阻塞和再插管的可能性较大
低重新插管的伤害。
气囊漏气试验原理
气囊漏气试验的操作
充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物 选用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg） 监测吸入和呼出潮气量，保证两者相差小于20ml 将监测波形更换为容量-时间曲线
气囊漏气试验的操作
0.015
Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70 Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164–170
NPPV在撤机过程中的作用
过渡性应用
SBT失败的COPD患者 低呼吸支持水平时，有创与无创效果相当 预防性应用 SBT成功后 COPD 心衰 ALI/ARDS 胸腹部术后患者存在重新插管高危因素 术后低氧 拔管后呼衰
另一方面，在两次SBT之间，维持稳定的支持水平，可降低因过度积极
地降低支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险。 （3）Esteban的研究证明：每天2次SBT，与每天1次SBT比较，没有提供
更多的好处而每天2次SBT浪费医疗资源。
Esteban A, et al, N Engl J Med 1995;332:345–350 Tobin MJ, et al, Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:906–915
Cuff leak test结果受多种因素的影响
应用于拔管后易发生上气道阻塞的高危患者
Cuff leak test结果对指导治疗有参考价值
拔管后发生UAO的患者
气囊排空前
气囊排空后
Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384–389.
气囊漏气试验预测UAO
气囊漏气试验(cuff-leak test) 是十分简单、方便、不
需任何特殊工具就可执行的检查，主要是比较排空
气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估插管
kriner
Chung
wang
Sukhup anyarak
例数
Cut-0ff value
100
524
110
112
99
absence of leak
462
462
95
110
88ml (18%)
543
absence of leak
110ml
110ml
10%
12%
110ml
15.5%
140ml
sens/spec
FiO2、PEEP维持不变
带机方式VST管
低水平PSV与CPAP属于带机试验方式
带机方式操作简便
无需断开呼吸机，直接调节参数和模式即可
带机方式安全性较T管高
带机方式能以较快的速度返回试验前模式
带机方式判断准确、及时
试验时间选择
一般选择上午进行 文献报导观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异 目前普遍采用30min作为常规试验持续时间
5 4 3 2 1 0
SBT试验结果的把握与处理
试验失败
充分的呼吸支持 积极寻找失败原因 纠正失败原因后每24h行一次SBT
为什么要采取充分通气支持方式？为什么要等
24h再重新进行SBT？
（1）Tobin的研究表明：SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异 常，而这些异常不太可能迅速恢复。 （2）SBT失败可引起呼吸肌疲劳，需要24h或更长时间才能完全恢复。
研究对象
拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者
研究设计
SBT成功后随机分为
NPPV组 常规治疗组
Nava S. Crit Care Med, 2005, 33(11):2465-70 Fererr M. Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164–170
SBT试验结果的把握与处理
部分患者，特别是AECOPD患者，尽管SBT失败，但神志清
楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相对稳定
，无NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到较低水 平，可考虑拔管后给予NPPV辅助通气。
NPPV在呼吸支持中的地位
非机械通气
无创通气
有创通气
拔管后即刻进行预防性应用
T管试验
T管与气管插管或气管切开导管直接相连
加温湿化装置加温加湿吸入气体
保持FiO2不变 完全自主呼吸 试验成功者重插率较低
低水平CPAP
通气模式:CPAP 气道内正压:5cmH2O FiO2维持不变
低水平PSV
通气模式:PSV 压力支持水平:5~8cmH2O
根据人工气道管径、长度选择
拔管后易发生UAO的高危因素
儿童 女性患者 气管插管时间:超过36小时 反复插管患者 气管插管的管径 近期气道的损伤
Deem s,et al. Respir Care, 2005, 50(12):1617-1618.
结论：cuff leak test
阳性结果预计UAO或再插管具有较高敏感性
客观指标
SBT试验结果的把握与处理
试验成功
立即撤机
是否可以立即拔管？
撤机≠拔管
拔管成功的影响因素
自主呼吸能力 气道开放程度
气囊漏气试验
气道保护能力
吞咽能力
咳嗽咳痰能力
咳嗽咳痰评价
痰量 吸痰次数 ＜1次/2时 估计量 ＜30ml/天
主动咳嗽能力 3
连续多次强有力的咳嗽 更有力的咳嗽 有明显的咳嗽声响 较弱的咳嗽声响 但无明显的咳嗽声响 咳嗽指导下，无咳嗽动作
完全排空气囊
呼吸形式稳定下,记录连续6次呼出潮气量的大小 取其中最小三个数的平均值
将气囊充气，测量并维持合适气囊压
恢复原来参数及模式
试验结果评价
定性评估：有或无 定量评估：漏气量的大小
绝对漏气量= VTI-VTE
相对漏气量=(VTI—VTE)/VTI
气囊排空后呼出潮气量的选择
Miller RL, et al. CHEST, 1996, 110:1035-40.
