事故树分析程序通用版
火灾爆炸事故树分析-事故树(通用版)
( 安全技术 )单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改火灾爆炸事故树分析-事故树(通用版)Technical safety means that the pursuit of technology should also include ensuring that peoplemake mistakes火灾爆炸事故树分析-事故树(通用版)1故障树分析法方法故障树分析方法（FTA）是一种图形演绎法，是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树分析方法。
这种树是一种逻辑分析过程，遵从逻辑学演绎分析原则（即从结果到原因的分析原则）。
把系统不希望出现的事件作为故障树的顶事件，用逻辑“与”或“或”门自上而下地分析导致顶事件发生的所有可能的直接原因及相互间的逻辑关系，并由此逐步深入，直到找出事故的基本原因，即为故障树的基本事件。
2故障树分析的基本程序FTA法的基本程序：熟悉系统—调查事故—确定顶事件—确定目标—调查原因事件—编制故障树—定性分析—定量分析—安全评价。
故障树分析过程大致可分为9个步骤。
第1~5步是分析的准备阶段，也是分析的基础，属于传统安全管理；第6步作图是分析正确与否的关键；第7步定性分析，是分析的核心；第8步定量分析，是分析的方向，即用数据表示安全与否；第9步安全性评价，是目的。
3油库静电火灾爆炸故障树的建立油库静电火花造成油库火灾爆炸的事故树的建立过程，如图1所示。
图1油库静电火灾爆炸事故树（1）确定顶上事件——“油库静电火灾爆炸”（一层）。
（2）调查爆炸的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。
直接原因事件：“静电火花”和“油气达到可燃浓度”。
这两个事件不仅要同时发生，而且必须在“油气达到爆炸极限”时，爆炸事件才会发生，因此，用“条件与”门连接（二层）。
事故树基本流程
事故树基本流程一、什么是事故树呢。
事故树啊，就像是一个破案的线索图。
它是一种从结果开始，倒推原因的分析方法。
比如说，发生了一个事故，就像一个谜题一样，我们要通过事故树这个工具来找出到底是什么原因导致这个事故发生的。
就像我们要找到宝藏，但是得沿着各种线索往回找，那些线索就是导致宝藏被藏在那里的原因，事故树就是这么个道理啦。
二、构建事故树的开端。
那构建事故树怎么开始呢？一般就是先确定那个顶上事件，这个顶上事件就是我们说的那个事故结果啦。
比如说一个工厂里发生了火灾，这个火灾就是顶上事件。
这个顶上事件得明确、具体，不能模模糊糊的。
就好像你要找人，你得知道你找的是谁，不能只说找一个人就行。
这个顶上事件要是选不好，后面的分析就容易乱套。
三、找中间事件和基本事件。
确定了顶上事件之后呢，就要找中间事件和基本事件啦。
中间事件就像是连接顶上事件和基本事件的桥梁。
比如说，对于工厂火灾这个顶上事件，可能中间事件有电线短路、易燃物存放不当等。
而基本事件呢，就是最底层的原因了，像电线老化、员工违规吸烟这些就是基本事件。
这些基本事件就像是拼图的小碎片，一个一个组合起来就形成了整个事故的原因网络。
找这些事件的时候啊，要全面，不能漏掉可能的原因。
这就好比我们找东西，不能只看表面，角落也要翻一翻，说不定遗漏的地方就藏着关键的原因呢。
四、事件之间的逻辑关系。
事件之间是有逻辑关系的，这就像人和人之间的关系一样复杂又有规律。
最常见的逻辑关系就是与门和或门啦。
与门的意思就是几个原因得同时发生才会导致上面的事件发生。
比如说，要发生火灾，既要有易燃物，又要有火源，这两个条件都满足了才会起火，这就是与门的关系。
或门呢，就是只要其中一个原因发生就会导致上面的事件发生。
就像一个机器出故障，要么是零件坏了，要么是操作不当，只要有一个这样的情况，机器就可能出故障。
把这些逻辑关系搞清楚，事故树就会变得很有条理，就像把一团乱麻给理顺了一样。
五、事故树的化简。
井下作业搬迁过程事故树分析及安全技术对策
36一、井下作业搬迁过程事故树分析事故树分析是安全系统工程的的重要分析方法，事故树分析也称故障树分析。
它是从一个可能的事故开始一层一层地逐步寻找引起事故的触发事件、直接原因和间接原因，并分析这些事故原因之间的相互逻辑关系，用逻辑树图把这些原因以及它们的逻辑关系表示出来。
事故树分析是一种演绎分析方法，即从结果分析原因的分析方法。
1. 事故树分析程序（1） 确定顶上事件。
顶上事件是不希望发生的事件（事故或故障），它们是分析的对象。
顶上事件的确定是以事故调查为基础的。
