休克的液体复苏-文档资料
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烧伤休克期液体复苏
● 强调综合措施。
复苏“终极目标”概念： ● 尽快恢复、维护良好的血液灌流， ● 提供组织充足、有效的氧供， ● 清除氧债，纠正酸中毒， ● 恢复正常需氧代谢，中止细胞死亡。
应用终极目标概念指导复苏，可 及时调整DO2和VO2的紊乱，避免过 高 或过低补液，有指导意义。如何按终 极目标补液复苏？？最近，RobertN 提出实现“终极目标”的监测方案 （指 标体系）：
P：100-110次/min， R：20-24次/min BP：正常， 尿量：80-100ml/h Hb：<=150g/L， Hct：<=0.5
认为：休克期补液目的不单为纠正容量不 足，应达三个目的：
●纠正显性失代偿性休克。尽快改善机体 缺氧，使组织氧供和氧耗恢复正常。
●纠正隐性代偿性休克。迅速恢复胃肠道 及其他组织器官的血供，使组织Phi恢复 正常。
内容：
●伤后第一个24h ◇胶、晶体： 成人：1.5ml/kg/1%BSA， 婴幼儿：2ml kg/1%BSA， 儿童：常用1.75ml kg/1%BSA。 胶：晶=1：1、1：2 或视情而定 胶、晶总量1/2，伤后6-8h内补给。 ◇生理需要量（水分） 成人：2000-2500ml/kg/day 儿童：70-100ml/kg/day 婴幼儿100-150ml/kg/day，平均输给。 ◇伤后第一个24h输液总量可达W的20%。
依据血流动力学监测数据，将达血 流动力学正常时实际需要晶、胶、水量 统计、回归。
1995年，提出新的输液公式：
伤后第一个24h： 晶、胶体各：0.9ml/kg/1%BSA， 晶：胶=1：1 水份：5%GS 3000-3500ml。
由于大面积烧伤后渗出速率最快时段是伤后0.5-2h， 要求：◇ 伤后立即快速、充分扩容，
复苏“终极目标”概念： ● 尽快恢复、维护良好的血液灌流， ● 提供组织充足、有效的氧供， ● 清除氧债，纠正酸中毒， ● 恢复正常需氧代谢，中止细胞死亡。
应用终极目标概念指导复苏，可 及时调整DO2和VO2的紊乱，避免过 高 或过低补液，有指导意义。如何按终 极目标补液复苏？？最近，RobertN 提出实现“终极目标”的监测方案 （指 标体系）：
P：100-110次/min， R：20-24次/min BP：正常， 尿量：80-100ml/h Hb：<=150g/L， Hct：<=0.5
认为：休克期补液目的不单为纠正容量不 足，应达三个目的：
●纠正显性失代偿性休克。尽快改善机体 缺氧，使组织氧供和氧耗恢复正常。
●纠正隐性代偿性休克。迅速恢复胃肠道 及其他组织器官的血供，使组织Phi恢复 正常。
内容：
●伤后第一个24h ◇胶、晶体： 成人：1.5ml/kg/1%BSA， 婴幼儿：2ml kg/1%BSA， 儿童：常用1.75ml kg/1%BSA。 胶：晶=1：1、1：2 或视情而定 胶、晶总量1/2，伤后6-8h内补给。 ◇生理需要量（水分） 成人：2000-2500ml/kg/day 儿童：70-100ml/kg/day 婴幼儿100-150ml/kg/day，平均输给。 ◇伤后第一个24h输液总量可达W的20%。
依据血流动力学监测数据，将达血 流动力学正常时实际需要晶、胶、水量 统计、回归。
1995年，提出新的输液公式：
伤后第一个24h： 晶、胶体各：0.9ml/kg/1%BSA， 晶：胶=1：1 水份：5%GS 3000-3500ml。
由于大面积烧伤后渗出速率最快时段是伤后0.5-2h， 要求：◇ 伤后立即快速、充分扩容，
休克液体复苏
用晶体液还是胶体液？ 用晶体液还是胶体液？ 休克时液体复苏采用胶体液还是晶体液一直存在争 论，无论对感染性还是失血性休克患者，晶体液复苏所 需的容量明显高于胶体液，但胶体液和晶体液复苏对肺 水肿发生率、住院时间和28日病死率均无明显影响。迄 今无证据表明哪种液体的复苏效果优于其它液体。 7.5%NaCl和7.5%NaCl-6%右旋糖酐溶液能迅速产生 强大的补液效应，比较适合于有效循环血量严重不足而 需要迅速扩容，院前急救因条件所限无法大量输液等场 合。平衡液可作为基本的复苏液，广泛应用于感染性休 克和失血性休克。当病者失血量非常大，已使用大量晶 体液而尚不能满意复苏，胶体渗透压又明显降低 （<20mOsm/L）时，可适当使用胶体液。多数情况下， 或病人已存在毛细血管渗漏，可采用中分子量的羟乙基 淀粉，如白蛋白明显低下，则须适当使用白蛋白。
输液量和输液速度 不同种类的休克，不同的病人所需补液量相差甚大， 临床上往往难以估计。 休克时由于容量血管扩张和毛细血管通透性增加，液 体外漏，有效循环血量急剧降低，因此，在休克早期， 为维持微循环的灌注和大循环的稳定，往往需要大容量 的液体复苏，每日的输液量往往高于出量。 输液量及输液速度应根据病人有效循环血量及心血管 功能状况、微循环灌注的改善以及病者对液体治疗的反 应情况综合考虑后决定。 在治疗开始时，推荐采用快速补液试验，即在30min 内输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液，同时根据患 者反应性和耐受性决定是否再次给予快速补液试验。
