药物性肝损伤的诊断策略｜临床要点
临床实验中药物肝损伤的识别、处理、及评价指导原则
临床实验中药物肝损伤的识别、处理、及评价指导原则一、引言在临床研究中，药物肝损伤的识别、处理和评价指导原则是一个至关重要的话题。
随着新药物的不断研发和应用，药物相关肝损伤的风险也在增加，因此对于这一问题的认识和处理至关重要。
本文将从识别、处理和评价的角度出发，深入探讨临床实验中药物肝损伤的相关内容。
二、临床实验中药物肝损伤的识别1. 肝损伤的临床表现药物引起的肝损伤在临床上表现为黄疸、肝酶升高、肝功能异常等症状，但部分患者可能无临床症状，因此对潜在的肝损伤要有高度警惕。
2. 诊断方法临床实验中，除了常规的肝功能检查和影像学检查外，还需要密切监测患者的临床表现和实验室检查数据，如ALT、AST、总胆红素等指标的变化。
肝组织病理学检查和肝脏成像学检查也是诊断肝损伤的重要手段。
三、临床实验中药物肝损伤的处理1. 停药和支持治疗一旦发现患者出现肝损伤的临床表现，首要的措施是立即停用可能引起肝损伤的药物，并进行相应的支持治疗，包括维持水电解质平衡、改善肝功能等。
2. 特异性治疗根据患者的具体情况，可能需要采用特异性的治疗方法，如抗病毒治疗、肝病理学治疗等，以帮助患者尽快康复。
四、临床实验中药物肝损伤的评价指导原则1. 评估严重程度对于药物引起的肝损伤，需要及时评估其严重程度，包括明确肝损伤的类型、程度和可能的临床后果，以便及时调整治疗方案。
2. 预防和管理策略根据不同药物的肝毒性特点和患者的个体差异，制定相应的预防和管理策略，确保在药物使用过程中最大限度地减少肝损伤的发生和加重。
五、个人观点和理解笔者认为，在临床实验中，药物肝损伤的识别、处理和评价指导原则是非常重要的。
只有加强对药物肝毒性的理解，及时识别和处理药物相关的肝损伤，才能更好地保障患者的安全和药物的有效性。
总结本文从临床实验中药物肝损伤的识别、处理和评价指导原则进行了深入探讨，并共享了笔者的个人观点和理解。
临床实验中对药物肝损伤的认识和处理是一个复杂而又重要的课题，希望本文能对相关人士有所帮助。
药物性肝损害诊断标准
药物性肝损害诊断标准药物性肝损害是指由于药物所致的肝脏功能异常，包括肝酶升高、肝细胞坏死、胆汁淤积等不同程度的损害。
药物性肝损害在临床上并不少见，因此对其诊断标准的了解和掌握对于临床医生来说至关重要。
一、临床表现。
药物性肝损害的临床表现多种多样，常见的症状包括食欲不振、乏力、黄疸、恶心、呕吐等。
有些患者可能会出现肝区疼痛或不适。
在临床工作中，医生需要对患者的病史进行详细的询问，了解患者是否长期使用药物或近期有无使用过大剂量的药物。
二、实验室检查。
1. 肝功能检查，包括血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、总胆红素、直接胆红素等指标。
肝功能异常时，ALT和AST常常升高，总胆红素和直接胆红素也可能会升高。
2. 乙肝病毒标志物检测，对于乙肝病毒携带者或感染者，需要检测乙肝病毒标志物，如乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝表面抗体（HBsAb）等。
3. 药物相关检查，对于疑似药物性肝损害的患者，需要检测患者是否有使用过可能引起肝损害的药物，如抗结核药物、抗生素、抗癫痫药物等。
三、影像学检查。
对于部分患者，尤其是疑似存在胆道梗阻的患者，需要进行影像学检查，如B 超、CT、MRI等，以了解肝脏和胆道的情况，排除其他原因引起的肝损害。
四、病理学检查。
对于确诊不明的病例，可以考虑行肝脏穿刺活检，通过病理学检查来明确诊断。
五、诊断标准。
根据临床表现、实验室检查、影像学检查和病理学检查的结果，结合患者的病史和用药史，可以初步判断是否存在药物性肝损害。
一般来说，排除其他原因引起的肝损害后，如果患者符合以下条件之一，可以诊断为药物性肝损害：1. 患者在用药后出现肝功能异常，停药后肝功能逐渐恢复；2. 患者在用药后出现肝功能异常，停药后肝功能没有明显改善，但符合药物性肝损害的临床表现和实验室检查结果。
六、治疗。
对于药物性肝损害患者，首先需要停用可能引起肝损害的药物，同时积极治疗肝功能异常。
在治疗过程中，需要密切观察患者的病情变化，必要时进行进一步的检查和治疗。
药物性肝损伤的诊断和治疗方法
药物性肝损伤的诊断和治疗方法肝脏是人体最重要的消化器官之一，它负责分解代谢体内的各种物质和药物。
但是，一些药物如乙酰唑胺、氨基苷、异烟肼等，如果长期使用，会对肝脏产生损害，引起药物性肝损伤。
据统计，药物因素占据了药物性肝损伤的70%。
那么，如何去诊断和治疗药物性肝损伤呢？下面，我们将从多个方面探讨其诊治方法。
一、药物性肝损伤的诊断方法1.临床表现分析药物性肝损伤的临床表现是多种多样的。
早期症状通常是食欲不振、头昏乏力等，晚期症状则会出现肝区疼痛、黄疸等。
除了症状外，临床医生还需要注意患者的年龄、药品使用情况、家族史等因素，对比判断，才能确诊药物性肝损伤。
2.实验室检测血清酶学指标检验是诊断药物性肝损伤的一种常用方法。
如果ALT（丙氨酸转氨酶）、AST（天门冬氨酸转氨酶）浓度升高，碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）也随之上升，说明患者肝功能出现异常。
同时，医生还要检测尿液毒酶浓度是否升高，这是诊断药物性肝损伤另一种有效手段。
