临床护理文书概述

5、提供医疗护理行为的法律凭证。 6、体现护理工作核心制度、护理 文书管理相关制度和《临床护理技 术规范》的具体实施。 7、评价临床医疗护理质量依据， 评价病房护理质量依据，评价护士 专业能力的依据。 8、培养、培训专科护士的护理能 力。
三、临床护理文书表格设计的基本 原则
• 四大特点：整体连贯性、动态适时性、专 科化、层级化。
• 5、临床护理文书由责任护士实时记录，独 立完成，直接反映患者的病情转归和治疗 护理过程。护士记录的质量，取决于护理 文书质量分级管理的组织运作及其水平和 效率，取决于各级护士能否清楚掌握护理 文书管理相关制度且能否有效实施，并能 否得到上级护士的适时指导，获得充分的 培训和带教。
护理文书质量管理中各层级人员的职责 及评价要素
2、保证日常工作规范管理和有效衔 接的各各类记录。
二、临床护理文书的作用：
1、反映患者病情发展和动态变化。 2、反映患者住院期间的医疗护理过程。 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、 传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、 判断病情变化、制定医疗护理方案的重要 依据。 4、反映护士的依法执业行为，护士及相关 人员在某个时间点上为患者提供的护理技 术、服务和实行某种患者安全管理的护理 行为。
第 三 级
护理质量管 理与持续 改进委员 会、专科
护理管 理委员 会、专 科护理 小组 （专科 护士）
1.分析全院护理文书质量存 在的问题，提出改进的目 标、策略，制订计划，组 织实施 2.推动医院专科护理的发展 及质量改进，建立和修订 全院性的专科护理相关指 引和护理文书质量的评价 标准 3.对质量严重缺陷的护理文 书，进行现场查看和分析， 并制定相应的流程指引； 针对患者安全、护理质量 管理、护理技术操作预见 性地建立相关指引和防范 措施，并监督护理文书的 管理中各层级人员认真履 行岗位职责
• 4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证 据，每个护士要重视自己的法律权利，做 好住院病历的管理。病历车加锁，注意防 止病历资料被偷窃、抢夺。 • 5、护理文书是解决争议过程中的重要举证 材料。护理文书或记录必须按照《医疗机 构病历管理规定》的要求严格管理，健全 相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、 伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保 持其准确性、完整性、真实性、纳入病案 资料一并保存。
• 1）住院病历：一般由医院管理，患者 有权复印其中客观部分的资料，主观 部分的资料在发生争议时，共同封存。
• 2）门诊病历：在医疗机构建成有病历 档案的门诊患者，由医疗机构保管， 未建有病历档案的，由患者自己保管。
• 6、提供法律凭证的护理资料的复印：可复印 体温单、护理记录单、手术专科护理记录单， 不可复印首次护理记录单、专科护理单、交 班本等。 • 7、各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行 “谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管 时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查 询。 • 8、各护理单元可根据专科特点，提出修改护 理文书书写格式的要求，经过医院护理部护 理质量管理委员会和专科护理委员会同意并 备案后，方可在临床使用。
• 9、护理文书书写方式要体现和适应临 床护士分级管理、连续性排班和责任 制的全人护理工作模式。 • 10、明确权限和职责，谁执行，谁签 字，谁负责。 • 11、健全临床护理文书书写质量管理 的同时，充分发挥护理文书质量评价 的作用，同时促进护理文书质量持续 改进。
二、临床护理文书书写的基本要求
临床护理文书书写制度
一、临床护理文书书写的基本原则
1、符合卫生部《病历书写基本规范》及 《广东省病历书写规范》的要求。 2、符合《护理工作管理规范》、《临床护 理技术规范》。 3、有利于保护医患双方合法权益，减少医 疗纠纷。 4、客观、真实、准确、及时、完整、简明 扼要、清晰动态，不重复记录。
• 临床扩理文书范畴包括两类： 1、反映住院患者病情和治疗过程的 各类记录。
1.认真学习、落实、执行《护理文书书写规范 • 第 及相关管理规定》 一 级 2.执行专科护理指引 • 责 任 护 士 • 职 责 4.确保护理记录的真实性，内容与患者的实际 情况相符。 5.掌握上一班护士交班情况，记录跟进情况。 对需要关注的患者问题在护理文书中给予注 明，提示下一班人员予以关注。 6.碰到困难或发现护理文书书写中的质量问题 要及时反馈。
二、临床护理文书质量的分级管理
• 1、临床护理文书质量实施分级管理模 式图如图1-3-1。各层级的职责和护理文书质量的层级管理 • 组织是由责任护士、护理组长或护士 长、护理质量管理与持续改进委员会 和专科护理管理委员会及专科护理小 组（由专科护士负责）共同组成的三 级组织架构。各层级对护理文书承担 不同的责任。
临床护理文书书写制度
一、临床护理文书书写的基本原则 • 1、符合卫生部《病历书写基本规范》及 《广东省病历书写规范》的要求。 • 2、符合《护理工作管理规范》、《临床 护理技术规范》。 • 3、有利于保护医患双方合法权益，减少 医疗纠纷。 • 4、客观、真实、准确、及时、完整、简 明扼要、清晰动态，不重复记录。
• 1）责任护士的职责是掌握患者病情，运用 医学护理学知识和技能，正确采取护理措 施，对实际护理过程予以准确及时的记录。 • 2）护士长、护士组长要对患者情况及护士 的工作质量进行评估判断，分析影响护理 文书的质量因素是护士能力、支持系统、 落实培训或其他，特别要从临床护理的实 际效果或临床护理质量的角度来分析和评 价护理记录。要根据护理文书出现的问题， 不断审视护士对调整本专科核心制度的理 解，调整工作流程，修改、补充及完善工 作指引。