休克的液体复苏
深圳市人民医院
除心源性休克外，液体复苏是抗休克 治疗中最基本而又重要的手段。经过多 年的实践，这种古老的治疗方法不断得 到改进和完善，已经相当成熟。但也有 一些问题仍需要进一步探索和实践。现 就休克液体复苏的有关几个问题进行讨 论。
液体复苏
补充1000ml失血，在美国需要 2.5 单位（ 600ml）红细胞悬液和2.5单位（625ml）血浆 ，在中国需要需要输入5单位红细胞悬液和 500ml血浆
假定前提：患者血容量标准化估计为5000ml RBC 单位=（失血量-20% 血容量）/200ml =失血量-1000ml/200ml 新鲜冰冻血浆输入ml=（失血量-40% 血容量）/2 =失血量-2000ml/2 比如：估计产后失血量 4000ml，应输注：RBC 15 u+ 冰冻 血浆 1000 ml
休克的液体复苏与输血治疗
The Liquid resuscitation and blood transfusion for shock
MICU 2014.05
SHOCK
休克是各种原因导致机体有效循环血量明显下降，引起 组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临 床病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合征 组织低灌注是休克的血流动力学特征 组织细胞缺氧是休克的本质
病理生理
有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无 氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内 毒素易位，最终导致MODS
代偿机制
交感-肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺↑
皮肤、内脏小血管收缩 血流重新分布
心、脑血管扩张
A系统收缩
血压↑
低血 容量 性休 克
V系统收缩 CAP前扩约肌收缩
自身输血
自身输液
失血的分级(以体重７０kg为例)
分级 失血量（ml） 失血量占血 容量比例 （%） <750 750~1500 1500~2000 >2000 <15 15~30 30~40 >40 心率 （次/分） 血压 呼吸频率 （次/分） 尿量 （ml/h） 神经系统症 状
《休克液体复苏》课件
通过实时监测患者的血压、心率、尿量、中心静脉压等 指标，可以了解血液循环和组织灌注的情况。
目标导向复苏有助于提高休克液体复苏的准确性和有效 性，降低并发症的风险。
04
休克液体复苏的注意事项
复苏液体的选择
01
02
03
晶体液
如生理盐水和等渗盐水， 可快速补充血容量，但可 能导致酸碱平衡失调。
胶体液
如白蛋白、血浆和人工胶 体，能维持血管内渗透压 ，但可能引起过敏反应或 感染。
根据监测指标
如中心静脉压、平均动脉压和尿量等，指导液体复苏的量和速度。
05
休克液体复苏的案例分析
案例一：早期复苏的案例
总结词
及时有效的早期复苏对于挽救患者生命至关重要。
详细描述
早期复苏是指在休克发生后尽早开始的治疗措施，包括快速补充血容量、维持血压和组织灌注等。在早期复苏的 案例中，患者因失血性休克被送往医院，医生迅速进行液体复苏，补充丢失的血容量，同时进行止血治疗，成功 挽救了患者的生命。
红细胞
对于严重失血性休克，应 输注红细胞以提升携氧能 力。
复苏的时机
早期复苏
在休克发生后尽早开始液体复苏，以恢复有效循环血容量。
延迟复苏
在休克发生一段时间后开始液体复苏，适用于有明显出血灶 的病例。
复苏的量
根据休克程度
轻度休克需补充约1000ml液体，中度休克需补充约2000ml，重度休克需补充 约3000ml或更多。
休克时，机体的免疫功能受到抑制，容易感染和产生其他并发症。
02
液体复苏的原理
液体复苏的定义
液体复苏
是指通过补充体液或血液，以维 持或恢复组织灌注和氧合状态的 治疗方法。
休克
液体复苏-精品文档
液体复苏汇报人：日期:•液体复苏概述•液体复苏的分类与选择•液体复苏的适应症与禁忌症目录•液体复苏的给药途径与剂量•液体复苏的监测与评估•液体复苏的并发症与处理措施01液体复苏概述液体复苏是指通过补充体液、电解质或血液制品，以恢复机体有效循环血容量和细胞外液量的过程。
定义液体复苏的主要目的是纠正低血容量，改善组织灌注，恢复正常的血液循环，为原发病的治疗提供有利条件。
目的定义与目的液体复苏能够迅速恢复有效循环血容量，保证组织器官的灌注，防止器官功能衰竭。
维持组织灌注纠正酸中毒恢复血压通过补充电解质溶液，可以纠正酸中毒，维持酸碱平衡。
液体复苏能够提高血压，保证重要器官的血液供应。
030201液体复苏的重要性早期阶段在古代，人们通过简单的输液方法进行液体复苏，如使用盐水、糖水等。
发展阶段随着医学技术的进步，人们开始使用更加科学的输液方法和配方，如平衡盐溶液、胶体液等。
现代阶段现代医学对液体复苏的研究更加深入，包括对不同类型休克的液体治疗方案、输液速度和量的控制等方面进行了深入研究。
同时，也出现了更加先进的输液技术和设备，如输液泵、中心静脉压监测等。
