妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗进展-PPT课件

2019/2/17
一、子宫颈癌
2019/2/17

子宫颈癌发病年龄的年轻化 晚期宫颈癌下降 早期宫颈癌上升 子宫颈癌手术的人性化 生育的要求: 10%-15%在生育年龄 生活质量的保障
Landoni F et al. Lancet. 2019, 350:535-540 plante M, et al. Curr Opin Obstet Gynecol.2019,13:41-46
妇科恶性肿瘤保留
生育功能治疗进展
重庆市肿瘤医院妇瘤科 周琦王冬
2019/2/17
妇科恶性肿瘤的治疗概况
过去
普遍认为手术范围越大效果越好
手术以后必须放化疗 现在
化疗新药的不断涌现
放疗设备更新和技术的提高
恶性肿瘤治疗手段的增加
妇科肿瘤医生更加重视保留功能和提高生存质
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量的治疗
卵巢的解剖与生理
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宫颈切缘无病变的患者有6%复发，切缘
有病变的患者有60%复发

冷刀锥切治疗宫颈原位癌的复发率（6%）
低于LEEP（29%）

宫颈腺癌的切缘容易受累
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宫颈微小浸润癌(1)
Ia1期：——锥切可作为保留生育功能 的治疗方法 适应症——

浸润深度〈3mm ECC阴性 切缘干净 没有血管和淋巴管浸润 该期患者术后淋巴转移率小于1%，复发率极低
RT包括根治性宫颈切除和盆腔淋巴结清扫
手术路径的不同分为：


阴式（LVRT）
腹式（RAT） 腹腔镜（LRT）
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宫颈浸润癌Ib1期(3)
根治性宫颈切除术 术前评估

复核及分析病理切片－明确浸润深度、宽度、细 胞类型、分化程度 CT/MRI——估计颈管长度、确定内口至病变距离、 除外宫旁浸润、淋巴转移的估价。
变性及血流改变，子宫缩小并对激素不敏感
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化疗对卵巢的作用
化疗可导致闭经

闭经的发生率与患者的年龄、化疗时间长短及剂量密切相关，年纪
大的、高剂量及长期化疗会增加对卵巢的毒性。 同样的化疗方案，在40岁以下妇女造成的闭经率为35-40%，而在 40岁以上的妇女则闭经率达80-90%

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原位癌 宫颈锥切术(1)
国内外常用的传统方法，主要适用于年轻未生 育的原位癌患者保留生育功能的治疗。
常用手术方法：

冷刀锥切术（CKC) 宫颈环状电切术(LEEP）
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锥切手术注意事项：

锥切术前了解颈管是否受累。切除宽度应在病
灶外0.5cm，锥高延至颈管2-2.5cm，锥切时
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宫颈微小浸润癌(2)
IA2：

间质浸润深度超过3mm-5mm，水平
播散最多不超过7mm 淋巴受侵的机率可达5%

建议治疗方案—— 广泛子宫切除术+淋巴结清扫术
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宫颈微小浸润癌(3)
IA2期，宫颈锥切作为保守治疗条件： 无淋巴结和血管侵犯



宫颈管诊刮（ECC）阴性


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对于有乳头状浸润、脉管浸润及低分化癌，腺癌应慎重选择。
随着治疗进展，上述适应症可能改变
锥切能够达到宫颈切缘无病灶侵犯
2019/2/17
宫颈浸润癌Ib1期(1)
根治性宫颈切除术(RadicalTrachelectomy，
RT）
是近十年来兴起的一种治疗宫颈癌的新的手术方式 1994年由法国的Dargent首次提出 它的最大优点是治疗宫颈癌的同时可以保留患者的生育
功能
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宫颈浸润癌Ib1期(2)
化疗对卵巢的作用
研究表明:尽管化疗对卵巢有损伤，但对化疗以后妊娠的后
代并没有影响，对胎儿致畸作用仅发生于妊娠的前3个月或
化疗不久就妊娠的。 化疗以后妊娠者并不增加致畸及早产的危险，但缺少循征医 学证据。根据动物试验的资料，建议完成化疗到妊娠最少应
在6月以上。
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妇科肿瘤治疗 保留生育功能问题
2019/2/17
卵巢的解剖与生理
卵巢ຫໍສະໝຸດ Baidu质内有许多卵母细胞，卵母细胞最多是在胎
儿期5个月时，约有6.8×106个卵母细胞，以后逐渐
减少，在出生时已减少到2×106，到青春期仅剩30 万个，女性在生育年龄期仅有300-500个卵子成熟
并排卵，其他的皆为闭锁卵泡。在青春期滤泡开始
受滤泡刺激素的刺激使颗粒细胞增殖，黄体生成素 激发排卵，从而具有生殖的潜能。
宫颈浸润癌Ib1期（5） ——根治性宫颈切除术
适应症——年轻、生育要求、中低危

渴望(强烈)生育的年轻患者； 患者不存在其他不育的因素； 癌灶直径<2cm； FIGO分期为IA2-IB1； 病灶局限在宫颈外口，阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸 润；术中冰冻切片证实。 无盆腔淋巴结转移。


麻醉下三合诊检查－临床分期、阴道宽度、暴露
情况
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——根治性宫颈切除术
手术的4步
2019/2/17
①腹腔镜盆腔淋巴结清除 (Laparoscopic Pelvic Lymphadenectomy) *第一次冰冻病理检查 淋巴结（-） ②根治性子宫颈切除 （Radical Trachelectomy） *第二次冰冻病理检查 标本切缘（-） ③子宫颈内口环扎 （Uterine Cervical Cerclage） ④缝接残余宫颈和阴道粘膜 (Closure new cervical external os and vaginal mucosa)
要将鳞柱交界一并切除 切下的宫颈锥形体应做好标记，并重视标本切 缘和锥顶有无残存病灶

2019/2/17
锥切后病变残留复发因素
切缘阳性
宫颈腺体受累 病变的多中心性


2019/2/17
切缘为严重的不典型增生（高度上皮内瘤病
变/CINII、CINIII） 术后复发的危险性增加
术后需要进行严密的细胞学与阴道镜随 访，或者再行宫颈锥形切除术
2019/2/17
放疗与化疗对卵巢的作用
2019/2/17
放疗对卵巢的作用
放疗对卵巢的损伤是不可逆的

20Gy-35Gy的放射剂量可导致22%不孕率，＞
35Gy的不孕率为32% 除妊娠期外，放疗不增加以后妊娠胎儿的致畸性

放射后导致的不孕、自然流产以及胎儿宫内生长迟
缓 ——子宫原因

在儿童时期子宫接受放疗可导致不可逆的子宫肌肉