从虚实论治眩晕的临证体会

脑失所养，导致头晕、目眩。盖气为血帅，血为气母，精能生血，血能 眩》指出“无痰则不作眩”，力主痰为主因，提出痰水致眩学说并主张 荣精，脾虚化源不足，则气血俱虚；李东垣[1] 云：“脾为气血生化之地， “治痰为先”学说。凡眩晕痰浊中阻者多为肥胖、嗜食油腻、脾胃虚弱
今血虚不能上荣于脑，则眩晕作矣”。凡眩晕气血不足者多为体弱、 或久居潮湿之地，证见头重昏蒙，或视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，
综上，眩晕发于脑，与肝、脾、肾三脏有关，病机以虚实两端，病理 因素有风、火、痰、瘀、气血虚等。笔者认为，临证中眩晕诊治首当辨虚 实，因机应变，虚证以气血不足、肝肾亏虚为主，实证以痰浊中阻、风火 上扰为主，辨证与辨病结合，审因论治，有的放矢，以期到达治疗效果。 参考文献 [1] 张年顺 . 李东垣医学全书 [M]. 北京 : 中国中医药出版社 ,2006:36 [2] 朱丹溪 . 丹溪心法 [M]. 北京 : 中国中医药出版社 ,2008.
者但觉头眩，休息、闭目片刻即止；重者如坐舟车、旋转晃动、不能站 损、精虚髓减，则肾精亏耗、精髓失充，脑为髓之海，脑失所养则发为
立，甚者恶心呕吐、扑倒晕厥等，常反复发作，严重影响生活和工作。 眩晕。肝肾同源，肾气赖肾水以化生，肝木赖肾水以滋荣，若肾液亏
眩晕是当代医学多种疾病的常见症状，如高血压病、脑动脉硬化、椎- 虚，水不涵木，肝失所养，以致肝阴不足，肝阳上亢，扰乱清空而致眩。
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内蒙古中医药
临证经验
DOI:10.16040/j.cnki.cn15-1101.2017.11.023
从虚实论治眩晕的临证体会
杨伟林
（广东省中医院 广州 510210）
摘 要：眩晕常反复发作，是临床常见的内科疾病。从古至今中医对眩晕的发病机制进行了详尽的研究和阐述，认为病理因素多与“风、火、 痰、瘀、气血、血虚”有关，但究其根本，其病因病机不外乎虚、实两端。笔者结合临证实践，从虚、实辨证、审因论治，对眩晕的中医临床诊治思 路进行分析和探讨。 关键词：眩晕；虚实；辨证论治
诊：服 7 剂后诉症状大减，Leabharlann Baidu拟前方再进一筹，嗣后诸症若失。按：经
左某某，女，48 岁，于 2016 年 7 月 5 日初诊，脘腹胀满 7 日，昨夜
谓肾主水，司开阖，开阖失常，水气外溢，以致面浮肢肿，而经前尤甚 寒热发作微汗，肠鸣便泻夹有冻腻，舌淡暗，苔白，测体温 38.9°，粪
也。乙癸同源，母病及子，于是肝风上扰，目胀头痛生矣。本案投杞 常规：黄色粘液便，白脓细胞++，红细胞+，找见吞噬细胞；血白分： 菊地黄汤加牛膝，菟丝子，鹿角霜以求肝肾同治，钩藤填肝熄风，川芎 WBC8.7*109/L、N75.4%、L18.7%。法当和中清肠调气和血，以观其后
变。王道成主任医师，江苏兴化人，江苏省名中医，业医 30 余载，医 津伤液枯，大便干结如栗状，五七日始一临圊，此仲师妇人三病之属
术精湛，经验丰富，擅长治温病、心系病、脾胃病等，常用变法治疗疑 也。舌质红，苔薄白，脉细，证经四十载非朝夕之功所可奏效也，拟养
难杂症，每获良效，笔者有幸跟师随诊，收获颇丰，多有感悟，现择其 阴补血益气通腑增液承气汤主之。处方：生地黄 15g、黑元参 15g、大
中图分类号：R255.3 文献标识码：B 文章编号：1006-0979（2017）11-0024-02
眩晕是眩冒和头晕的统称，眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头 髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，肾为先天之
晕、感觉自身或周围物体旋转，两者同时出现则为眩晕。发作时，轻 本，藏精生髓，会于脑，以充神明；若先天不足且后天失养，或久病肾
[3] 张介宾 . 景岳全书 [M]. 北京 : 中国医药科技出版—2社—0—1—,72—年01—51—月. —2—8—日—收—稿
DOI:10.16040/j.cnki.cn15-1101.2017.11.024
王道成用变法治疗疑难杂症举隅
于丽敏 王道成*
（江苏省扬州市江都中医院 江苏扬州 225000）