液体复苏的历史与发展02液体复苏的分类与选择是最常用的晶体液，主要用于补充钠和氯。
含有钠、钾、氯和乳酸钠，可以用于补充体液和电解质。
乳酸钠林格液生理盐水是一种人造胶体液，可以用于扩容和改善微循环。
明胶是一种天然胶体液，也可以用于扩容和改善微循环。
是一种含有多种电解质的混合液，可以用于补充体液和电解质，并维持酸碱平衡。
平衡盐溶液是一种含有等量钠和氯的混合液，可以用于补充体液和电解质。
等渗盐溶液高分子右旋糖酐是一种高分子量的右旋糖酐，可以用于改善微循环和增加血容量。
羟乙基淀粉是一种人工合成的胶体液，可以用于扩容和改善微循环。
特殊液体03液体复苏的适应症与禁忌症用于治疗因失血、脱水或低血容量引起的休克，恢复有效循环血容量。
纠正低血容量通过液体复苏稀释体内有毒物质，降低其浓度，减轻对机体的损害。
休克之液体复苏讲述
HES200/0.5
右旋糖苷40 右旋糖苷70
尿联明胶
聚明胶肽
HES130/0.4
天然胶体
人工胶体
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• 大量证据表明
– 适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局
– 其中适当和足够的血容量必不可少
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• 大量证据表明
– 适当的组织灌注可改善急危重症患A
失代 偿期
B
难治 期
C
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休克治疗
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• 越早越好
• 在动态监测下进行
– 必要时放置漂浮导管监测
• 在复苏过程中不断评估并及时调整
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晶体液
胶体液
林格氏液
生理盐水
高渗盐液 7.5%盐水 3%盐水
白蛋白
血浆?
明胶
羟乙基淀粉
右旋糖苷
改良明胶
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感染性休克之液体复苏
呼吸内科
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严重感染导致的低血压持续存在， 经充分液体复苏难以纠正的急性循 环衰竭。
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评估
休克指数=脉搏/收缩压 正常 0.5 休克 1.0-1.5 严重休克 >2.0
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SIRS诊断标准
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拯救脓毒血症运动指南器官功能障碍标准
• 低氧血症（氧合指数<300mmHg） • 急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量<0.5ml/kg.h， 且至少持续2h以上） • 血肌酐升高>0.5mg/dl（44.2umol/L） • 凝血功能异常（国际标准化比值>1.5或APTT>60s） • 肠梗阻（肠鸣音消失） • 血小板减少（<100，000/uL） • 高胆红素血症（血浆TBIL>70umol/L）
2022休克的液体复苏(全文)
2022休克的液体复苏（全文）术语“休克”意味着全身缺乏足够的组织氧合。
通常，这种氧合缺乏是由循环血容量不足、心脏功能下降、全身血管阻力降低或身体无法将血液循环到重要器官的其他方式引起的。
通常与此相关的是血压突然下降，身体无法充分灌注重要器官。
当试图在休克中复苏患者时，重要的是要记住患者休克的病因，因为这有时会彻底改变正确复苏的过程。
在其最基本的定义中，术语“休克”意味着全身缺乏足够的组织氧合。
通常，这种氧合缺乏是由循环血容量不足、心脏功能下降、全身血管阻力降低或身体无法将血液循环到重要器官的其他方式引起的。
通常与此相关的是血压突然下降，身体无法充分灌注重要器官。
当试图在休克中复苏患者时，重要的是要记住患者休克的病因，因为这有时会彻底改变正确复苏的过程。
复苏中遇到的最重要的休克类型是出血性休克。
与此密切相关的是更广泛的低血容量性休克类别。
除急性出血外，心源性休克还描述了休克的原因，其中心输出量严格来说是身体无法灌注身体其他部位的成分。
神经源性和感染性休克处理全身血管阻力的降低，由于压力降低，阻止身体将血液引导到重要器官。
肾上腺皮质功能减退引起的休克是另一个原因，包括心输出量（CO）、全身血管阻力（SVR）和容量等因素。
在美国，每年大约有2100万份血液制品被输注。
在美国，每天输注近36000 个浓缩红细胞、7000 个血小板和10000 个FFP 单位。
然而，这些输血中的绝大多数不是由于失血性休克，而是为了准备患者进行择期手术（55%）或患有某种形式的慢性贫血（30%）。
