感染性休克的液体选择

感染性休克的液体选择刘锦【摘要】感染性休克是临床最常见、发病机制复杂、病情变化凶险、死亡率高的一类休克, 是全身性感染进一步发展的结果。

感染性休克的病理生理变化尤为复杂, 治疗上比较困难。

近年来抗感染治疗、抗休克治疗和保护脏器功能治疗技术取得了明显的进步, 不同液体复苏治疗对感染性休克预后的影响有明显差异，因此合适的液体选择对促进患者病情恢复、缩短患者治疗时间、提高生存率至关重要。

【关键词】感染性休克；液体选择；生存率【Abstract】Septic shock is a kind of shock of the most common clinical, pathogenesis of complex, dangerous condition changes, and high mortality,which is the result of further development of systemic infection. Pathophysiology of septic shock is particularly complex and difficult treatment. In recent years, anti-infective therapy, anti-shock treatment and organ protection treatment technology has made significant progress, different fluid resuscitation in septic shock were significantly different impact on prognosis, and therefore the right choice for the promotion of the patient's condition liquid recovery, shorten patient treatment time, improve the survival rate is essential.【Keywords】Septic shock；Liquid choice；Survival rates感染性休克亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。

感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，休克晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭等，常有顽固性低血压和广泛出血。

除积极控制感染外，补充血容量有效循环血量的不足是感性休克的突出矛盾，随着现在各种扩容液体种类增多，合适的液体选择对抗休克显的越来越重要，可提高生存率，改善血流动力学状态, 逆转器官功能损害并且预防多器官功能衰竭的发生。

本文就感染性休克的液体选择进行了如下综述。

1 感染性休克的液体选择1. 1醋酸钠林格液治疗感染性休克，醋酸钠林格液是目前最接近细胞外液成分的晶体液,与乳酸钠林格液相比减少了28mmol/L乳酸根,增加28mmol/L醋酸根,醋酸在体内迅速代谢为乙酰COA、乙酰COA和草酰乙酸缩合成柠檬酸,在进人三羧酸循环,最终形成碳酸氢盐参与酸碱缓冲,可用于纠正乳酸酸中毒,提高乳酸清除率,快速改善休克时微循环障碍,增加机体缓冲碱含量,更适用于感染性休克患者的早期急救,提高患者存活率。

1. 2血必净治疗感染性休克，血必净注射液属国家中药保密品种,以王清任血府逐淤汤组方为基础,由红花、赤芍、川芍、丹参、当归等中药组成,具有清热解毒、活血化瘀、扶正祛邪等功效。

血必净可以明显降低CRP、WBC、PCT。

血必净是通过调控炎症相关因子,控制炎症递质的释放,减轻炎症反应,从而达到改善症状,加快痊愈,提高临床疗效的目标。

在临床治疗感染性休克时观察到,在应用抗生素的同时加用血必净,疗效要优于单纯使用抗生素,说明血必净可以加快炎症的控制。

1. 3生脉注射液联合去甲肾上腺素对感染性休克治疗，生脉注射液可以迅速有效地缓解失血休克动物的血流动力学参数，促进休克状态的好转，而且还具有较强的微循环障碍及抗感染性休克的功能，近年来的一项研究结果发现，生脉注射液联合去甲肾上腺素可有效改善感染性休克患者的乳酸水平，并在一定程度上对患者的免疫功能具有调节作用!促进了患者病情的恢复，降低了病死率。

1. 4参附注射液对感染性休克的治疗，本研究发现在治疗6h 24h 后时与治疗前比较在MAP、lac方面差异有统计学意义，这与指南建议是相吻合的，而两组间比较，MAP、lac等方面差异有统计学意义，从血流动力学角度证实了参附注射液在感染性休克早期集束化治疗过程中有一定的贡献，可以帮助提升血压，改善外周血管阻力和组织氧代谢障碍! 是一种有效的辅助治疗感染性休克的药物。

1. 5乌司他丁治疗感染性休克，乌司他丁是一种从尿中分离的胰蛋白酶抑制剂，在改善微循环，减轻器官损伤等方面，发挥了重要作用，大量研究证明，乌司他丁具有抑制过度炎症反应!阻断SIRS或MODS的进展，改善微循环及凝血异常，稳定细胞膜，保护血管功能和减少脑细胞凋亡等作用，乌司他丁的这些作用符合感染性休克的治疗原则，有研究证明，虽然乌司他丁不直接作用于循环系统，但可抑制溶酶体酶的释放和酶活性，抑制心肌抑制因子的产生，改善循环障碍与代谢异常，增强内源性抗休克因子，从而具有升高患者血压和减慢心率作用本次研究结果显示，经过7乌司他丁治疗后，心率及收缩压均较治疗前明显改善，少尿是临床最实用敏感的血容量监测指标，可发生在平均动脉压下降和心率增快前；休克发生时有效循环血量减少，尿量也用作疗效判断和病情发展的指标，在应用乌司他丁治疗后，尿量增加明显，可能与乌司他丁改善循环后肾血流量增加有关。

