4例造口皮肤粘膜分离的护理

3例肠造口皮肤粘膜分离的护理分析报告

肠造口手术是结、直肠肿瘤的主要治疗方法之一，可以是永久性的，也可以是临时的。国外肠造口并发症发生率为11.0%～60.0%,国内文献报告为

16.3%～53.8%,平均20.8%[1]。造口本身已使患者生活不便,再加上造口术的并发症,更会增加患者痛苦,其生活质量必然会受到影响。肠造口皮肤粘膜分离是肠造口术后并发症之一，指肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处发生分离。2009年2月至2010年10月我们治疗护理了3例造口皮肤粘膜分离的患者，现分析报告如下：

1 临床资料

1.1一般资料：2009年2月～2010年10月有3例肠造口皮肤粘膜分离的患者。年龄45～84岁，平均年龄66.7岁，均为女性。其中结肠癌2例，结肠癌伴肠梗阻1例。3例患者手术后均有不同程度的营养不良，白蛋白在16.5g／L-24.7g／L。

1.2手术方法：3例患者中，1例行结肠癌根治加乙状结肠造口术，2例行结肠癌根治加回肠造口术。

1.3造口皮肤粘膜分离的情况：病例1，女，71岁，住院号：488762，分离范围5-7点钟位置，1.5cm×1.0cm；病例2，女，45岁，住院号：412885，分离范围6-9点钟位置，1.0cm×1.0cm。病例1、2均为红色组织。病例3，女，84岁，住院号：493735，分离范围1-4点钟和7-12点钟位置，其中1-4点钟位置

2.0cm×2.0cm，7-12点钟位置2.0cm×1.5cm，75﹪黄色组织，25﹪红色组织。同时伴有造口旁减张缝合处2.0cm×2.0cm×

3.0cm的溃疡，100﹪黄色组织。3例患者出现时间均在术后4-7天。

2 护理：

2.1心理护理：告知患者，皮肤黏膜分离是肠造口术后的并发症之一，如果得到及时、恰当的处理，愈合很快。在护理中，加强与患者沟通，树立患者治愈的信心，取得患者的信任和配合。

2.2肠外营养（PN）护理：（1）评估患者的营养状况，及时纠正低蛋白血症，3例患者术后均采取中心静脉置管肠外营养（PN）。在严格无菌技术操作下行中心静脉置管，穿刺成功后, 保持置管部位的清洁干燥, 每周换药2～3次。（2）掌握全肠外营养配制的原则。专人配置，严格无菌操作。以葡萄糖―脂肪双能源,常规给予钾、钠、钙、镁、磷制剂补充电解质和补充维生素;应用平衡氨基酸提供氮源,在开始3天，每天检测血电解质加肝、肾功能，稳定后每周测1～2次。（3）输注时要制定输液计划，保证液体在24小时内均匀输入，如果输入过快或浓度过高,加上手术及创伤后机体产生应激性反应, 极易引起血糖代谢紊乱,发生高血糖，检测血糖每日4次至平稳。糖尿病患者术后血糖控制在7.0～10.0mmol∕L水平。（4）中心静脉置管期间，注意局部有无红肿、分泌物等感染征象，如寒战、高热等，应拔管，将导管尖端0.5～1㎝处剪断作细菌培养。（5）应用白蛋白、血浆、输血等，白蛋白均升至正常范围，全身营养状况得到改善。

2.3 造口护理：（1）术后注意观察造口情况，外置肠管与皮肤附着是否正常。（2）病例1、2属表浅皮肤粘膜分离，伤口浅小，生理盐水清洗，无菌纱布抹干，局部使用溃疡粉，再粘贴康乐保5900造口袋。（3）病例3属深层皮肤粘膜分离，有感染存在，彻底清除坏死组织后，用生理盐水清洗，无菌纱布抹干使