在美国，只有15%的输血是由于对血液制品或创伤的紧急需求而开始的。
尽管出血性休克相对较少，但了解目前关于在这种情况下进行适当液体复苏的指南非常重要。
解剖学和生理学作为测量休克期间生理变化的一种手段，使用中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、CO、SVR、HR、BP 和O2 饱和度来描述休克的严重程度并帮助确定病因。
通常，在出血性休克中，由于身体试图补偿体积损失，CVP 和PCWP 降低，心输出量减少，SVR 增加。
液体复苏知识
1 充分和限制性液体复苏
• 1.3 关于输液时机 • 但延迟复苏在手术彻底止血前， 给多少液
体、延迟多少时间、如何与低压复苏有机 结合，尚值得深入研究
1 充分和限制性液体复苏
• 评价和应用这些结果时需慎重： • ①虽然争议尚未结束，有一点似乎已获共识，即失血性休
克动物和人不接受液体复苏会增加死亡率和并发症 • ②对控制性液体复苏的研究，大多采用Wiggers休克模型，
• From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109
1 充分和限制性液体复苏
• 且延迟复苏组的各项实验室检查指标(包括血红蛋白、凝 血酶原和部分凝血酶原时间)延迟复苏较即刻复苏组好
• From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109
1 充分和限制性液体复苏
• 充分液体复苏的弊端如下： • ① 在未控制出血的情况下，提升血压会使
保护性血管痉挛解除，导致血管扩张，加 重出血 • ② 大量补液可因稀释凝血因子而使出血加 重 • ③体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已 形成的血凝块使出血加重
1 充分和限制性液体复苏
• 液体输入量是越多越好，还是越少越好？ • 液体输入时机是越早越好，还是越晚越好？
1 充分和限制性液体复苏
• 1.2 关于输液速度： • Leppanlemt等报告，用针刺破大鼠下段主
动脉，MAP低于2.7 kPa，然后以1.5 ml/min或3.0 ml/min速度输注乳酸林格氏液， 总量60 ml/kg。结果1.5 ml/min输液组动物 失血量显著少于3.0 ml/min组，死亡率也显 著低于3.0 ml/min组。
1 充分和限制性液体复苏
• 临床情况错综复杂，除损伤程度、出血量、 出血速度、出血脏器、院前救护不同外， 基础疾病、年龄等也不同因此临床上是无 法掌握“中等量”的
《休克液体复苏》课件
其他并发症预防与处理
血栓：使用抗凝血药物，定 期检查凝血功能
肾功能损害：监测肾功能， 及时调整液体量
感染：保持无菌操作，使用 抗生素预防感染
电解质紊乱：监测电解质水 平，及时调整液体成分
临床案例分析
案例一：早期复苏成功案例
患者情况：男性，45岁，车祸导致严重创伤 治疗方案：早期液体复苏，使用平衡盐溶液 治疗效果：患者生命体征稳定，恢复良好 结论：早期液体复苏对于严重创伤患者具有重要意义
休克液体复苏
早期复苏
早期复苏的定义：在休克早期进行液体复苏，以改善组织灌注和氧合 早期复苏的目标：维持血压、心率、血氧饱和度等生命体征稳定 早期复苏的液体选择：晶体液、胶体液、血浆等 早期复苏的注意事项：避免液体过量，防止肺水肿、心衰等并发症
延迟复苏
延迟复苏的定义：在休克状态下，由于各种原因导致复苏延迟的现象 延迟复苏的原因：包括低血压、低血容量、心律失常等 延迟复苏的后果：可能导致器官功能障碍、多器官衰竭等严重后果 延迟复苏的治疗：需要及时纠正休克状态，进行液体复苏和药物治疗，以恢复器官功能。
输注方法：静脉输注、中心静 脉输注、动脉输注等
输注速度：根据病情和患者情 况，选择合适的输注速度
输注量：根据病情和患者情况， 选择合适的输注量
输注时间：根据病情和患者情 况，选择合适的输注时间
并发症预防与处理
感染预防
保持无菌操作：避免细菌、病毒等微生物的污染 合理使用抗生素：避免滥用抗生素，防止耐药菌的产生 加强营养支持：提高患者免疫力，降低感染风险 定期监测体温、血常规等指标：及时发现感染迹象，及时处理
休克病理生理
休克是一种严重的全身性病理生理状态，表现为血压下降、心率加快、呼吸急促等症状。
液体复苏-
危重病的液体复苏
液体复苏
• 液体复苏的概念 • 为什么要进行液体复苏 • 如何选择液体复苏的液体 • 如何进行液体复苏 • 液体复苏的终点
• 液体治疗≠液体复苏。 • 液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。 • 液体复苏的目的：
迅速恢复有效循环血容量
维持血液携带氧的功能
改善微循环及脏器灌注
减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
基础水平 + 10 min + 20 min
MAP 65
MAP 67
MAP 60
CVP 12
CVP 14
CVP 15
继续
终止
不成功的快速补液
若没有中心静脉压…
• 观察指标
– 心率 – 血压
酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
容量负荷试验
用于血流动力学不稳定的患者
• 定量反映输液过程中心血管的反应 • 快速纠正液体缺乏 • 避免液体负荷过多的风险
容量负荷试验 – 输液速度
• 确定一定时间内的输液量
– 没有硬性规定
• 使用输液泵
容量缺乏 更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能 既有低血容量性因素，又有心源因素参与
• 经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性
药
– 除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须 的
– 除心源性休克外
• 血容量不足时，应用血管活性药
– 掩盖低血容量状态 – 不利于改善组织低灌注 – 血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压
液体复苏
• 液体复苏的概念 • 为什么要进行液体复苏 • 如何选择液体复苏的液体 • 如何进行液体复苏 • 液体复苏的终点
• 液体治疗≠液体复苏。 • 液体复苏是ICU临床治疗的基本技术。 • 液体复苏的目的：
迅速恢复有效循环血容量
维持血液携带氧的功能
改善微循环及脏器灌注
减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
基础水平 + 10 min + 20 min
MAP 65
MAP 67
MAP 60
CVP 12
CVP 14
CVP 15
继续
终止
不成功的快速补液
若没有中心静脉压…
• 观察指标
– 心率 – 血压
酸中毒
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
容量负荷试验
用于血流动力学不稳定的患者
• 定量反映输液过程中心血管的反应 • 快速纠正液体缺乏 • 避免液体负荷过多的风险
容量负荷试验 – 输液速度
• 确定一定时间内的输液量
– 没有硬性规定
• 使用输液泵
容量缺乏 更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能 既有低血容量性因素，又有心源因素参与
• 经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性
药
– 除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须 的
– 除心源性休克外
• 血容量不足时，应用血管活性药
– 掩盖低血容量状态 – 不利于改善组织低灌注 – 血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压
休克病人的液体复苏
休克病人的液体复苏休克概述、临床表现及综合治疗一、概念休克是多种原因引起的全身性病理过程，是因微循环障碍引起的组织缺血，细胞乏氧、代谢障碍、细胞损害的综合征。
二、机制血容量锐减、血管床容积增大以及心脏泵血功能下降导致循环血量减少。
三、微循环的调节交感神经的调节部位是微动脉、中间微动脉、小动脉。
体液调节：收缩物质：肾上腺素，血管紧张素、肾素。
舒张物质：乳酸、二氧化碳、组胺、溶酶体酶、多糖体、血管运动徐缓素、腺苷基络合酶。
四、微循环特点入口：对儿茶酚胺反应敏感，可收缩（快）；对舒张物质耐受差，易舒张。
出口：对儿茶酚胺反应迟钝；对舒张物质耐受强。
所以在同样的环境下却出现了反应时间差。
五、休克微循环变化分3期：收缩期、扩张期、衰竭期。
1、血容量锐减、血管床容积增加及心泵血能力下降使微循环血量减少→血压下降→儿茶酚胺增多→使微循环入口收缩，尤其是毛细血管前括约肌收缩。
2、儿茶酚胺及舒张物质增多→使微循环入口开放、出口关闭、动静脉短路开放→导致灌而不流引起淤血。
3、儿茶酚胺减少，舒张物质增多→引起微循环麻痹扩张（入出口及动静脉短路均开放）→引起滞流→DIC形成。
六、临床分期及临床表现1、代偿期（早期）临床表现皮肤苍白、湿冷、脉快，血压正常或再升高，脉压变小，尿少，精神紧张。
2、抑制期（失代偿及器官功能衰竭阶段）1/、机制儿茶酚胺及舒张物质增多→微循环入口开放、出口关闭→静水压升高→液体外渗→血容量下降→血压下降。
2/临床表现唇甲发绀，四肢厥冷，脉细数，少尿或无尿，血压90mmHg以下，脉压20mmHg以下，烦躁，代酸表现。
3、各器官功能衰竭1/、机制①儿茶酚胺↓、舒张物质↑→微循环麻痹→DIC→细胞缺血缺氧→溶酶体破裂→细胞自溶它融②因DIC→还可引起肺肠管过滤作用减弱→毒素增多→溶酶体破裂③细胞缺血缺氧→氧自由基增多→溶酶体破裂。
氧自由基多少与死亡成正比。
2/、临床表现：皮肤瘀斑，出血点，肢端青紫，血压50～0mmHg，无尿，眼底动静脉扩张，神志不清，上消化道出血，多器官衰竭。
创伤失血性休克液体复苏讲课文档
第十页，共29页。
等渗晶体溶液
• 目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液－－最常用的液体 、持久性不佳、增加组织水肿和肺水肿、不具有普适性。