1. 6多巴胺及去甲肾上腺素治疗感染性休克比较，多巴胺和去甲肾上腺素均是儿茶酚胺类药物，多巴胺是去甲肾上腺素的前体。

多巴胺主要作用于多巴胺能受体、α和β肾上腺素能受体。

多巴胺是一种剂量相关性药物，研究认为，单独或者小剂量使用升高休克患者血压方面效果不明显。

而多巴胺作用于α和β肾上腺素能受体时加速心率，大剂量使用会增加心律失常发生率。

去甲肾上腺素是α肾上腺能受体激动剂，通过增强外周血管阻力升高血管平均动脉压，及时纠正休克患者低血压同时纠正缺氧状态，改善患者组织灌注不足，改善内脏灌注，从而达到休克复苏的最终目的。

另外，乳酸是机体无氧代谢的产物，乳酸水平升高程度预示患者组织缺氧程度，去甲肾上腺素通过刺激α肾上腺能受体增强血管阻力，及时纠正休克患者缺氧状态，表现在患者体内乳酸水平迅速降低，效果优于多巴胺。

2 不同的液体疗法治疗小儿感染性休克2. 1液体复苏疗法和液体扩充疗法比较，对感染性休克患儿，会出现血管的通透性增加，血管内液大量渗漏到其他组织中。

同时，造成血管收缩功能性失调，从而加重病情。

传统的液体扩容法不能够有效的纠正患儿绝对性与相对性循环血容量。

而液体复苏疗效在治疗中不仅能够有效的起到抗感染治疗，同时有效的纠正其循环血容量，并迅速的恢复其稳定性，从而达到治疗的效果。

这种治疗方法能够有效缩短患者休克的时间，从而提高其临床治疗效果，继而缩短治疗的时间。

主要是由于这种液体复苏疗法比传统的扩容疗法更容易纠正患儿的氧供与氧耗不平衡的情况，并有效的中止患儿末梢脏器缺血和缺氧的情况发生。

从而使得受损的组织器官功能够迅速的恢复。

由于液体复苏疗法能够有效的能逆转患儿循环障碍，并积极的改善心肌组织氧供的问题。

同时，疗法能够有效的改善患儿前负荷，并有效的增加心输出量，降低肺水肿的情况发生。

通过结合液体复苏疗法治疗的结局分析，我们发现采取液体复苏疗法能够有效的减低相关的风险。

但是，对于治疗过程中出现有心源性休克的患儿需要引起足够的重视。

加强血流动力学的监测，并在监测中心静脉压情况下实施液体复苏疗法，从而降低肺水肿的发生率。

综上所述，临床中对于感染性休克患儿给予液体复苏疗法的效果优于液体扩充疗法的效果。

这种方法能够更快的恢复患者循环血容量，并缩短住院时间，提高生存率，值得临床中应用2. 2不同的液体复苏的感染性休克儿童预后影响，,随着对儿童感染性休克机制认识的不断成熟,以及对早期复苏策略研究的深人,越来越多的学者认识到,单纯依赖电解质液、轻乙基淀粉或右旋糖等液体的复苏治疗,不配合积极、规范地控制原发病等策略,是不安全的,并且会增加死亡风险。

同时,感染性休克的并发症也需要迅速治疗以免加重病情。

综合现有最佳证据,各种不同的胶体和晶体液,在感染性休克患儿早期救治效果及预后中无明显差异,液体复苏潜在的增加患儿死亡风险值得引起关注。

3 .感染性休克液体治疗后监测及预后3. 1 PiCCO监测在感染性休克早期液体复苏中的应用，利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术，进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管。

该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。

同时可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感、且比肺动脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静压(CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标。

PiCCO技术为医疗人员提供更加明确的血流动力学指标，有利于感染性休克的容量管理，今年来多项研究都证实在PiCCO实时监测指导下采取有话的液体管理策略可降低感染性休克患者的死亡率，PiCCO监测患者的前负荷和血流动力学指标，有利于把我早期液体复读的输液速度和液量，不明显增加肺水肿，即迅速达到早期液体复苏终点，又可避免气管插管机械通气治疗，使病情更加复杂恶化，从而较少机械通气和病死率。

3.2感染性休克血清降钙素原和C反应蛋白含量变化及其与APACH EⅡ评分的关系，感染性休克患者CRP 和PCT升高程度与病情密切相关，而抗休克治疗后均有下降，随着时间的推移和病情减轻。

PCT下降与APACH EⅡ评分降低有较好的正相关性，动态监测CRP和PCT，结合APACH EⅡ评分在一定程度上能反映感染性休克病情发展与临床治疗效果。

3.3动态监测血乳酸水平与感染性休克预后的关系，感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加，在常规的血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注和缺氧就已经存在，乳酸水平已经升高，研究表明血乳酸持续升高和APACH EⅡ评分密切相关，当脓毒性休克血乳酸﹥4mmol/L，病死率高达80%，因此乳酸可作为评价疾病严重程度和预后的指标之一。

但是仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合情况，并且单纯监测某一时刻的乳酸值只能反应当时的组织氧供与氧耗的关系，不能反应疾病的连续进展及组织氧供与氧耗的动态变化。