断认识和总结，使眩晕的证治内容更加丰富、充实，张仲景《金匮要 滑泄之症，并见舌红少苔，或见舌质淡胖而黯，脉细数或沉迟。故治
略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”， 当补益肝肾、填精荣脑，《阴阳应象论》曰：“精不足者，补之以味”，笔
认为痰饮是眩晕的关键致病因素；《丹溪心法·头眩》也强调“无痰则 者常以六味地黄丸加减辨证施治。六味地黄丸主功滋补肝肾，该方
《内经》对眩晕的论述颇多，主张从“虚”立论，《灵枢·卫气》中认为 眩学说，可见眩晕发作过程中均有痰浊作崇。风为百病之长，易袭
“上虚则眩”，《灵枢·海伦》所言“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”，均认 阳位；头为诸阳之会，易为风邪所侵，风邪上扰清窍，发为眩晕，《素
为眩晕与髓海不足、气血虚、内虚邪中等多种因素有关。明代张景岳力 问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，可见风与眩晕关系密切。
芎，有阴、阳，有补、行，在补血过程中兼有行气理气，阳生阴长，达到 涎壅盛、头目眩晕效果甚佳，气顺痰降则头晕自除。
补血目的。笔者认为，对于眩晕之气血不足症，以培补后天入手，滋 2.2 风火上扰：风为百病之长，易袭阳位，风邪上乘，扰动清窍，发为眩
化源而促气血之生，血脉充则眩晕得愈。
晕，或肝木旺，风气甚，则头目眩晕，可见眩晕的发生与风有关，尤是肝
基底动脉供血不足、贫血、颈椎病、前庭功能异常等。
《类证治载·眩晕》指出：或由高年肾液已衰，水不涵木...... 以至目昏耳
眩晕，首出于《内经》，如《灵枢·卫气》曰：“上虚则眩”；《素问·至 鸣，震眩不定。《临证指南医案·眩晕》曰：“水亏不能涵木，厥阴风火鼓
真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。随着后世医家对眩晕的不 动，烦劳阳升，病斯作矣。”肝肾亏虚者多有腰膝酸软、年老体弱、耳聋
常，庶几肿消。处方：生熟地各 20g（砂仁 3g 同炒）、山萸肉 10g、淮山 更投当归补血大补脾肺之气，以资生血之源且养血和营，佐以火麻
药 15g、赤苓 30g、猪苓 10g、泽泻 12g、丹皮参各 10g、菟丝子 10g、枸杞 仁，郁李仁以润肠通便，木香行大肠气滞，诸药投之，共建奇功。
10g、怀牛膝 10g、鹿角霜 10g、桑菊各 10g、川芎 10g、钩藤 10g 后下。二 4 逆流挽舟
总体可归纳为风、火、痰、瘀、虚五端，病位在头窍，与肝脾肾三脏关系 脾补虚、涩精固肾。对于眩晕之肝肾亏虚症，以补肾填精、滋水涵木，
密切，治疗以息风、清火、化痰、祛瘀、补虚为法。可见，眩晕一证病因 髓足脑荣则眩晕止。
多样、病机有异，发生演变复杂，治法亦有不同。笔者结合临床实践， 2 实 证
对眩晕病症进行探索、归类各型，证分虚实。实者，以痰浊中阻、风火
1.2 肝肾亏虚：《内经·海论》云：“髓海有余，则轻劲有力，自过其度； 风。《素问》病机十九条中云：“诸逆冲上，皆属于火”，肝风实证多以肝
2017 年 6 月第 11 期
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气郁结，气郁化火，风火上扰清窍。叶天士指出眩晕多因“肝风内动”， 应以清热平肝熄风为法，并认为天麻钩藤饮效果甚佳。眩晕之风火 上扰证多见目眩、头胀痛、易怒、面红目赤、口干口苦、少寐多梦，舌质 红苔黄腻，脉弦。治当清热平肝熄风，笔者常以天麻钩藤饮加减辨证 施治。天麻钩藤饮出自近代胡光慈所著的《杂病证治新义》，有平肝熄 风、清热活血，佐以清热安神、补益肝肾；临证中对于头胀目眩明显患 者，可酌加羚羊角、龙骨、牡蛎等，以增强平肝潜阳熄风之力。可见眩 晕之风火上扰，均以标实为主，应清热潜阳熄风以清利头目止眩。 3 总结
以祛风止痛，药后颇合病机，果然不治肿而肿自消，且目胀夹痛均消， 并参逆流挽舟法。处方：煨葛根 10g、黄连 3g、黄芩 6g、甘草 3g、木香
正可谓《素问· 五常政大论》：“病在上，取之下”—上病下取的治法，是 5g、砂仁 3g 后下 、焦楂曲各 12g、鸡内金 6g、当归 10g、柴胡 4g、羌独活
使人体运化功能、生化功能得到加强，把水谷精微转化为气，以补血； 橘红下气消痰，均为臣药，辅助君药加强豁痰顺气之力；辅以茯苓渗