3.肝组织病理学分析如果患者服用的药物导致肝损伤病情加重，确诊需要进行肝活检，以确定肝脏组织的病理变化和透过肝细胞暴露出的药物元素。
在此基础上，可以对症治疗。
二、药物性肝损伤的治疗方法药物性肝损伤的治疗方法一般分为肝保护和药物治疗两部分。
1.肝保护肝保护是指采取一定的措施，减轻药物对肝脏的损伤。
采取的措施包括停药、限制体力活动、调节饮食、定期监测肝功能检查结果等。
2.药物治疗药物治疗是指采用具有直接肝细胞保护作用的药物。
例如，注射谷胱甘肽（GSH）可以有效增加肝细胞对氧化应激的耐受性；采用草药治疗药物性肝损伤也是一种有效的治疗方法，比如黄连、丹参等，这些综合治疗对消除症状和恢复肝脏功能有特殊作用。
除此之外，中药保肝也是治疗药物性肝损伤的一种治疗方法。
中药对于肝损伤有很好的效果。
比如，丹参、茯苓等中药有很好的活血化瘀、清热解毒、健脾养肝的作用。
例如葳婆草和金钱草等草本植物释放抗氧化剂和抗击自由基物质。
2021药物性肝损伤的鉴别诊断(全文)
2021药物性肝损伤的鉴别诊断（全文）药物性肝损伤是临床常见的肝脏疾病之一，由药物本身或其代谢产物以及某些特殊体质对药物超敏感或低耐受所导致的肝损伤，亦称药物性肝病。
常见的药物有：化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品膳食补充剂以及其代谢产物乃至辅料等。
其临床表型复杂，可表现为各种急慢性肝病，轻症者仅表现为肝酶升高，多于停药后短时间内可自行恢复，重者可危及生命。
有研究表明，我国药物性肝损伤年发病率为23.80/10万，且呈逐年上升趋势，在以“急性肝损伤”住院的患者中，药物性肝损伤患者约占20%，我国引起药物性肝损伤的常见原因以传统中草药和膳食补充剂以及抗结核药为主［1, 2］。
早期识别、诊断、准确评估肝损伤程度，并及时采取合理干预措施，是防止疾病进展、改善预后的重点。
因此，中华医学会全科医学分会和消化病学分会联合撰写了国内首部《药物性肝损伤基层诊疗指南（2019年）》［3］，旨在提高基层医务人员对药物性肝损伤的认识水平和诊疗能力。
本文在此基础上进一步详细阐述药物性肝损伤的鉴别诊断。
一、药物性肝损伤的诊断要点由于缺乏特异性诊断标志物，目前药物性肝损伤仍是一个排他性诊断，主要通过详细询问用药史、临床表现、血清生化、影像学、组织学检查等排除其他病因所引起的肝损伤。
欧洲肝脏研究学会（EuropeanAssociation for the Study of the Liver，EASL）临床指南提出药物性肝损伤诊断需达到下述标准之一：丙氨酸转氨酶（ALT）≥5倍正常值上限（ULN）；碱性磷酸酶（ALP）≥2×ULN［伴随γ-谷氨酰转移酶（GGT）升高并排除骨骼疾病引起的ALP升高］；或ALT≥3倍ULN，同时总胆红素（TBIL）≥2倍ULN。
若药物治疗前即有肝脏功能异常，可以药物性肝损伤发病前的平均值替代ULN［4］。
药物性肝损伤的诊断需要详细采集患者的信息，包括性别、年龄、用药史（种类、剂量、疗程、起止日期、以往肝毒性信息、再用药反应）、既往病史、饮酒史、疫区旅游史、症状特点、查体、实验室检查、B超、CT、MRI等辅助检查结果，并结合RUCAM（the Roussel Uclaf Causality Assessment Method）评分，必要时行肝活检。
药物性肝损伤诊断标准
药物性肝损伤诊断标准药物性肝损伤是指由药物引起的肝脏功能异常或肝细胞损伤的疾病。
随着药物的广泛应用，药物性肝损伤的发病率逐渐增加，给临床诊疗工作带来了一定的挑战。
因此，明确药物性肝损伤的诊断标准对于及时发现和治疗这一疾病具有重要意义。
一、临床表现。
药物性肝损伤的临床表现多种多样，轻重不一。
常见的临床表现包括乏力、食欲不振、黄疸、腹痛、恶心、呕吐等。
部分患者还会出现皮肤瘙痒、皮肤色素沉着、尿色加深等症状。
在临床实践中，医生应当认真询问患者用药史，对于可能引起肝损伤的药物要有高度警惕。
二、实验室检查。
对于怀疑药物性肝损伤的患者，应当进行相应的实验室检查。
血清转氨酶、总胆红素、直接胆红素、γ-谷氨酰转肽酶等指标是判断肝功能是否异常的重要检测项目。
此外，还可以进行肝脏B超、肝功能影像学检查等辅助检查，以帮助明确诊断。
三、诊断标准。
根据临床表现和实验室检查结果，药物性肝损伤的诊断标准主要包括以下几个方面：1. 临床表现符合药物性肝损伤特点，如乏力、食欲不振、黄疸等；2. 实验室检查显示血清转氨酶、总胆红素、直接胆红素、γ-谷氨酰转肽酶等指标异常；3. 排除其他可能引起肝损伤的因素，如病毒性肝炎、酒精性肝病等；4. 与用药时间的关联性，如停药后肝功能指标逐渐恢复正常。
四、治疗原则。
一旦确诊为药物性肝损伤，应当立即停止使用可能引起肝损伤的药物，并根据患者的具体情况进行相应的治疗。
对于轻度肝损伤患者，可以采取保肝、解毒、调理肝气等中医治疗方法。
对于重度肝损伤患者，可能需要进行肝移植等手术治疗。
五、预防措施。
为了减少药物性肝损伤的发生，医生在用药前应当充分了解患者的用药史，对于可能引起肝损伤的药物要慎重使用，并定期进行肝功能监测。
患者在用药期间应当密切关注自身的身体状况，一旦出现异常情况应当及时就医。
总之，药物性肝损伤是一种常见但又容易被忽视的肝脏疾病，对于临床医生来说，要加强对该疾病的认识，及时发现和治疗，以降低患者的病情恶化风险，提高患者的生活质量。
药物性肝损伤诊断标准
药物性肝损伤诊断标准