• 常用晶体液有生理盐水、林格氏液、高渗盐水。生理盐水、林格 氏液属于等张液，理化性质与细胞外液接近，可以迅速有效增加 血容量。但维持时间短（90分钟左右），用量大，需失血量的45倍，仅20%液体能存留在血管内，80%转移至组织间隙和细胞内 ，增加组织水肿、肺水肿和脑水肿的机会。此外，输入大量的晶 体液，可稀释血中血小板、凝血因子浓度，可能引起凝血功能障 碍，甚至诱发出血部位的再次出血。因此，主要用于补充功能性 细胞外液的丢失，其扩容和维持血管内血容量的作用是有限的 。
第二页，共29页。
• 创伤失血性休克是一种常见的临床急危重症 。它是1-44岁年龄段的第一位死因。
• 创伤失血性休克的处理原则：针对病因止血 、有效的液体复苏、快速转运。
• 创伤失血性休克抢救流程：快速评估--紧急 处理--液体复苏--快速转运至条件较好的 EICU或上级医疗结构--高级脏器功能支持-病情再评估。
第二十四页，共29页。
• 在休克等应激状态下，机体为维持心脑等所 谓“生命器官”的灌注和氧供，会以牺牲一 部分相对次要的组织器官的灌注为代价而发 生“选择性的血管收缩”从而导致部分组织 器官与全身缺血不成比例的、远重于其他组 织器官的损伤。胃肠道即是受到这种影响的 最重要的内脏器官之一。
第二十五页，共29页。
第十五页，共29页。
高渗高胶溶液
• 小容量复苏：高渗高胶溶液7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：贺苏）同时兼容 了高渗盐水溶液与高胶溶液的优点。
• 二者联合使用可以减轻单独使用胶体引起的 免疫反应，同时扩容时间也较单用高渗盐水 延长。而且所需容量小，便于携带。
等渗晶体溶液
• 目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液－－最常用的液体 、持久性不佳、增加组织水肿和肺水肿、不具有普适性。
• 常用晶体液有生理盐水、林格氏液、高渗盐水。生理盐水、林格 氏液属于等张液，理化性质与细胞外液接近，可以迅速有效增加 血容量。但维持时间短（90分钟左右），用量大，需失血量的45倍，仅20%液体能存留在血管内，80%转移至组织间隙和细胞内 ，增加组织水肿、肺水肿和脑水肿的机会。此外，输入大量的晶 体液，可稀释血中血小板、凝血因子浓度，可能引起凝血功能障 碍，甚至诱发出血部位的再次出血。因此，主要用于补充功能性 细胞外液的丢失，其扩容和维持血管内血容量的作用是有限的 。
第二页，共29页。
• 创伤失血性休克是一种常见的临床急危重症 。它是1-44岁年龄段的第一位死因。
• 创伤失血性休克的处理原则：针对病因止血 、有效的液体复苏、快速转运。
• 创伤失血性休克抢救流程：快速评估--紧急 处理--液体复苏--快速转运至条件较好的 EICU或上级医疗结构--高级脏器功能支持-病情再评估。
第二十四页，共29页。
• 在休克等应激状态下，机体为维持心脑等所 谓“生命器官”的灌注和氧供，会以牺牲一 部分相对次要的组织器官的灌注为代价而发 生“选择性的血管收缩”从而导致部分组织 器官与全身缺血不成比例的、远重于其他组 织器官的损伤。胃肠道即是受到这种影响的 最重要的内脏器官之一。
第二十五页，共29页。
第十五页，共29页。
高渗高胶溶液
• 小容量复苏：高渗高胶溶液7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：贺苏）同时兼容 了高渗盐水溶液与高胶溶液的优点。
• 二者联合使用可以减轻单独使用胶体引起的 免疫反应，同时扩容时间也较单用高渗盐水 延长。而且所需容量小，便于携带。
休克的液体复苏
晶胶之争焦点
晶体优点 ✓扩容有效（静脉输 注 后即达峰，但连续时 间短） ✓ 能更加好保护肾功能 ✓ 万一过量能不久在组 织和血管之间重分布 ✓ 价格官水肿
胶体优点 ✓ 扩容效果好（静脉后5min达 峰）
✓ 血管内容量维持时间较长 （数小时）
胶体缺陷 ✓ 降低肾小球滤过率 ✓ 干扰凝血功能 ✓ 万一过量,可造成长时间静水 压性肺水肿
诊疗明确即应开始进行液体复苏。 6h内旳液体复苏目旳： ①CVP8-12 cmH2O ②SBP＞90mmHg及Map≥65mmHg ③尿量≥0.5ml/kg/h ④中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70%
怎样评判液体复苏是否成功
1. 血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度旳基本根据 2. 液体复苏往往伴随病情旳动态进展，血液动力学指标也发
休克旳液体复苏
各型休克发生 发展旳共同点（1）
1
有效循环 血量降低
2
微循环 衰竭
3
组织灌注 不足，氧 输送降低
各型休克发生 发展旳共同点（2）
4
组织缺氧 细胞因子 细胞代谢
障碍
5
免疫功能 低下 感染
6
循环血量 不足 MODS
液体复苏旳目旳
• 迅速恢复有效循环血容量 • 维持血液携带氧旳功能 • 改善微循环及脏器灌注 • 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） • 降低多脏器功能不全综合征（MODS）