事故调查的目的主要是查清事实，因为原因是基于事实而导出的。
通过事故统计，在众多的事故中筛分出主要分析对象及其发生概率。
（2） 充分了解系统。
生产系统是分析对象（事故）的存在条件，要对系统中人、物、管理及环境四大组成因素进行详细的了解。
（3） 调查事故原因。
从系统中的人、物、管理及环境缺陷中，寻求构成事故的原因。
在构成事故的各种因素中，既要重视有因果关系的因素，也要重视相关关系的因素。
（4） 确定控制目标。
依据事故统计所得出的事故发生概率及事故的严重程度。
确定控制事故发生的概率目标值。
（5） 建造事故树。
在认真分析顶上事件、中间关联事件及基本事件关系的基础上，按照演绎（推理）分析的方法逐级追究原因，将各种事件用逻辑符号予以连结，构成完整的事故树。
2.井下作业搬迁过程安全技术事故树分析。
在搬迁作业过程中，主要考虑机械伤树图。
图1—1 搬迁作业过程机械伤害的事故树图下面对搬迁作业过程机械伤害事故进行定性分析,如图1—1所示，得到10个最小割集:P1={X1、X2}； P2={X3}； P3={X4}； P4={X5}；P5={X6}； P6={X7}；P7={X8}； P8={X9}；P9={X10}； P10={X11}分析其结构重要度，P的结构重要度为：I3=I4=……=I11＞I1=I2分析搬迁作业过程机械伤害的事故树图可得到如下结论：（1）发生机械伤害的主要原因有车辆伤害与设备伤害。
事故树分析法FTA
（一）事故树分析法FTA事故树-最小割集-结构重要度-事故结论--叙述事故树基本事件的防措施1：对液化石油气储罐销爆处理过程中可能发生的火灾或爆炸事故进行安全评价，预先分析和判断设备和工人操作中可能发生的危险及可能导致燃烧爆炸灾害的条件，并制定安全预防对策措施事故树中各代码的含义：T，火灾或爆炸事故；X4，射频电（如手机等）；A，点火源；X5，惰性气体置换；B，LPG(液化石油气)泄漏；X6，水置换；C，静电；X7，水冲洗；D，LPG储罐静电放电；X8，水蒸气冲洗；a，LPG达到极限；X9，人体静电放电；X1，明火；X10，水冲洗过程水流太快；X2，撞击火花；X11，静电积累；X3，电火花；X12，接地不良。
答：第一步：分析逻辑关系T，火灾或爆炸事故；A，点火源；B，LPG(液化石油气)泄漏；C，静电D，LPG储罐静电放电；a，LPG达到极限X1，明火X2，撞击火花X3，电火花；X4，射频电（如手机等；X5，惰性气体置换；X6，水置换；X7，水冲洗；X8，水蒸气冲洗；X9，人体静电放电；X10，水冲洗过程水流太快；X11，静电积累；X12，接地不良。
第二步：选取“火灾或爆炸事故”作为顶上事件，绘制火灾或爆炸事故树2.事故树分析，结构函数式：T=ABa=ax1x5+ax1x6+ax1x7+ax1x8+ax2x5+ax2x6+ax2x7+ax2x8+ax3x5+ax3x6+ax3x7+ax3x8+ax4x5+ax4x6+ax4x7+ax4x8+ax9x5+ax9x6+ax9x7+ax9x8+ax10x11x12x5+ax10x11x12x6+ax10x11x12x7+ax10x11x12x83.通过事故树分析，得到24个最小割集｛a,x1,x5｝……………｛a，x10，x11，x12，x8｝4.根据事故树最小割集结果，选择结构重要度近似判别式则有如下结果：I(a)=1-（1-1/2^（3-1））^20×（1-1/2^（5-1））^4※20个割集中包含a事件，这20个割集中，每个包含3个基本事件※4个割集中包含a事件，这4个割集中，每个包含5个基本事件5.评价结论由计算结果可以看出，LPG达到爆炸极限是销爆过程中发生火灾或爆炸的主要因素，条件事件a结构重要度最大，是燃爆事故发生的最重要条件，因此，在销爆过程中必须采取必要的预防措施，避免LPG达到爆炸极限。
事故树分析程序
事故树分析程序事故树分析程序一、确定分析目标在开始进行事故树分析之前，首先需要明确分析的目标。
这个目标可以是某个特定的事故场景、某个特定的设备或者某个特定的流程。
在确定分析目标之后，需要明确分析的范围和限制条件，以便后续工作的开展。
二、收集信息在确定分析目标之后，需要收集相关的信息。
这些信息可能包括设备的操作手册、维修记录、事故报告、相关行业的安全标准等。
收集信息的过程中需要注意信息的准确性和完整性，以便后续建立事故树和分析事件概率的准确性。
三、建立事故树建立事故树是事故树分析的核心步骤。
在这个步骤中，需要根据收集到的信息，将事故场景分解为若干个基本事件，并建立它们之间的逻辑关系。
在建立事故树的过程中需要注意以下几点：1.确定基本事件：基本事件是指导致事故发生的起点事件，通常是一些设备故障或者人为操作失误等。
