糖尿病与动脉粥样硬化及优化降脂策略7.1_PPT幻灯片

CV事件累积发生率（%）
小LDL的CV事件累积发生率更高
LDL-P > LDL-C vs LDL-P < LDL-C P=0.0025
随访年份
CV事件：心肌梗塞、冠心病、心绞痛、卒中、卒中死亡或其他动脉粥样硬化或CVD导致的死亡。
Otvos JD, et al. J Clin Lipidol. 2011 Mar-
17
斑块破裂是诱发冠脉急性事件基础
A:几乎无纤维帽，大坏死核心，中层破坏，基底钙化 B:斑块破裂点，纤维帽破坏； C: 高倍镜 血栓伴胆固醇裂隙，泡沫样巨噬细胞
P<0.001
79.7±9.8
74.2±8.9
29%
Hong YJ, et al. JACC Cardiovasc Imaging.
动脉粥样硬化导致心脑血管事件的发生1,2 ——LDL-C贯穿始终
LDL-C 粘附分子 巨噬细胞
单核细胞
CRP
斑块破裂
泡沫细胞
氧化的 LDL-C
平滑肌细胞
LDL-C
1. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372. 2. Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
糖尿病对动脉粥样硬化（AS）形成的每个环节都有促进作用
LDL小而密、内皮损伤、单核细胞粘附和迁移、LDL滞留
单核细胞
粘附分子 动脉壁
新生
新生
乳糜微粒 VLDL
Χ
Χ LDL
血管内腔
MCP-1 LDL
血管内皮
泡沫细胞
巨噬细胞
Steinberg D et al. N Engl J Med 1989;320:915-924.
Gao 、Y, 成et份a、l. A分m布和J C冠a脉rd狭io窄l. 程20度1。1 Sep 15;108(6):809-
与非糖尿病相比， 糖尿病患者的多支病变比例更多，斑块负担更重
ACS患者 (N=422)，进行冠脉血管内超声检查(IVUS)
多支病变的比例 (%)
斑块负担 (mm2)
P<0.001 65%
内容
1
糖尿病与动脉粥样 硬化
12
2
优化选择糖尿病患 者降脂策略
50%以上的糖尿病患者在诊断时已存在并发症
糖尿病是引起20到74岁成人 患者中最重要的失明原因
75%的2型糖尿病 患者死于心血管事 件
18%的糖尿病患者被诊断同时合并 糖尿病肾病。糖尿病是终末期肾脏 疾病最重要病因
源自文库
糖尿病可使心血管死亡 率增加2倍和卒中风险增 加4倍
CE, cholesteryl esters; FFA, free fatty acids; TG, triglycerides.
Ginsberg HN. J Clin Invest. 2000;106:453–458.
Small, dense LDL
肝脏
低密度脂蛋白胆固醇数量相当时， 小而密LDL颗粒数量更多
糖尿病患者的LDL颗粒性质决定AS——
更多的sdLDL，更高的糖胺聚糖亲和力，更易黏附
低的糖胺聚糖亲和力
Camejo G, et al. Atheroscler Suppl. 2002 May;3(1):3-9.
高的糖胺聚糖亲和力
糖尿病患者的LDL颗粒性质决定AS
——LDL更易在血管内膜粘附，更易形成AS
CRP=C反应蛋白； LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇
糖尿病患者血脂异常的特点“三联症”
• 富含甘油三酯的脂蛋白(TRL)增加
• 颗粒数量增多 • 餐后水平升高
小而密 LDL
• 是甘油三酯和胆固醇丰富的颗粒
TG
• HDL-C下降
• 颗粒数量减少 • 颗粒组成有大的改变
HDL-C
• 与非糖尿病患者LDL-C的水平相比 Mazzone T, Lancet 2008;371:1800-1809
巨噬细胞吞噬 修饰后的LDL
血管内膜
小LDL颗粒易氧化滞留
B
B
B
小LDL颗粒与LDL受体的亲和性较低，不易被清除；其结构决定了更易于进入血管内皮下层，滞留时 间更长，被氧化的可能性越大，并引发后续一系列的病理反应。
Mertens A, Holvoet P. FASEB J. 2001 Oct;15(12):2073-84.
糖尿病周围神经病变影响着约70%糖 尿病患者，是非外伤性下肢截肢最重 要的病因
IDF diabetes ATLAS 2014 Sixth edition
糖尿病患者心脑血管事件发生风险增加一倍
HR 糖尿病 vs. 非糖尿病
该研究入组530，083位患者。HR（风险比）已经根据年龄、吸烟状态、体重指数和收缩压进行调整。病根据性别和试验分组进行 分层。被纳入总数的其中208例冠心病事件，并不计算在冠心病死亡或非致死性心肌梗死中。因为仅有个别研究涉及到此类这些冠 脉疾病亚组病例。 *包括了致死性和非致死性事件
胰岛素抵抗促进脂肪组织分泌FFA是DM血脂异常的关键
脂肪细胞
FFA
X 胰岛素抵抗
肝脏
FFA CE
VLDL CETP
HDL
↑ TG ↑ ApoB ↓ HDLc ↔ LDLc
Hepatic lipase
TG
TG
CE
CETP
IDL
ApoA-I
肾脏
胰岛素
LDL
脂蛋白脂肪酶或肝脂酶
FFA： free fatty acids（游离脂肪酸）
Lancet. 2010 Jun 26;375(9733):2215-22. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60484-9.
3
与非糖尿病相比，糖尿病患者的斑块负荷更大
研究入组了594例确诊或可疑冠脉疾病患者，其中包括122 例糖尿病患者比较在糖尿病和非糖尿病患者中冠脉斑块负荷
与非糖尿病相比，内膜下有更多 的透明质酸（hyaluronic acid ） ，加快糖胺聚糖分泌，促进LDL 颗粒的残留
Kanter JE, et al. Circ Res. 2007 Mar 30;100(6):769-81.
血管壁的改变促进动脉粥样硬化斑块的形成，使斑块更不稳定 ，更易破裂
2型糖尿病患者的胰岛素抵抗和相对胰岛素缺乏导致患者的脂蛋白颗粒数量，大小和组成的异常。这些脂蛋白的改变影响了巨噬细胞， 内皮细胞，血管平滑肌细胞的基因表达和脂质流出，从而促进 了脂质沉积，甾醇含量的增加，引起了血管壁的炎症反应。血管壁的这 些改变促进了动脉粥样硬化斑块的形成，也使斑块更不稳定，更易破裂。 Mazzone T, Lancet 2008;371:1800-1809