• 75∼80%输注旳液体迅速进入 血管外旳细胞间隙
液体支持还是容量支持？
液体疗法
容量治疗
晶体
胶体+晶体
• 用于脱水旳治疗
• 低血容量/休克
• •
细胞间隙旳补充(80%)
对血液流变学及毛细血 管漏有较弱旳作用
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人工胶体发展简史（2）
右旋糖苷
• 蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄 糖聚合物
• 临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种 • 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 • 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血
功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 • 造成肾功能障碍（24小时不超过1000毫升） • 右旋糖苷已逐渐退出临床使用
Author
Observation period
Neff et al. (Anesth Analg 2019)
8 days; FU 3 days after infusion
Boldt et al. (Intens Care Med 2019)
2 days
Jungheinrich et al. (Anesth Analg 2019)
并发危险性大
● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV ● 免疫抑制
● 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% ● 单纯扩容，严禁使用血浆制品
—— “卫生部输血指 南”
晶体还是胶体？
• 复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量 • 血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，复苏
过程中应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作 为扩容剂的首选
新增指标-2
血乳酸 组织氧供和氧需求失衡的间接反应，
大致能反映低灌注和休克的严重程度。
指标 ≤2mmol/L。
液体复苏终点标准（3）
新增指标-3
碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况
≤ -15 mmol/L，则有生命危险
≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加
液体复苏终点标准（4）
其他指标
混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation） 静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia） 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）
液体复苏终点标准（5）
新增指标-4
胃粘膜内pH (pHi ) 反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：pHi>7.30
液体复苏的种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
●羟乙基淀粉
●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
等渗晶体的优缺点
优点
缺点
• 晶体液低廉
• 只有一过性血流动力学稳定
• 扩容有效（静脉输注后即达峰） • 组织水肿
• 能更好保护肾功能
• 增加血管外肺水肿
• 万一过量能很快在组织和血管 • 毛细血管灌注不良
创伤 是 否
81/596 641/2831
59/590 666/2830
重度脓毒血症
是
185/603
否
518/2734
217/615 492/2720
风险比值 (CI)
0.99 (0.91-1,09)
1.36 (0.99-1.86) 0.96 (0.88-1.06)
0.87 (0.74-1.02) 1.05 (0.94-1.17)
3 days (blood); 4 days (urine)
Dehne et al. (J Clin Anesth 2019)
perioperative
Boldt et al (J Cardiothoracic Anesth 2000) perioperative - 1 day
Kumle et al. (Anesth Analg 2019)
休克的液体复苏
提纲
1. 为什么治疗休克必须要液体复苏? 2. 如何选择液体复苏药物? 3. 创伤性休克液体复苏 4. 感染性休克液体复苏 5. 怎样正确实施和评价液体复苏是否成功?