药物性肝损伤诊断标准是用于确定药物性肝损伤的临床诊断标准。
药物性肝损伤指的是与药物有关的肝损伤，可能是药物直接作用导致或者是其他药物导致过敏反应，甚至是与药物无关的溶血性肝炎等。
药物性肝损伤是一种常见的肝损伤，其发病率和临床症状多样化，因此，如果要有效地发现药物性肝损伤，就必须有适当的诊断标准。
药物性肝损伤的诊断标准包括动态变化、抗体和病理学检查等多种方法。
动态变化：即指危害肝脏的药物使肝脏活动指标（如肝功能指标）显示出动态变化，通常有肝功能指标显著上升，血清谷酰转氨酶持续升高，大部分胆红素也会表现出明显的不同程度的升高，这将为药物性肝损伤的诊断提供重要参考。
抗体：由于自身免疫原因，药物可能与肝细胞膜中的抗原结合，引起肝细胞的损伤。
肝细胞损伤可能导致抗体产生，以及抗药性肝炎、特异抗体等，这些抗体可用于诊断药物性肝损伤。
病理学检查：一般情况下，药物性肝损伤的病理检查会发现肝细胞的损伤，肝炎细胞的凋亡和坏死，肝细胞的增多，肝炎的活跃少，出血点的增多，内皮收缩和浸润等。
药物性肝损伤的诊断标准还包括肝脏超声检查，核磁共振检查等，可以发现肝脏形态，肿瘤，炎症等异常改变，可以提供药物性肝损伤的动态变化，病变程度等信息。
总之，药物性肝损伤的诊断标准是综合应用肝功能指标变化，抗体检测，病理学检查，肝脏超声检查和核磁共振检查等多种方法，临床上可以把它们综合起来应用，针对性地诊断药物性肝损伤。
中国药物性肝损伤诊治指南(2023年版)重点解读
中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）重点解读药物性肝损伤（DILI）是重要的药物不良反应，严重者可导致急性肝衰竭甚至死亡。
目前，DILI的诊断仍是排他性的策略，因此，详细的病史采集、全面仔细地排除肝损伤的其他潜在病因，是建立正确诊断的关键。
本指南根据最新研究进展提供的循证医学证据制定，旨在为临床医生在实践中如何及时识别疑似DILI患者，规范诊断和管理提供专业的指导。
根据我国的实际情况，指南也专门重点阐述了慢性肝病基础上的DILI、药物导致的肝炎病毒再激活、DILI的常见病因（草药和膳食补充剂、抗结核药物、抗肿瘤药物），以及临床试验中DILI的信号和评估等内容。
一、DILI 的治疗（一）DILI 的治疗目标应包括：（1）促进肝损伤尽早恢复；（2）防止肝损伤的重症化或慢性化，避免ALF 或慢性DILI 甚至肝硬化等终点事件的发生，最终降低由此导致的全因或肝脏相关死亡风险；（3）减少DILI 事件对原发疾病治疗的影响。
下述基本治疗原则有助于临床医生采取合理的治疗和管理措施。
（二）及时停用可疑药物: 及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物，是针对肝损伤病因的最主要措施，也是DILI 的最基本治疗原则。
绝大多数急性DILI 患者在及时停药后肝损伤可自行改善甚至痊愈，少数患者可能出现重症化或慢性化进展，需结合其他治疗方案。
FDA 制定了药物临床试验中的停药原则，出现下列情况之一应考虑停用可疑药物：（1）血清ALT 或AST > 8×ULN ；（2）ALT 或AST > 5×ULN，持续2 周；（3）ALT 或AST > 3×ULN，且TBil > 2×ULN 或INR > 1.5 ；（4）ALT 或AST > 3×ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/ 或嗜酸性粒细胞增多（> 5％）。
药物性肝损伤的诊断金标准
药物性肝损伤的诊断金标准药物性肝损伤是指由药物引起的肝脏功能异常或结构损伤，其临床表现多样，严重者可导致肝功能衰竭甚至死亡。
因此，对药物性肝损伤的诊断具有重要意义。
本文将介绍药物性肝损伤的诊断金标准，以帮助临床医生更准确地诊断和治疗这一疾病。
一、临床表现。
药物性肝损伤的临床表现多种多样，包括乏力、黄疸、恶心、呕吐、上腹疼痛等。
有些患者可能出现肝功能异常，如转氨酶升高、胆红素升高等。
在临床实践中，医生应当密切关注患者的临床表现，尤其是长期使用药物或是多药联合使用的患者，更应该警惕药物性肝损伤的可能性。
二、实验室检查。
实验室检查是诊断药物性肝损伤的重要手段。
转氨酶升高是最常见的实验室指标，主要包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）等。
此外，血清胆红素、总蛋白、白蛋白等指标也常常出现异常。
对于患者的实验室检查结果，医生应当进行全面综合分析，排除其他可能的肝脏疾病，如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等。
三、影像学检查。
影像学检查对于诊断药物性肝损伤也具有一定的帮助。
肝脏超声、CT、MRI等检查可以帮助医生了解肝脏的形态结构，排除其他肝脏疾病，如肝脓肿、肝囊肿等。
此外，对于可能存在的胆道梗阻、胆管炎等并发症，影像学检查也能提供重要的诊断信息。
四、病史调查。
患者的病史调查也是诊断药物性肝损伤的重要环节。
医生需要详细了解患者的用药史，包括药物的种类、用药剂量、用药时间等。
有些药物对肝脏的损伤作用可能存在个体差异，因此对于用药史的了解可以帮助医生更准确地判断药物与肝损伤之间的关系。
综上所述，诊断药物性肝损伤需要全面综合临床表现、实验室检查、影像学检查和病史调查等多方面的信息。