气囊漏气量的计算
绝对漏气量
650-210=440ml
相对漏气量 (650-210)/650=67.7%
Cuff leak test 阳性判断标准
Miller
Engoren
Sandhu
Jaber
Maury
kriner
试验前评估
满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验 各项条件应采取个体化原则评估
试验方式
T管试验 低水平（5cmH2O）CPAP
低水平（5-8cmH2O）PSV
----ACCP et al. Chest,2001;120:375S–395S. ----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.
是
选择试验方式、试验 持续时间进行SBT 是 试验过程中有无 评估指标异常? 无 SBT成功，结合临床指 导判撤机 SBT失败，终止试验，充 分通气支持，积极查找 失败原因
有
SBT操作流程
气囊漏气试验
（cuff leak test, CLT）
上气道梗阻
(upper airway obstruction，UAO)
直视:气管镜（金标准）
喉部水肿，双侧声带几近完全接触
间接判断
伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣
Volume-Flow Loop
CT,MRI
Chung YH，et al. Crit Care Med, 2006, 34:409–414.
拔管后未发生UAO的患者
气囊排空前 气囊排空后
Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384–389.
气管导管管径的粗细
松开气囊后患者呛咳反射明显
气囊周围的痰液堆积影响气囊周围缝隙 ……
cuff leak test 病人选择
不应常规应用于临床
假阳性：肥胖，主气管病变
实施cuff leak test
拔管后易发生上气道阻塞的高危人群
危险因素的评估
Kriner EJ, et al. Respir Care, 2005, 50(12):1632–1638.
自主呼吸试验/气囊漏气试验
自主呼吸试验
(spontaneous breathing trial, SBT)
自主呼吸试验
运用T管或低水平支持的自主呼吸模式 通过Biblioteka Baidu时间的动态观察
评价患者能否耐受自主呼吸
判断有创机械通气患者能否撤机
应用时机
插管上机＞24h
病情相对稳定 试验前评估
研究结果
失败例数(%) 研究者 NPPV组 Navs S 4/48(8) 对照组 12/49(24) 0.027 P值 NPPV组 3/48(6) 对照组 9/49 (18) ＜0.001 ICU死亡例数(%) P值
Ferrer M
9/79(11)
18/83(22)
0.12
2/79(3)
12/83(14)
定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致
的上气道气流严重受阻的临床急症
临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿 形成
体征：轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现 呼吸窘迫，导致呼吸衰竭
拔管后哮鸣音的发生率：3.5~30.2 %
拔管后喉部水肿的发生率：4.2~36.8 %
如何判断/预测拔管后UAO
ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
SBT试验结果的评价及应用
SBT
成功 气道评价
失败 充分的呼吸支持，积极寻找失败原因 纠正失败原因后每24小时 行一次SBT
通过
拔管
未通过
撤机，保留人 工气道
有创机械通气 是否超过24h? 是 是否通过试验 前评估 否 是 是否行SBT? 第二天
67/99
0/96
54/96
85/96
100/80
50/84
35/91
87/90
55/89
15/95
Intensive Care Med, 2009, 35:1171–1179.
Cuff leak test 阳性判断标准
绝对潮气量<110ml
相对潮气量<15%
影响cuff leak test的因素
主诉和临床症状
主诉呼吸困难 兴奋、焦虑 精神抑郁 发汗 面色苍白 辅助呼吸肌参与 PaO2 ≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5 PaCO2＞50mmHg或较试验前增加＞8mmHg pH＜7.32或较试验前增加＞0.07 RR＞35次/分或较试验前增加50％ HR＞140或较试验前增加20％ SBP＞180mmHg或较试验前增加20％ SBP＜90mmHg
----机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会
监测与评价
持续监测通气功能、氧合功能、血流动力学和主
观感受等临床指标
HR、RR、BP、SpO2 VT、血气分析 主观感受 规定时间内无异常指标出现试验成功
某项指标出现异常并持续一段时间（30S-2min) 试验失败
试验终止标准
阴性结果不能除外UAO或再插管的可能性
因此阳性结果的意义较大
Cuff leak test阳性结果的处理
无创正压通气：CPAP
应用气道扩张药物 应用糖皮质激素 延迟拔管或气管切开
Cuff leak test总结
不能准确的预测拔管后UAO和再插管的发生，阳性提示拔
管后发生上气道阻塞和再插管的可能性较大