用AQUACEL○R Ag（爱康夫银），感染控制后改用藻酸盐敷料填充（敷料更换频率根据造口袋粘贴情况而定），再用剪下的造口底板覆盖，造口袋底板涂防漏膏后粘贴造口袋。由于该病例伴有造口回缩，我们使用的是康乐保二件式凸面底板。同时还伴有造口旁减张缝合处2.0cm×2.0cm×3.0cm的溃疡，我们先处理该处伤口：清除坏死组织，用生理盐水清洗，用AQUACEL○R Ag（爱康夫银）填塞，再用剪下的造口底板覆盖，然后造口袋底板涂防漏膏后粘贴造口袋，注意将溃疡处覆盖在造口底板下。（4）造口袋的粘贴：注意造口底板剪裁时，底盘开口大小比突出的肠乳头大2-3mm,从下往上贴，要能够遮盖皮肤粘膜分离处, 避免肠排泄物继续污染伤口。（5）造口袋应透明便于观察，视伤口渗液及造口袋的粘贴情况酌情更换敷料及造口袋底板。（6）伤口愈合后评估造口有无狭窄，及时进行处理。

2.4腹部切口护理：为避免腹部切口污染，同时进行腹部切口换药和更换造口袋时，应先予切口换药，遵循无菌操作原则，保护伤切口免受污染，予密封性敷料保护（我们使用的是墨尼克超薄敷料），然后再行更换造口袋。术后常规使用腹带，减轻腹部切口及造口周围的张力。

3结果：

本组病例中，表浅皮肤粘膜分离（病例1、2），7-10天愈合，未发生造口回缩及造口狭窄；深层皮肤粘膜分离1例（病例3）15天愈合，其伴有的造口旁溃疡10天愈合，其造口回缩与肠系膜过短影响手术有关，术后即出现，与造口皮肤粘膜分离无关。

4讨论：

造口皮肤粘膜分离发生在张力过高的情况下建成的造口中，常见原因多为局部感染、腹胀、手术前放疗和营养差[2];肥胖、糖尿病患者易发生组织愈合不良而致造口皮肤粘膜分离。本组病例中均有不同程度的营养不良，护士在肠外营养期间要加强胃肠功能的监测，每天评估胃肠功能的恢复情况，为医生及时调整肠外营养的方案及患者的饮食种类提供依据。

湿性愈合理论和新型造口产品的运用，有效地解决了造口护理难题。（1）病例1、2中我们使用了溃疡粉，它属于粉末状亲水性敷料,它的主要成份是羧甲基纤维素(CMC)。CMC含有亲水性粒子,与水反应形成凝胶,阻断了肠造口排泄物对皮肤创面的刺激,达到止痛的效果,同时含有软化纤维原,能进行自溶性清创, 并能刺激新的血管组织生长,促进上皮的愈合[6]。(2)病例3同时伴有造口旁减张缝合处2.0cm×2.0cm×3.0cm的溃疡，溃疡距造口仅2cm,护理的难点在于既要做好肠排泄物的收集，防止污染手术切口，这势必要将造口袋底板完全覆盖溃疡，而该处溃疡是感染伤口又不能密闭，我们运用了湿性愈合理论，使用了抗感染敷料AQUACEL○R Ag（爱康夫银），取得了良好的效果，AQUACEL○R Ag 由羧甲基纤维素钠和1.2%银离子组成。最大含银量为12mg，银离子有杀灭并抑制细菌的作用[3～4]，有助于产生一个抗菌环境[5]。该敷料能在吸收伤口渗液后，在创面形成一层柔软、黏着的凝胶，凝胶与创面紧密粘着可以避免死腔形成，并保持湿润环境，使伤口中坏死组织容易去除。(3)病例3属结肠造口，有造口回缩，一件式造口袋不能解决侧漏问题，我们采用造口凸面底板并配合防漏膏、造口腰带的使用，起到了有效地收集肠排泄物。该患者出院时完全康复，且能自行更换造口袋，门诊随访无造口皮肤并发症。

传统处理造口皮肤粘膜分离的并发症时，常规禁食，局部用碘伏湿敷，使用氧化锌软膏等，既无法正确粘贴造口袋，又不能及时收集肠排泄物，这样不