在确定基本事件时需要注意事件的准确性和完整性。
2.确定逻辑关系：逻辑关系是指基本事件之间的因果关系。
在确定逻辑关系时需要注意关系的合理性和准确性。
3.避免遗漏：在建立事故树的过程中需要注意避免遗漏任何可能导致事故的基本事件或者逻辑关系。
四、分析事件概率在建立事故树之后，需要对每个基本事件进行分析，确定其发生的概率。
在分析事件概率的过程中需要注意以下几点：1.确定概率来源：概率来源通常包括历史数据、行业标准、专家意见等。
在确定概率来源时需要注意数据的准确性和可信度。
2.分析不确定性：在分析事件概率时需要注意不确定性的存在，例如某些事件可能存在侥幸心理等因素。
因此需要对这些不确定性进行分析和考虑。
3.避免主观臆断：在分析事件概率时需要避免主观臆断，尽可能地采用客观的数据和分析方法来确定概率。
五、计算顶上事件概率在分析完所有基本事件的概率之后，需要计算顶上事件（即最终事故）的概率。
在计算顶上事件概率的过程中需要注意以下几点：1.选择合适的计算方法：根据事故树的结构和基本事件概率的分布情况，选择合适的计算方法进行计算。
事故树分析案例(word文档良心出品)
事故树的编制程序第一步：确定顶上事件顶上事件就是所要分析的事故。
选择顶上事件，一定要在详细占有系统情况、有关事故的发生情况和发生可能、以及事故的严重程度和事故发生概率等资料的情况下进行，而且事先要仔细寻找造成事故的直接原因和间接原因。
然后，根据事故的严重程度和发生概率确定要分析的顶上事件，将其扼要地填写在矩形框内。
顶上事件也可以是在运输生产中已经发生过的事故。
如车辆追尾、道口火车与汽车相撞事故等事故。
通过编制事故树，找出事故原因，制定具体措施，防止事故再次发生。
第二步：调查或分析造成顶上事件的各种原因顶上事件确定之后，为了编制好事故树，必须将造成顶上事件的所有直接原因事件找出来，尽可能不要漏掉。
直接原因事件可以是机械故障、人的因素或环境原因等。
要找出直接原因可以采取对造成顶上事件的原因进行调查，召开有关人员座谈会，也可根据以往的一些经验进行分析，确定造成顶上事件的原因。
第三步：绘事故树在找出造成顶上事件的和各种原因之后，就可以用相应事件符号和适当的逻辑门把它们从上到下分层连接起来，层层向下，直到最基本的原因事件，这样就构成一个事故树。
在用逻辑门连接上下层之间的事件原因时，若下层事件必须全部同时发生，上层事件才会发生时，就用“与门”连接。
逻辑门的连接问题在事故树中是非常重要的，含糊不得，它涉及到各种事件之间的逻辑关系，直接影响着以后的定性分析和定量分析。
第四步：认真审定事故树画成的事故树图是逻辑模型事件的表达。
既然是逻辑模型，那么各个事件之间的逻辑关系就应该相当严密、合理。
否则在计算过程中将会出现许多意想不到的问题。
因此，对事故树的绘制要十分慎重。
在制作过程中，一般要进行反复推敲、修改，除局部更改外，有的甚至要推倒重来，有时还要反复进行多次，直到符合实际情况，比较严密为止。
第五章定性、定量评价5.1 对重大危险、有害因素的危险度评价XXX矿井的重大危险、有害因素有：矿井瓦斯危害、矿井火灾危害、矿压危害和水危害，因此本节重点对上述四大危险、有害因素进行危险度评价。
事故树分析程序实用版
YF-ED-J2394可按资料类型定义编号事故树分析程序实用版In Order To Ensure The Effective And Safe Operation Of The Department Work Or Production, Relevant Personnel Shall Follow The Procedures In Handling Business Or Operating Equipment.（示范文稿）二零XX年XX月XX日事故树分析程序实用版提示：该管理制度文档适合使用于工作中为保证本部门的工作或生产能够有效、安全、稳定地运转而制定的，相关人员在办理业务或操作设备时必须遵循的程序或步骤。
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事故树分析虽然根据对象系统的性质、分析目的的不同，分析的程序也不同。
但是，一般都有下面的十个基本程序。
有时，使用者还可根据实际需要和要求，来确定分析程序。
熟悉系统。
要求要确实了解系统情况，包括工作程序、各种重要参数、作业情况。
必要时画出工艺流程图和布置图。
调查事故。
要求在过去事故实例、有关事故统计基础上，尽量广泛地调查所能预想到的事故，即包括已发生的事故和可能发生的事故。
确定顶上事件。
所谓顶上事件，就是我们所要分析的对象事件。
分析系统发生事故的损失和频率大小，从中找出后果严重，且较容易发生的事故，作为分析的顶上事件。