在诊断过程中，医生需要排除其他可能的肝脏疾病，如病毒性肝炎、酒精性肝病等，以确保诊断的准确性。
对于已经确诊为药物性肝损伤的患者，医生应当及时停止可能引起肝损伤的药物，并进行相应的治疗。
在日常临床实践中，医生应当密切关注患者的用药情况，减少不必要的药物使用，以降低药物性肝损伤的发生率。
药物性肝损伤诊断标准
药物性肝损伤诊断标准药物性肝损伤是指由药物引起的肝脏损害，其临床表现多种多样，包括肝酶升高、黄疸、肝功能异常等。
药物性肝损伤的诊断对于临床治疗和用药安全至关重要。
因此，制定科学合理的药物性肝损伤诊断标准对于临床医生具有重要指导意义。
一、肝功能检查。
1. 肝酶升高。
肝酶升高是药物性肝损伤的常见表现之一。
临床上常用的肝酶指标包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）等。
药物性肝损伤时，这些指标往往会显著升高，提示肝功能异常。
2. 肝功能异常。
除了肝酶升高外，药物性肝损伤还可能导致肝功能异常，表现为胆红素升高、凝血功能异常等。
因此，在诊断药物性肝损伤时，需要综合考虑肝功能检查的各项指标，以全面评估肝脏的功能状态。
二、临床表现。
药物性肝损伤的临床表现多种多样，包括恶心、呕吐、腹痛、乏力、黄疸等。
这些表现并非特异性，但结合肝功能检查结果，可以有助于对药物性肝损伤进行初步判断。
三、病史。
患者的用药史对于诊断药物性肝损伤至关重要。
医生需要了解患者的用药情况，包括长期用药史、药物剂量、用药途径等，以判断是否存在药物性肝损伤的可能性。
四、排除其他病因。
在诊断药物性肝损伤时，需要排除其他可能引起肝损伤的病因，如病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等。
通过详细的病史询问、实验室检查和影像学检查，可以排除其他病因，从而更加准确地诊断药物性肝损伤。
五、肝组织病理学检查。
对于疑似药物性肝损伤的患者，肝组织病理学检查是确诊的重要手段之一。
通过肝活检，可以观察肝细胞的形态结构和病变情况，从而明确诊断药物性肝损伤。
综上所述，药物性肝损伤的诊断需要综合考虑肝功能检查、临床表现、病史、排除其他病因和肝组织病理学检查等多方面的信息。
只有全面、准确地评估患者的情况，才能做出正确的诊断，并采取相应的治疗措施。
因此，临床医生在面对疑似药物性肝损伤的患者时，需要谨慎细致地进行评估，以确保患者能够得到及时有效的治疗。
中国药物性肝损伤诊治指南(2023 年版
中国药物性肝损伤诊治指南(2023 年版下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!**标题：中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）——临床实践的关键指导****摘要：**中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）是针对药物性肝损伤（Drug-Induced Liver Injury, DILI）的最新权威指导文件，旨在提高临床医生对DILI的识别、诊断和治疗能力。
DILI诊疗策略：诊疗策略之药物性肝损伤
• 常见DILI病理组织学改变有：
汇管区周围炎症
小叶炎症
汇管区炎症
浆细胞、嗜酸粒细 胞和嗜中性粒细胞
肉芽肿
肝细胞凋亡
桥接或多腺泡炎症
融合性或凝固性坏 死
纤维化
胆汁淤积
胆管损伤
胆管缺失
慢性胆汁淤积
脂肪变性
血管损伤
中华医学会肝病学分会药物性肝病学组. 药物性肝损伤诊治指南. 临床肝胆病杂志. 2015；31(11):1752-69.
我国报道的引起DILI的药物
药物 传统中药 抗感染药 抗肿瘤药 激素类药 心血管药物 NSAIDs 免疫抑制剂 镇静和神经精神药物
比例（%） 23 17.6 15 14 10 8.7 4.7 2.6
报道较多的与肝损伤相关 的TCM-NM-HP-DS有何 首乌、土三七，以及治疗 骨质疏松、关节炎、白癜 风、银屑病、湿疹、痤疮 等疾病的某些复方制剂 等。但由于组分复杂，很 难确定究竟是哪些成分引 起肝损伤。
• SOS/VOD可呈急性，并有腹水、黄疸、 肝脏肿大等表现。
中华医学会肝病学分会药物性肝病学组. 药物性肝损伤诊治指南. 临床肝胆病杂志. 2015；31(11):1752-69.
DILI的实验室检查
• 血清ALT、ALP、GGT和TBil等改变为目前判断是否 有肝损伤和诊断DILI的主要实验室指标。
中华医学会肝病学分会药物性肝病学组. 药物性肝损伤诊治指南. 临床肝胆病杂志. 2015；31(11):1752-69.
肝脏对药物毒性的耐受、适应与易感性
耐受性 是指药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据。
适应性
是指药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但 继续用药生化学指标恢复正常。
药物性肝损伤的诊断与治疗-精品文档
药 物 性 肝 损 伤 病 理
胆汁淤积
汇管区炎细胞浸润
药物性肝损伤的定义
ALT或CB≥2ULN
AST、ALP和TB同时升高，且其中一项指 标≥2ULN
未达到上述标准，称肝功能检查异常
International Consensus Meeting: J hepatol 1990，11:272-276.