为何要关注休克与液体复苏问题
• 休克时急诊科最常见问题 • 随着休克的进展，各种类型的休克都存在容量丢
失的问题 • 纠正休克和液体治疗是急诊科的最基本技术 • 目前液体复苏的概念及治疗方法还远不明确 • 急诊科患者的病情特点增加了液体复苏的难度
✓ 开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明 显相关
✓ 血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新 出血
休克的定义
• 休克是指在感染、出血、心泵衰竭、过敏和严 重创伤等强烈致病因素作用下，组织血液灌流 不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导 致细胞受损的病理过程。临床上主要表现为有 效循环血量急剧减少，全身微循环功能障碍， 脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障 碍及重要生命器官功能损害。
休克的定义
• 目前观点
–纠正组织缺氧 –消除氧债
仍存在内脏缺氧 可能发生MODS
液体复苏终点标准（1）
新增指标-1
氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一
心脏指数>4.5L/（min.m2） 氧供指数>600ml/（min.m2） 氧消耗指数>170ml/（min.m2）
液体复苏终点标准（2）
3 days
Allison et al. (J Trauma 2019)
1 dayБайду номын сангаас
Boldt et al. (Intense Care Med 2019)
5 days
Vogt et al. (Anesth Analg 2019)
6 hours
Deman et al. (Nephrol Dial Transplant 2019) 14 days
–明胶和羟乙基淀粉（HES）是临床上最常用的人工
胶体
天然胶体—白蛋白
• 是否使用白蛋白进行容量扩充 • 危重病人低蛋白血症是否应该治疗
低蛋白血症的不良影响
• 增加病人并发症和死亡率 • 呼吸机支持时间延长 • 发生ARDS危险增加 • ICU停留时间延长 • 医疗费用增加
赞成不用者：白蛋白可造成有害作用
Tage
Days
Schortgen F. et al. Lancet 2019;357:911-916
Renal threshold: 30.000 - 40.000
Förster 2019
G
A
70
130
A
70
130
G
Observation periods of HES studies w/o renal impairment
London et al. (J Cardiothoracic Anesth 1989) 1 day
volume replacement
hemodynamic stabilization
coagulation
fluidhomeostasis
side effects
创伤性 休克
组织灌注和细胞氧合不足是创伤性休克的重要病生问题
国内目前临床比较一致的做法
• 不应作为常规的容量扩张剂 • 不应作为营养药物使用
–营养不良的危重病人应当重视营养治疗
• 临床主要用于纠正低蛋白血症
–补充白蛋白的指征：25？ 30？ 35？
SAFE study
任何死亡原因的相对风险度
适应症
总数
白蛋白
生理盐水
死亡例数/总例数
726/3473
729/3460
–组织血液灌流不足 –组织缺氧 –无氧代谢, 酸中毒 –炎性介质 –循环重分布
• 早期改变内脏血液循环 –细胞损伤 –感染并发症 –MODS
各型休克发生 发展的共同点（1）
1
有效循环 血量减少
2
微循环 衰竭
3
组织灌注 不足，氧 输送减少
各型休克发生 发展的共同点（2）
4
组织缺氧 细胞因子 细胞代谢
ARDS 是 否
24/61 697/3365
28/66 697/3354
0.5 Albumin Better
1.0 Saline Better
2.0 0.93 (0.61-1.41) 1.00 (0.91-1.09)
N Engl J Med 2019;350:2247
人工胶体发展简史（1）
明胶
① 三大类：琥珀酰明胶、交联明胶、尿联明胶 ② 扩容维持时间相对较短 ③ 副反应较少，对肾功能、凝血影响最小
液体复苏的种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
●羟乙基淀粉
●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
血制品不可单纯用于扩容！
扩容效果不理想
● 全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理 想 (Ahnefeld 1965)
● 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
• 引起液体负荷过重 • 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 • 通过抗凝增加出血 • 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 • 渗漏至间质 • 损害免疫机制
赞成使用者：白蛋白的有益作用
• 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 • 有抗氧化和自由基清除作用 • 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 • 能抑制内皮细胞凋亡 • 改变毛细血管通透性而影响微循环 • 调节凝血功能（通过影响血小板功能）
障碍
5
免疫功能 低下 感染
6
循环血量 不足 MODS
液体复苏的目的
• 迅速恢复有效循环血容量 • 维持血液携带氧的功能 • 改善微循环及脏器灌注 • 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） • 减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体复苏终点标准
• 以往的观点
–血压正常 –心率下降 –尿量恢复 –四肢温暖
严重创伤液体复苏观点（2）
限制性、延迟性液体复苏：