确定目标。
根据以往的事故记录和同类系统的事故资料，进行统计分析，求出事故发生的概率(或频率)，然后根据这一事故的严重程度，确定我们要控制的事故发生概率的目标值。
调查原因事件。
调查与事故有关的所有原因事件和各种因素，包括设备故障、机械故障、操作者的失误、管理和指挥错误、环境因素等等，尽量详细查清原因和影响。
画出事故树。
根据上述资料，从顶上事件起进行演绎分析，一级一级地找出所有直接原因事件，直到所要分析的深度，按照其逻辑关系，画出事故树。
事故树分析方法
核实： 核实假设的真假。通过对频率和可能性的判断，对假设评分选出最优先的假设，使用正确的(AND, OR)的符号。 继续进行假设的选定，核实，评分。 确定根本原因： 只有在找到系统的根本原因后才可停止。 整理 WHY TREE（原因树）并用ＦＴＡ（事故树）重新确认分析的正确性． 事故的改正和预防措施
五、假设问题的思考:
变化 (CHANGE) 一种改变行为或改变环境因素。可以用动词来引导。举例如下： 为什么？因为操作员启动了送料泵 为什么？因为原料从阀门泄漏 条件 (CONDITION) 条件是一种被动的因素，事物的状态或持续的过程。 为什么？因为门开着 为什么？因为泵停着 遗误 (FAULT) 遗误是指如果该行为发生的话，就可以防止事件的发生。 为什么？因为安全阀没有打开 为什么？因为操作员及时报告
二、描述、定义故障
和一般的RCFA和6 SIGMA项目不同，安全、健康和环境的事故的调查由事故本身触发。故障的定义也比较清楚。但先花多一些时间讨论故障，有共同的理解。 故障可以定义为（例）： 某设备损坏造成紧急停车 承包人工人从高处跌落受伤 某成品仓库着火 某化学品泄漏
FAILURE
三、介绍 WHY TREE 的方法
WHY TREE
向小组展示一个WHY TREE 的例子并介绍这是怎样建立的。 也有助于 WHY TREE 领导人复习一下该方法。
可采用 1~5 评分的衡量方法
1
=高频率或可能性
2
=中等频率或可能性
3
=低频率或或可能性
4
=极低频率或可能性
5
对延续性故障而言，5，3，1，0 分值指现象发生的频率
6
对突发性故障而言，5，3，1，0分值指现象发生的可能性
事故树分析法
危害、危险辨识与评价之————危险性分析评价法之——事故树分析一、事故树分析（FTA）－定性分析事故树定性分析就是对事故树中各事件不考虑发生概率多少，只考虑发生和不发生两种情况。
通过定性分析可以知道哪一个或哪几个基本事件发生，顶上事件就一定发生，哪一个事件发生对顶上事件影响大，哪一个影响少，从而可以采取经济有效的措施，防止事故发生。
事故树定性一分析包括求最小割集和最小径集，计算各基本事件的结构重要度，在此基础上确定安全防灾对策。
（1）最小割集和最小径集在事故树中，如果所有的基本事件都发生则顶上事件必然发生。
但是在很多情况下并非如此，往往是只要某个或几个事件发生顶上事件就能发生。
凡是能导致顶上事件发生的基本事件的集合就叫割集。
割集也就是系统发生故障的模式。
在一棵事故树中，割集数目可能有很多，而在内容上可能有相互包含和重复的情况，甚至有多余的事件出现，必须把它们除去，除去这些事件的割集叫最小割集。
也就是说凡能导致顶上事件发生的最低限度的基本事件的集合称为最小割集。
在最小割集里，任意去掉一个基本事件就不成其为割集。
在事故树中，有一个最小割集，顶上事件发生的可能性就有一种。
事故树中最小割集越多，顶上事件发生的可能性就越多，系统就越危险。
相反地，在事故树中，有一组基本事件不发生，顶上事件就不发生，这一组基本事件的集合叫径集。
径集是表示系统不发生故障而正常运行的模式。
同样在径集中也存在相互包含和重复事件的情况，去掉这些事件的径集叫最小径集。
也就是说，凡是不能导致顶上事件发生的最低限度的基本事件的集合叫最小径集。
在最小径集中，任意去掉一个事件也不成其径集。
事故树有一个最小径集，顶上事件不发生的可能性就有一种。
最小径集越多，顶上事件不发生的途径就越多，系统也就越安全。
上述所谓的集合，就是满足某种条件或具有某种属性的事物的全体。
集合的每一个成员称为这个集合的元素。
例如一个班级全体学生构成了一个集合，一个车队的全部汽车也构成一个集合。
事故树分析文婷婷
A + B1 B2
α
2 逻辑门符号
限制门 表示B事件发生， 表示B事件发生，且满足条件 ，A事件才发生。相反，如果不满足， 事件才发生。相反，如果不满足， 则输出事件A不发生。 则输出事件A不发生。
A
α
B
2 逻辑门符号
排斥或门（异或门） 排斥或门（异或门） 表示B1和B2仅当任一事件单发生，而其它事件都不发生时， 表示B1和B2仅当任一事件单发生，而其它事件都不发生时，A事件 仅当任一事件单发生 才发生