药物性肝损伤的 诊断和治疗
中山大学附属第一医院消化内科 刘思纯
定义
药物性肝损伤(drug induced liver injury) 简称药肝，是指由于药物或/及其代谢产物 引起的肝脏损损伤。可以发生在以往没有 肝病史的健康者或原来就有严重疾病的病 人，在使用某种药物后发生程度不同的肝 脏损害，均称药肝。
胆汁淤积型 14.3% 混合型 10.6%
肝细胞型 76.1%
药物性肝损伤的诊断
熟识常见的肝毒性药物 定期肝功能检查 注意肝损伤的早期临床表现 判断药物与肝损伤的因果关系 分析肝损伤的严重程度
可引起肝损害的各类药物
抗生素类：
青霉素类：美西林、苯唑西林钠、氯唑西林钠等可引 起ALT、ALP升高。 头孢霉素类：头孢唑林、头孢哌酮、头孢甲肟等可引 起ALT升高。 其他β-内酰胺类：泰能可引起ALT、ALP和TBIL升高。 大环内酯类：普遍都有肝损害，尤其是无味红霉素 （淤胆型或混合型肝损害）。 喹诺酮类：诺氟沙星 其他抗生素：四环素（剂量1.5g/d，既可引起），林 可霉素和克林霉素可引起淤胆型黄疸，磺胺可引起黄 疸。
抗结核药：异烟肼（快乙酰化体质）、利福霉 素类（利福平、利福定、利福喷丁和利福霉素 钠）、乙胺丁醇和对氨基水杨酸等均有肝损害。 抗真菌药：酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、二性 霉素B和氟胞嘧啶。 抗病毒药：阿糖腺苷、齐多夫定（AZT）。 抗原虫药：哌喹、咯奈啶，青蒿素、蒿甲醚、 伯氨喹。
中国药物性肝损伤诊治指南2023要点解读
中国药物性肝损伤诊治指南2023要点解读摘要药物可导致急性、慢性和特殊表型等目前已知的几乎所有类型的肝损伤。
药物性肝损伤是临床上不明原因肝损伤的重要病因。
由于缺乏特异性的诊断生物标志物，其在实践中的正确诊断充满挑战，尤其是在伴随基础肝病、多药联合治疗等复杂临床场景中。
对不同药物导致肝损伤的风险因素、临床特征和预后的全面了解，有助于临床医生及时识别、诊断和管理。
尽管指南根据最新研究进展提供的循证医学证据制定，但应该意识到，在药物性肝损伤领域高质量证据有限，因此，对指南的解读应谨慎，临床医生应在指南框架下对个体患者采取最佳的诊疗策略。
作为重要的药源性疾病，药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）不仅是临床上不明原因肝损伤和不明原因肝病的主要病因，也是新药研发失败、上市后增加警示以及撤市的重要原因。
为更好地向临床医生和专业从业人员提供DILI识别、诊断和临床管理的专业指导，《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》（以下简称"指南"）已正式发布[1]。
由于最新版指南涵盖的内容较多，本文仅对指南的诊断、治疗和相关临床问题方面的内容进行解读。
一、关于诊断和鉴别诊断1．急性DILI诊断时的肝脏生物化学阈值标准：纵观近年的国际指南，诊断急性DILI时肝脏生物化学需达到一定的阈值已成为普遍的共识[2,3,4,5]。
其理由是，一方面，即便是药物导致了未达到目前建议阈值标准的轻度肝酶升高，在多数情况下，是肝脏对药物暴露后的一种适应性反应，患者继续用药并不会导致严重的肝损伤，甚至可自行恢复正常，这种适应性反应不应归属于DILI的范畴；另一方面，目前非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）在普通人群中的高发病率已成为全球突出的问题，由此导致的肝酶轻度升高成为普遍现象，但根据目前的数据，极少有NAFLD患者的肝酶升高可达到目前建议的阈值标准。
因此，提高诊断急性DILI时的肝脏生物化学阈值标准，可避免NAFLD对DILI诊断的混淆或影响。
药物性肝损伤的临床诊断和评估
药物性肝损伤的临床诊断和评估药物引起的肝脏损伤具有致残、延长住院时间、甚至危及生命的风险,作为药物安全性问题的一部分,药物的肝脏毒性正受到医药界和社会公众的广泛关注和重视。
在美国的肝移植中心,药物性肝损伤(drug-induced liver injury,DILl已超过其他病因成为引起急性肝功能衰竭的最主要原因。
一、肝损伤的发现和确认由于药物性肝损伤可能是急性发病,也可能是隐匿性发作,患者接触可疑药物后,发病前通常有一定的潜伏期,时间可为数天、数周或数月。
一般而言,常规肝功能检查中的酶学指标如ALT、AST、碱性磷酸酶(ALP和γ-谷氨酰转移酶的活性增高,通常可反映肝损伤的存在和程度,因此,可作为肝损伤的早期信号。
密切监测ALT、AST、ALP和γ-谷氨酰转移酶水平是临床发现肝损伤的重要手段,也是一种可行的方法。
由于研究的有限和证据的缺乏,目前大多数情况下还无法确认特定药物应用于特定患者人群时伴随的非特异性症状是否可作为发现肝损伤的早期信号。
但在异烟肼防治结核病的研究中,依靠早期症状监测而非血清酶学,就能发现肝损伤,而且,如果在发现信号后迅速采取措施,可预防更严重肝损伤的发生,因此,监测异烟肼是否会引起肝损伤的标准做法是对症状进行密切观察。
同时监测症状和血清酶活性是早期发现肝损伤比较合适的做法,两者中有一项出现异常时就可采取防治措施。
但应注意的是,上述血清酶学指标并非肝脏特有,身体其他器官的病变也可能导致其增高,因此,在解读上述升高的酶学指标时,应注意排除其他疾病。
其他常规实验室检查包括血清胆红素浓度和血浆凝血酶原时间测定可能更好地反映肝脏的某些功能,如血浆胆红素清除率和蛋白质合成能力。
二、药源性肝损害的判断药物性肝损伤的鉴别诊断是医学界极具挑战性的难题之一。