评 价 要 素
1.阶段性地评价医院专科护理质 量及护理文书质量及专科指引 中存在的缺陷并持续改进 2.分析护理文书质量严重缺陷发 生的原因，进行系统风险评估， 制定防范指引并抓落实
临床护理文书管理制度
• 一、临床护理文书管理的基本原则
• 1、护理部根据第四章修改和完善本医 院的护理文书质量评价标准，危重患 者护理记录随时检查，保证记录的真 实性。
• 2、护理文书质量管理实施分级管理制 度。要重视护士的书写和表达能力的 培养。重视护理文书书写过程质量控 制。护理文书的质量控制权限下放到 组长。高级责任护士、专科护士、护 士长要及时审查和修改下级护士书写 的护理记录。 • 3、护士应熟悉首次护理记录单、护理 记录单、专科护理单等各类护理文书 的适用范围、使用护士层级（权限）、 书写内容和方法。
• 3）医院专科护理委员会要透过护理文书， 了解护理核心制度落实情况，批准修改、 补充及完善后核心制度的实施。宏观调控 护理质量的现状，做出包括对共性的护理 文书管理相关制度的种类和内容的调整。 • 3、各层级人员应对临床护理文书质量进行 定期的分析、总结，并提出改进的意见和 跟进实施效果。 • 4、各层级人员的职责应在护理实践中得到 良好地体现，并反映在相应的护理文书上。
1.评估本组（本病区）患者的护理文书能否 体现护理专业内涵，满足患者的需求 • 评 价 要 素
2.评价护理记录是否实时、准确和动态
3、对危重患者和特殊患者（包括：新入院、 出院、纠纷、疑难、抢救、终末、死亡患 者）的护理文书质量进行重点监控 4.监控下级护士落实岗位职责，预防护理文 书缺陷的发生。建议从临床效果评价，再 看护理文书质量
护理组长： 1.能及时发现护理文书书写质量问题， 审核、修正、指导责任护士的护理 文书 2.动态监控护理文书的书写质量并及 时反馈 3.评估各项护理观察和措施的落实情 况，确保护理记录的完整和准确 4.解决本科室疑难问题，监督落实护 理文书书写要求
第 二 级 护 士 长 职 责
护士长： 1.培养创新思维，引领护理团队改革临床 护理管理模式及护理文书书写模式 2.启发护士的专业思维；培养和提升本科 室护士及轮转、新毕业、调入护士的专 业核心能力；提高护士在护理文书中反 映专业内涵的能力和书写能力 3.预见性地发现护理文书质量中存在的问 题，组织科室专科小组梳理、制定本专 科相关制度、流程和本专业相关护理文 书质量指引 4.当护理文书出现缺陷时，制定整改措施， 上级责任护士及时审核、修正下级护士 的文书，并进行持续性改进
• 1、护理文书书写应当客观、真实、准 确、及时、完整。 • 2、护理文书书写应当使用中文和医学 术语。 • 3、护理文书应当按照规定的格式和内 容书写，文字工整、字迹清晰、表述 准确、语句通顺、标点正确。书写过 程中出现错字时，应当画双线在错字 上，不得采用刮、粘、涂方法掩盖或 去除原来的字。
• 4、护理文书应由相应的护士签全名，签名后 应当清晰且容易辨认。 • 5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔 书写，体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 • 6、为确保患者安全而设计的各种安全警示， 如用药过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防 自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明 起始时间。 • 7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者 知情同意书。 • 8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录， 有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。
• 5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。 • 6、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专 业自身的特点、专业内函和发展水平。 • 7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接 班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写 应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估 或措施后立即书写。 • 8、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文 书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）” 前移到病房或任何护理工作场所。护士在哪里工 作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
临床护理文书概述
化州市妇幼保健院护理部
一、临床护理文书的概念和种类
• 临床护理文书概念：是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、图表 等资料的总和。 • 临床护理文书种类： • 1、是护士在观察、评估、判断患者护理问 题。 • 2、为患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护 理行为过程的记录。
• 评 价 要 素
1、交班时：了解病情和上一班特别 交代的问题，有目的及预见性地进 行病情观察和护理。 2、接班时：应将本班的护理工作质 量进行回顾，分析所分管患者关键 患节质量和文书书写情况。 3、自评各项护理观察和措施记录书 写是否真实、准确反映患者的情况。