5 .事故树的符号及其意义 .事故树的符号及其意义
1.事件符号 1.事件符号
表示顶上事件和中间事件, 表示顶上事件和中间事件, 需要进一步往下分析的事 件
矩形符号
圆形符号
表示基本原因事件，不 表示基本原因事件， 能再往下分析的事件
事件符号
表示省略事件, 表示省略事件,不能或者不需 要往下分析的事件
A
任意两个
B1 B2 B3
2 逻辑门符号
组合优先与门举例 在井下发生火灾时，人员进入避难地点，“避难地点空气是否充足”， 在井下发生火灾时，人员进入避难地点， 避难地点空气是否充足” 将取决于“有无压气供应”、“避难地点的大小”、“避难地点的密 将取决于“有无压气供应” 避难地点的大小” 闭情况”三个因素。若三个因素中任意两个出现不良情况，则“避难 闭情况”三个因素。若三个因素中任意两个出现不良情况， 地点空气不足”的现象就会发生。 地点空气不足”的现象就会发生。
避难地点空气不足
A
任意两个
无压气供应
避难点密闭不良
避难地点 空间太小
B1
B2
B3
3 转移符号
转出符号，表示这部分树由该处转移至他处，由该处转出（ 转出符号，表示这部分树由该处转移至他处，由该处转出（在三角形内 标出向何处转移）。 标出向何处转移）。
事故树分析
事故树分析（FTA）又称故障树分析，是从结果到原因找出与灾害事故有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系的作图分析法。
它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止，这些底事件又称为基本事件。
图中各因果关系用不同的逻辑门连接起来，这样得到的图形象一棵倒置的树，所因给这种方法起了个形象的名字事故树分析法。
事故树分析的基本程序如下:（1）悉系统：详细了解系统状态、工艺过程及各种参数，以及作业情况、环境状况等，绘出工艺流程图及布置图（2）调查事故：广泛收集同类系统的事故安全，进行事故统计（包括未遂事故），设想给定系统可能要发生的事故。
（3）确定顶上事件：要分析的对象事件即为顶上事件，对所调查的事故进行全面分析，分析其损失大小和发生的概率，从中找出后果严重且较易发生的事故作为顶上事件。
（4）确定目标枝：根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求出事故发生的概率（频率）作为要控制的事故目标值，计算事故的损失率，采取措施使之达到可以接受的安全指标。
（5）调查原因事件：全面分析、调查与事故有关的所有原因事件和各种因素，如设备、设施、人为失误、安全管理、环境等。
（6）画出事故树：从顶上事件起，按演绎分析的方法，逐级找出直接原因事件，到所要分析的深度，按其逻辑关系，用逻辑门将上下层连接起来，画出事故树。
（7）定性分析：按事故树结构运用布尔代树进行简化，求出最小割（经）集确定各基本事件的结构重要度。
（8）求出顶上事件发生概率：确定所有原因事件发生概率，标在事故树，并进而求出顶上事件（事故）发生概率。
（9）进行比较：将求出的概率与统计所得概率进行比较，如不符，则返回（5）查找原因事件是否有误或遗漏，逻辑关系是否正确，基本原因事件的概率是否合适等。
（10）定量分析：分析研究事故发生概率，如何才能降低事故概率，并选出最优方案。
通过重要度分析，确定突破口，可控性强的加强控制，防止事故的发生。
事故树分析范例
事故树分析案例起重作业事故树分析一、概述在工矿企业发生的各种类型的工伤事故中，起重伤害所占的比例是比拟高的，所以，起重设备被列为特种设备，每二年需强制检测一次。
本工程在施工安装、生产检修中使用起重设备。
伤害事故的因素很多，在众多的因素中，找出问题的关键，采取最有效的平安技术措施来防止此类事故的发生，最好的方法是对起重机事故采取事故树分析方法，现对“起吊物坠落伤人〞进展事故树分析。
二、起重作业事故树分析1、事故树图T·A1 A2+ +B1B2 B3B4B5 B6 B78 9B B+ + + + + + + + +X1 X2X3X4 X5C1X1C2X18X19X20X21 C3X24X25X26X27 X28X29+ + +D1a D2 D3X16X17 X22X23+ + +X6X7X8X9X10X11X12 