除非有充分的资料和十足的把握,多数情况下不能直接下结论认为某种药物引起了肝损伤,最恰当的说法是这种药物可能会引起肝损伤。
当患者同时服用了多种药物时就更难判断到底哪种或哪几种药物可能会引起肝损伤。
药物性肝损伤最新诊断标准
药物性肝损伤最新诊断标准药物性肝损伤（DILI）是指由药物或其他外源性化合物引起的肝损伤，其临床表现包括肝功能异常、黄疸、肝细胞损伤、胆汁淤积以及肝脏病理学改变。
药物性肝损伤的诊断一直是临床工作中的难点，因为其病理生理机制复杂，临床表现多样，诊断标准也一直在不断更新和完善。
近年来，药物性肝损伤的诊断标准得到了不断的改进和完善。
目前最新的诊断标准主要包括以下几个方面：一、临床表现。
药物性肝损伤的临床表现多种多样，包括肝功能异常、黄疸、肝细胞损伤等。
在诊断时，需要综合分析患者的临床症状和体征，如肝功能指标、黄疸程度、肝脏病理学改变等，以确定是否存在药物性肝损伤的可能性。
二、排除其他原因。
在诊断药物性肝损伤时，需要排除其他可能引起肝损伤的原因，如病毒性肝炎、酒精性肝病、胆道阻塞等。
通过详细的病史询问、实验室检查和影像学检查，可以排除其他原因引起的肝损伤，从而确定药物性肝损伤的诊断。
三、药物暴露史。
患者是否在服用药物后出现肝损伤的临床表现，需要详细询问患者的药物暴露史。
包括药物的种类、剂量、使用时间、停药后的反应等，这些信息对于确定药物性肝损伤的诊断非常重要。
四、肝脏生物标志物。
肝脏生物标志物在药物性肝损伤的诊断中起着重要作用。
包括ALT、AST、ALP、GGT、TBil等指标的变化，可以帮助医生判断患者是否存在肝损伤，并且评估损伤的程度。
五、肝脏组织病理学改变。
肝脏组织病理学改变是诊断药物性肝损伤的金标准之一。
通过肝脏穿刺活检，可以观察到肝细胞损伤、炎症细胞浸润、胆汁淤积等病理学改变，从而确定药物性肝损伤的诊断。
综上所述，药物性肝损伤的诊断需要综合分析患者的临床表现、排除其他原因、药物暴露史、肝脏生物标志物和肝脏组织病理学改变等多个方面的信息，以确定诊断的准确性。
随着诊断技术的不断进步和诊断标准的不断完善，相信在未来药物性肝损伤的诊断将会更加准确和规范。
药物性肝损伤的诊治方法
药物性肝损伤的诊治方法药物性肝损伤(DI1I),是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，亦称药物性肝病。
在药物使用过程中，因药物本身和/或其代谢产物导致，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低导致D111发生，是最常见和最严重的药物不良反应之一，临床上可表现为急性或慢性肝病。
一、DI1I的诊断DI1I诊断是排除性诊断，全面、细致地追溯可疑用药史和除外其他肝损伤的病因对诊断至关重要。
RUCAM量表可用于评估药物诱发的肝损伤的因果关系，指导对疑似D111患者进行系统和客观评估。
据RUCAM量表评分结果将药物与肝损伤的因果相关性分为5级：＞8分为极可能，6、8分为很可能，3~5分为可能，广2分为不太可能，≤0分可排除。
DI1I诊断的基本条件：(1)有药物暴露史Q(2)排除其他原因或疾病所致的肝功能损伤。
(3)可能有危险因素和药物说明书含有肝毒性信息。
(4)肝脏损伤在相应的潜伏期，通常「4周。
(5)停药后，肝功能指标有所改善。
(6)偶尔再次给药，迅速激发肝损伤。
其中(1)(2)是诊断D111的必要条件，(3)、(6)是非必要条件。
目前国际上通常将急性D111的严重程度分为广5级，中华医学会参与制定的《药物性肝损伤诊治指南》中将DI11分为0~5级。
O级(无肝损伤)：患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。
1级(轻度肝损伤)：血清丙氨酸转氨酶(A1T)和/或碱性磷酸酶(A1P)水平呈可恢复性升高，总胆红素(TBi1)<2.5倍正常值上限(U1N)(2.5mg∕d1或多数患者可适应。
可有或无42.75μmo1∕1),且国际标准化比值(INR)<1.5o乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体重减轻等症状。
2级(中度肝损伤)：血清A1T和/或A1P水平升高，TBi1≥2.5倍U1N,或虽无TBi1升高但INR21.5。
药物性肝损害诊断标准
药物性肝损害诊断标准
药物性肝损害是指由药物引起的肝脏损害，其临床表现多种多样，严重者可导
致肝功能衰竭甚至死亡。
因此，对药物性肝损害的诊断非常重要。
目前，国际上对药物性肝损害的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查和排除其他可能的肝脏疾病等方面。
首先，临床表现是诊断药物性肝损害的重要依据之一。
患者可能出现乏力、食
欲不振、黄疸、腹痛等症状，甚至出现肝功能衰竭的表现。
这些临床表现往往与药物的使用时间和剂量相关，医生需要仔细询问患者的用药史和病史，以便及时发现可能的药物性肝损害。
其次，实验室检查也是诊断药物性肝损害的重要手段。
常规的血清生化检查可
以发现肝功能异常，如转氨酶升高、胆红素增高等情况。
此外，肝功能的其他指标如凝血功能、总蛋白、白蛋白等也需要进行检查，以全面评估肝功能的状态。
此外，对于怀疑药物性肝损害的患者，还可以进行肝脏影像学检查，如B超、CT、MRI 等，以排除其他肝脏疾病。
最后，诊断药物性肝损害还需要排除其他可能的肝脏疾病。
因为肝脏损害的原
因很多，包括病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等，这些疾病的临床表现和实验室检查可能与药物性肝损害相似，因此需要进行全面的鉴别诊断。