该方特点为甘温益气，但温而不燥不热，补气而不伤血，同时又可利 湿、甘草和中。原方为主治中风之痰迷心窍，由于涤痰汤是在导痰汤
水渗，补心脾之气。四物汤为补血基本方，方用熟地、白芍、当归、川 基础上又加石菖蒲、竹茹、人参，较导痰汤又多开窍扶正之功，故对痰
久病、消瘦、心神不宁、面白纳差之人，并见舌质淡嫩，脉细弱无力。 纳差多寐，舌苔白腻，脉濡滑。治当燥湿豁痰开窍为法，笔者常用涤
故治当益气健脾、养血荣脑，笔者以四君子汤合四物汤加减辨证施 痰汤加减辩证施治。涤痰汤出自明代·王肯堂《证治准绳》，方中南星
治：四君子汤中人参、茯苓、白术、甘草为补气基本方，通过益气健脾 燥湿化痰，祛风散结，枳实下气行痰，共为君药；半夏功专燥湿祛痰，
眩晕实证的病理因素很多，与风、火、痰、瘀等相关，其中以痰浊
上扰为主；虚者以气血不足、肝肾亏虚为主，现对眩晕的虚实病因病 最为密切。张仲景认为痰饮是眩晕的重要致病因素之一，《金匮要
机及论治作一浅析，以期对眩晕的临证有所裨益。
略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主
1 虚证
之”，朱丹溪在《丹溪心法·头眩》强调“无痰则不作眩”，提出痰水致
摘 要：总结王道成应用变法治疗疑难杂症的临床经验。用滋肾阴治面浮肿的“上病下取法”、滋养肝肾治喉痹的“引火归元法”、滋阴润燥治 便秘的“增水行舟法”、解表发汗治痢疾的“逆流挽舟法”。 关键词：变法；疑难杂症；王道成；临床经验
中图分类号：R22 文献标识码：B 文章编号：1006-0979（2017）11-0025-01
耐冬不耐夏，掌心热多汗出，患病后体胖年增一年迄已四载也。讯水 见向愈之象，后投麻子仁丸以善其后。
虽如期而量奇少色黯，且有腰酸，经前浮肿益甚，舌偏红，苔薄白，脉
按：本案为老年女性，便秘 40 余载，产后血虚，由来已久，津伤液
细涩，据云眩晕且痛喜清恶温，法当滋养肾阴，一候肾气来复，开阖有 枯可知矣。吴氏《温病条辨》谓：“津液不足，无水舟停者，间服增液”，
辨证论治，是中医理、法、方、药在临床上的具体运用。中医治 降，阴阳得以相配，而致“阴平阳秘”之效。
法有常法，亦有变法，其中“变法”，尤其突出反映了辨证论治的精神。 3 增水行舟
一般变法较难以掌握，首先应熟悉常法，进而掌握变法，做到知常达
邹某某，女，70 岁，泰州市人，2016 年 6 月 26 日初诊，产后血虚，
主“无虚不作眩”，《景岳全书·眩晕》中指出：“眩晕一证，虚者居其八九， 眩晕痰证的形成主要由脾失健运，痰浊中阻，或风阳夹痰，上扰清窍；
而兼火兼痰者，不过十中一二耳”，可见虚证在眩晕病中的重要性。眩晕 风火证常为肝气郁结，气郁化火，风阳易动，肝风上扰清窍。故眩晕
虚证主要由于气血不足，清窍失养；肝肾亏虚，脑髓失充。眩晕因虚而致 实证治则当以熄风豁痰开窍为主。
者，辨证用药须明虚之性，治当益气养血、补肾益精、升清荣脑。
2.1 痰浊中阻：“痰浊”是由水液内停而凝聚所成的病理产物，痰浊一
1.1 气血不足：《灵枢·口问篇》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦 成，阻滞经络，清阳不升，清窍失养，则发为眩晕。张仲景对眩晕以痰
呜，头为之苦倾，目为之眩”，认为气虚则清阳不升，血液不能上荣脑， 饮立论，开立“因痰致眩”先河，金元四大家朱丹溪在《丹溪心法·头
一二介绍如下。
麦冬 15g、生黄芪 15g、当归身 10g、锦文黄 10g 后下 、火麻仁 15g、郁李
1 上病下取
仁 15g、木香 6g、甘草 3g、元明粉 6g 冲。上方 7 剂二诊诉大便畅行，日
刘某某，女，37 岁，于 2016 年 8 月 9 日初诊诉晨起面浮暮夜足肿， 行 1 次，仅感神疲乏力，故前方加太子参继服 5 剂，大便转为正常，病
不作眩”。张景岳在《景岳全书·眩晕》中指出：“眩晕一证，虚者居其 特点为三补三泻，三补有熟地、山药、山茱萸，三泻为泽泻对熟地、丹
八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”，认为“无虚不作眩”。随着历 皮对山茱萸、茯苓对山药。方中重用熟地，主入肾经，长于滋阴补肾、
代医家的不断探索，眩晕的诊治逐渐趋于条理及系统化，其病理因素 填精益髓；山茱萸主入肝经，滋补肝肾、秘涩精气；山药主入脾经，健