X13X14图6-2起吊物坠落伤人事故树T——起重物坠落伤人；A1——人与起吊物位置不当；A2——起吊物坠落；B1——人在起吊物下方；B2——人距离起吊物太近；B3——吊索物的挂吊部位缺陷；B4——吊索、吊具断裂；B5——起吊物的挂吊部位缺陷；B6——司机、挂吊工配合缺陷；B7——起升机构失效；B8——起升绳断裂；B9——吊钩断裂；C1——吊索有滑出吊钩的趋势；C2——吊索、吊具损坏；C3——司机误解挂吊工手势；D1——挂吊不符合要求；D2——起吊中起吊物受严重碰撞；X1——起吊物从人头经过；X2——人从起吊下方经过；X3——挂吊工未离开就起吊；X4——起吊物靠近人经过；X5——吊钩无防吊索脱出装置；X6——捆绑缺陷；X7——挂吊不对称；X8——挂吊物不对；X9——运行位置太低；X10——没有走规定的通道；X11——斜吊；X12——运行时没有鸣铃；X13——司机操作技能缺陷；X14——制动器间隙调整不当；X15——吊索吊具超载；X16——起吊物的锋利处无衬垫；X17——吊索没有夹紧；X18——起吊物的挂吊部位脱落；X19——挂吊部位构造缺陷；X20——挂吊工看错指挥手势；X21——司机操作错误；X22——行车工看错指挥手势；X23——现场环境照明不良；X24——制动器失效；X25——卷筒机构故障；X26——钢丝磨损；X27——超载；X28——吊钩有裂纹；X29——超载2、计算事故树的最小割集、最小径集，该事故树的构造函数为：T=A1A2 式(1)=(B1+B2)·(B3+B4+B5+B6+B7+B8=B9)=[(X1+X2)+(X3+X4)][(X·5·C1)+(X15+C2)+(X18+X19)+(X20+X21+C3)+(X24·X25)+(X26+X27)+(X28+X29)] =(X1+X2+X3+X4)·[X5·(D1+aD2+D3)+X15+(X16+X17)+(X18+X19)+X20+X21+(X22+X23)+X24·X25+X26+X27+X28+X29]=(X1+X2+X3+X4)·[X3·(X6+X7+X8+aX9+aX10+aX11+aX12+X13·X14+X15+X16+X17+X18+X19+X20+X21+X22+X23+X24+X25+X26+X27+X28)]=X1X5X6+X1X5X7+X1X5X8+aX1X5X9+aX1X5X10+aX1X5X11+aX1X5X12+X1X5X13X14+X1X15+X1X16+X1X17+X1X18+X1X19+X1X20+X1X21+X1X22+X1X23+X1X24+X1X25+X1X26+X1X27+X1X28+X2X5X6+X2X5X7+X2X5X8+aX2X5X9+aX2X5X10+aX2X5X11+aX2X5X12+X2X5X13X14+X2X15+X2X16+X2X17+X2X18+X2X19+X2X20+X2X21+X2X22+X2X23+X2X24X25+X2X26+X2X27+X2X28+X3X5X6+X3X5X7+X3X5X8+aX3X5X9+aX3X5X10+aX3X5X11+aX3X5X12+X3X5X13X14+X3X15+X3X16+X3X17+X3X18+X3X19+X3X20+X3X21+X3X22+X3X23+X3X24+X3X25+X3X26+X3X27+X3X28+X4X5X6+X4X5X7+X4X5X8+aX4X5X9+aX4X5X10+aX4X5X11+aX4X5X12+X4X5X13X14+X4X15+X4X16+X4X17+X4X18+X4X19+X4X20+X4X21+X4X22+X4X23+X4X24X25+X4X27+X4X28在事故树中，如果所有的根本领件都发生，那么顶上事件必然发生。
安全事故分析方法及程序
安全事故分析方法及程序事故分析加入时间：2009-12-8 23:05:45 admi n 点击：13681.事故树分析方法事故树分析法(Fault Tree Analysis )又称事故逻辑分析。
事故树分析法是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程，先后次序和因果关系绘成的程序方框图，即表示导致事故的各种因素之间的逻辑关系。
用以分析系统的安全问题或系统运行的功能问题，为判明事故发生的可能性和必然性之间的关系，提供的一种表达形式。
事故调查程序在《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB6442-1986中，关于事故的调查程序规定以下几个步骤。
(1)成立事故调查小组(2)事故的现场处理(3)物证搜集(4)事故事实材料的搜集(5)证人材料搜集(6)现场摄影(7)事故图绘制(8)事故原因分析(9)事故调查报告编写(10)事故调查档案归档2.故障类型和影响分析方法故障类型和影响分析(FMEA)方法是美国在20世纪50年代为分析确定飞机发动机故障而开发的一种方法，许多国家在核电站、石油化工、机械、电子、电气仪表等工业中都有广泛的应用，是系统安全工程中重要的分析方法之一，是一种系统故障的事前考察技术。