总之，药物性肝损害的诊断需要综合临床表现、实验室检查和排除其他可能的
肝脏疾病等方面的信息。
只有全面、准确地评估患者的情况，才能及时诊断药物性肝损害，采取相应的治疗措施，以减轻患者的痛苦，保护患者的肝功能。
同时，医生在用药过程中也应该密切关注患者的肝功能指标，及时调整药物的使用剂量和频率，以避免药物性肝损害的发生。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
药物性肝损伤的诊断策略｜临床要点导读：药物性肝损伤（DILI）普遍缺乏特异性临床表现、生物标志物、影像和病理形态学特征，且多数DILI起病隐袭，因此其往往并不容易识别，导致DILI的临床诊断主要依赖排查法，出现漏诊或误诊的情况很常见，并进而影响正确的治疗选择。
如何及时而准确地诊断DILI，并在此基础上给予合理的治疗，是临床上关注的核心问题。
一、DILI的诊断策略1. 临床常用药物与肝损伤之间的因果关系评估方法初次接诊肝损伤患者时，若发现有可疑伤肝药物应用史，在一定的潜伏期后出现了肝损伤，并可初步排除其他任何原因引起的肝损伤，临床上即应考虑存在DILI的可能，但此时往往难以立即确诊。
进一步前瞻性考察停药后肝生化指标的变化趋势，并通过实验室、影像乃至组织病理学等辅助检查充分排除其他原因引起的肝损伤，才能基本确认是由药物引起的肝损伤。
目前临床上主要依靠上述逻辑对药物与肝损伤之间的因果相关性进行判断，这是一种程序简化的“总体判断法”，又称“专家判断法”或“专家观点法”。
而Roussel Uclaf 因果关系评估法（RUCAM)量表则在梳理相关诊断逻辑所需要素的基础上，通过量化评分对药物与肝损伤之间的相关程度进行判断，这是一种经过校验的结构化的量化评估方法，是本文阐述的诊断策略重点。
➤ RUCAM量表RUCAM量表包括7个评估项目，涵盖了对DILI从起病到结束整个过程的评估，主要适用于前瞻性评估，也可用于药物应用史和基础疾病史及临床生化指标监测完善的DILI 病例的回顾性评估，是全球应用最广泛且最受肯定和好评的DILI因果关系评估工具。
应用RUCAM量表首先应当遵循其操作规程和肝损伤判断标准：（1）通常用于前瞻性评估，一般不用于或很少用于回顾性评估，因为绝大多数回顾性资料存在信息不全或缺失而无法弥补的问题。
（2）血清ALT≥5倍正常上限值（ULN），和（或）ALP≥2×ULN，伴/不伴其他明确的肝损伤证据。
需注意在考察ALP水平的同时，应同时考察GGT水平以确认ALP的升高由肝损伤导致。
（3）计算R值。
R＝（ALT/ULN）/（ALP/ULN）。
近年倾向于认为计算新R值（nR）可能更合理。
nR＝［（ALT/ULN）和（AST/ULN）中的较高比值］/（ALP/ULN）。
（4）根据ALT或AST、ALP、R值或nR值，初步判断肝损伤的类型，然后选择专用的RUCAM量表。
ALT≥5×ULN且R或nR≥5时，选用肝细胞损伤型专用RUCAM量表；ALP≥2×ULN且R或nR≤2，或ALT≥5×ULN、ALP≥2×ULN且2＜R或nR＜5时，选用胆汁淤积型/混合型肝损伤专用RUCAM量表。
需注意肝细胞损伤型DILI可能会随时间推移而进展为胆汁淤积型/混合型肝损伤。
RUCAM量表的7项评估要素基本反映了目前诊断DILI的临床思路，包括：（1）从服药和停药至肝损伤发病的时间，相当于潜伏期；（2）停药后，在未应用抗炎保肝药物的情况下，ALT和ALP的变化趋势；（3）DILI危险因素；（4）同时应用的其他药物；（5）其他肝损伤病因的排查；（6）药物既往的肝毒性；（7）非故意药物再刺激试验（drug-rechallenge test，DRT）。
RUCAM量表的理论总评分范围为-9~14。
根据总评分结果，将药物与肝损伤之间的相关性分为5级：极可能（评分≥9）、很可能（评分6～8）、有可能（评分3～5）、不太可能（评分1～2）和可排除（评分≤0）。
RUCAM量表也考虑到了数据缺失的问题，出现这类情况计为0分。
当然也应认识到，RUCAM量表的评估要素和评分规则在未来还需根据研究的深入进一步修订和完善。
上述7项要素中，目前最有争议的当属“故意DRT”的判断方法和DRT 结果为阴性时的计分标准，因为虽然DRT阳性是临床诊断DILI的金标准，但DRT阴性不能作为排除DILI的标准。
1993版RUCAM量表和2016版RUCAM量表的DRT判断方法和标准略有差异，但与临床药物试验中所采用的DRT判断方法和标准相差很大。
另一方面，近年认为DRT并非一定要坚持“非故意”，在确需应用可疑伤肝药物治疗原发疾病且无其他有效替代治疗的情况下，也可尝试“故意DRT”，亦即在与患者充分沟通、并经伦理委员会审核同意后，谨慎从小剂量开始再次试用肝损伤药物。
故意DRT期间应注意密切监测肝生化指标的变化趋势，一旦发现显著的进行性肝损伤，应及时停用导致肝损伤的药物并给予积极的保肝治疗。
此外，对于发生肝损伤后已经应用抗炎保肝药物治疗的患者，应当如何对停药后ALT和ALP的变化趋势进行计分，也是有待深入思考和完善的问题。
➤总体判断法（专家观点法）临床实践中常采用程序简化的总体判断法。
美国DILI网络（DILI network，DILIN）研发的“结构化专家观点程序法”（SEOP）则是一种专为美国DILI研究设计的典型总体判断法，其不同于简化总体判断法的主要方面是有一套多达12个步骤的复杂而严格的流程，需要反复多个轮回的信息传递才能得到最终评估结论，并要求在3位评估者之间达成一致意见或至少有多数人达成了一致意见才能作为最终评估结果，因而费时费力，无法在临床上常规应用。