该方法是由可靠性技术发展起来的，只是分析目标有了变化而已。
FMEA的基本内容是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现哪些故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和消除。
事故原因事故直接原因分析（重点）在《企业职工伤亡事故调查分析原则》（GB/6442—1986）中规定，属于下列情况为直接原因：（1）机械、物质或环境的不安全状态；（2）人的不安全行为。
不安全状态和不安全行为在《企业职工伤亡事故分类标准》（GB/6442—1986）中有规定，如下1、机械物质或环境的不安全状态1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（1）无防护。
其中包括无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护拦或护拦损坏、电气为接地、绝缘不良等。
空难事故树分析
空难事故树分析经过情况2925号机19：45自XX江北机场起飞，预计21：30到达XX黄田机场;21：07与XX机场进近管制建立联系，按正常程序向33号跑道进近;21：17与塔台建立联系。
塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫〞;21：18：07机组报告“已建立盲降〞;21：18：53机组报告“看到引进灯〞，塔台指挥飞机“检查好可以着陆〞。
在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常;21：19：33飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。
复飞后左转上升到1200米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示;21：23：40，机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况〞，驾驶舱内出现多种警告〔液压系统、起落架和襟翼等〕。
塔台告诉已让其它飞机避让;21：23：57，机组报告在三边位置，要求其它飞机避让;21：24：58机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。
接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉2925号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大〞，机组回答明白，并说“我准备落地了〞;21：28：30飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。
现场勘察(1)第一次由南向北着陆[1]。
进跑道后，距跑道南端388．5米，发现第一块轮胎小碎片。
距跑道南端502米，发现第一块金属碎片。
距跑道南端561米，跑道中心线左侧25米，发现1条长54厘米、宽28厘米，呈撕裂状轮胎片。
距跑道南端570米，中心线左侧20米处，发现前起落架左轮轮片，长46厘米、宽21厘米。
距跑道南端580．5米，中心线附近，发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。
距跑道南端801米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环〔边缘呈不规则断裂〕。
以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。
从距跑道南端388米至801米的X围内，道面上有较多的铆钉〔多数为剪切痕迹〕，还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。
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事故树分析程序通用版
In Order T o Standardize The Management Of Daily Behavior, The Activities And T asks Are Controlled By The Determined Terms, So As T o Achieve The Effect Of Safe Production And Reduce Hidden Dangers.
标准/ 权威/ 规范/ 实用
Authoritative And Practical Standards
事故树分析程序通用版
使用提示：本管理制度文件可用于工作中为规范日常行为与作业运行过程的管理，通过对确定的条款对活动和任务实施控制,使活动和任务在受控状态，从而达到安全生产和减少隐患的效果。
文件下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用。
事故树分析虽然根据对象系统的性质、分析目的的不同，分析的程序也不同。
但是，一般都有下面的十个基本程序。
有时，使用者还可根据实际需要和要求，来确定分析程序。
熟悉系统。
要求要确实了解系统情况，包括工作程序、各种重要参数、作业情况。
必要时画出工艺流程图和布置图。
调查事故。
要求在过去事故实例、有关事故统计基础上，尽量广泛地调查所能预想到的事故，即包括已发生的事故和可能发生的事故。
确定顶上事件。
所谓顶上事件，就是我们所要分析的对象事件。
分析系统发生事故的损失和频率大小，从中找出后果严重，且较容易发生的事故，作为分析的顶上事件。
确定目标。
根据以往的事故记录和同类系统的事故资料，进行统计分析，求出事故发生的概率(或频率)，然后根据这一事故的严重程度，确定我们要控制的事故发生概率的目标值。
调查原因事件。
调查与事故有关的所有原因事件和各种因素，包括设备故障、机械故障、操作者的失误、管理和指挥错误、环境因素等等，尽量详细查清原因和影响。
画出事故树。
根据上述资料，从顶上事件起进行演绎分析，一级一级地找出所有直接原因事件，直到所要分析的深度，按照其逻辑关系，画出事故树。
定性分析。
根据事故树结构进行化简，求出最小割集和最小径集，确定各基本事件的结构重要度排序。
计算顶上事件发生概率。
首先根据所调查的情况和资料，确定所有原因事件的发生概率，并标在事故树上。
根据这些基本数据，求出顶上事件(事故)发生概率。
进行比较。
要根据可维修系统和不可维修系统分别考
虑。
对可维修系统，把求出的概率与通过统计分析得出的概率进行比较，如果二者不符，则必须重新研究，看原因事件是否齐全，事故树逻辑关系是否清楚，基本原因事件的数值是否设定得过高或过低等等。
对不可维修系统，求出顶上事件发生概率即可。
定量分析。
定量分析包括下列三个方面的内容：当事故发生概率超过预定的目标值时，要研究降低事故发生概率的所有可能途径，可从最小割集着手，从中选出最佳方案。
利用最小径集，找出根除事故的可能性，从中选出最佳方案。
求各基本原因事件的临界重要度系数，从而对需要治理的原因事件按临界重要度系数大小进行排队，或编出安全检查表，以求加强人为控制。
事故树分析方法原则上是这10个步骤。
但在具体分析时，可以根据分析的目的、投入人力物力的多少、人的分析能力的高低、以及对基础数据的掌握程度等，分别进行
到不同步骤。
如果事故树规模很大，也可以借助电子计算机进行分析。
该位置可输入公司/组织对应的名字地址
The Name Of The Organization Can Be Entered In This Location。