有研究提示SEOP的一个重要特点是倾向于得出较高的因果相关性，而另有学者认为这可能会导致DILI的过度诊断和报道。
不论是简化总体判断法，还是SEOP，虽然均考虑到了RUCAM量表中的一些评估要素，但缺乏统一而具体的评估要素种类及其标准化定义和评分方法，这将导致评估者进行评估时比较任意，不同评估者之间以及对不同病例进行评估时难以保持稳定的要素权重和判断标准，评估结论不可避免地带有明显的主观性，难以对疑似DILI病例进行一致性较好的独立再评估。
SEOP和RUCAM量表对于疑难病例的诊断有互补价值。
两者对药物与肝损伤之间因果相关程度的分级也有很大的一致性（表1）。
表1 SEOP和RUCAM量表评估结论分级对比2. DILI特异性生物标志物理论上，针对某种具体药物的代谢性、遗传性和（或）免疫类特异性生物标志物是可能存在的，但可能不存在具有普遍适用性的DILI特异性生物标志物。
目前极少有DILI特异性生物标志物可供临床诊断参考。
药物代谢酶、药物转运多肽或蛋白、人类白细胞抗原相关的基因多态性仅具有易感性预测价值，不具有明确的临床诊断价值。
N-乙酰-对-苯醌亚胺是对乙酰氨基酚（APAP）的代谢产物，APAP在体内可形成APAP-蛋白加合物，可能为APAP所致DILI的易感性预测因子。
菊三七（土三七）等含有吡咯双烷类生物碱（PA）的植物在体内可形成PA-蛋白加合物，这些加合物对DILI有一定的病因诊断价值，但临床检测不便，且服用了这些药物或植物但未出现肝损伤的患者体内也可能出现这类加合物，因而其在病因诊断方面的实际应用价值十分有限。
角蛋白或Ⅱ型细胞骨架18片段及全长、高迁移率组B1蛋白（HMGB1）、某些微小RNA（如miR-122）以及包括ALT在内的多种肝脏相关酶类在血清中水平的升高仅可反映肝细胞的损伤或死亡，并不具有病因判断价值。
3. 药物细胞毒性体外诱导试验基于患者外周血单个核细胞体外培养的反应体系曾被用来评估和判断药物与肝损伤之间的相关性。
主要有2类：（1）淋巴细胞转化试验（LTT）和改良的LTT（mTT）；（2）单核细胞源性肝细胞样细胞（MH）乳酸脱氢酶释放试验。
这些试验适用于具有超敏反应发病机制和临床表现的特异质性DILI（iDILI）。
对于缺乏超敏反应机制参与的iDILI，理论上可能没有辅助诊断价值。
此外，这类试验可能主要适合判断肝细胞损伤型iDILI，是否适合胆汁淤积型iDILI和混合型iDILI尚未可知。
4. 药物肝毒性预测与辅助诊断模型近年提出的多种药物肝毒性预测和评估模型，如基于药物亲脂性和日剂量的RO2模型，基于RO2模型和活性代谢产物分析的DILI评分模型，基于药代动力学、胆汁酸转运蛋白抑制、线粒体损伤、过氧化物应激以及患者之间差异性等多因素拟合预测药物肝细胞毒性的DILI-sym，基于三维球形肝细胞培养的人类肝脏微组织模型，以及基于生理药代动力学和药效动力学模型的TransQST药物毒性评分系统等。
这些模型各有优缺点，目前主要用于实验研究，临床应用前景如何尚待继续研究。
5. 影像学检查除了菊三七等含有PA的植物引起的肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞症（HSOS/HVOD）具有相对特征的地图样改变外，MRI、CT等影像学检查对DILI一般没有病因诊断价值。
6. 肝活组织病理学检查DILI的肝脏病理特点总体上是损伤的多靶位性导致病理改变的多样性，几乎跨越肝脏病变的全部范畴，因此多数情况下难以单纯根据肝脏病理改变诊断DILI。
但部分DILI的病理形态确有一定特点。
例如，不常见的炎细胞浸润（尤其是嗜酸性粒细胞和肉芽肿）、肝腺泡3带坏死、真性微泡性脂肪变、重金属沉积以及诸如在HSOS中见到的重度肝血管损伤，应考虑到DILI的可能。
当存在脂肪性肝炎或慢性肝炎伴胆汁淤积等混合性或多类型损伤时，需高度怀疑DILI。
结合临床资料，肝活组织病理学检查改变对不少DILI患者具有辅助诊断价值。
二、DILI的鉴别诊断鉴别诊断是DILI诊断量表的重要组成部分。
需要鉴别的疾病包括各类病毒性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病、肝移植术后急慢性排异反应和胆道狭窄、各类胆道梗阻和炎症性疾病、各类感染中毒性肝病、累及肝脏的血栓形成等血管源性疾病、休克和严重心功能不全相关的肝损伤，甚至中暑等病因的排查。
自身免疫性肝病与DILI之间的鉴别较为特殊和困难，因为某些药物可以诱导或加重自身免疫性肝病，有自身免疫性肝病的患者也往往更易于发生DILI，自身免疫性肝病和DILI 也可同时存在。
主要根据以下3点对两者进行鉴别：（1）详尽的病史采集，包括肝生化指标异常的时间、频次，2次异常发作之间是否完全恢复正常，与应用可疑伤肝药物之间的因果关系等。
（2）肝活组织病理学特征，自身免疫性肝病的界面性肝炎、局灶坏死、门管区炎症及肝内纤维化程度往往较DILI更为严重；自身免疫性肝病特征性组织学表现包括浆细胞浸润、淋巴细胞穿入现象、肝细胞呈“玫瑰花环”样改变；而汇管区中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润及肝细胞胆汁淤积等更多见于DILI。
（3）对糖皮质激素的反应特点，若应用糖皮质激素治疗至病情缓解后逐渐减量直至停药，随访无复发，则支持DILI诊断；若未再次应用伤肝药物而病情复发，则支持自身免疫性肝病的诊断。
来源:于乐成, 范晔, 陈成伟. 药物性肝损伤的诊断和治疗[J]. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(6): 1160-1165.。