自体动静脉内瘘失功临床研究论文

自体动静脉內瘘失功的临床研究

【摘要】自体动静脉內瘘是目前终末期肾脏病患者临床中最为常用的血管通路，但由于各方面的原因在长期使用过程中，会出现狭窄、硬化或阻塞等并发症，内瘘逐渐失功，而针对內瘘失功的报道也越来越多，为临床医疗工作提供了有效的理论支持。

【关键词】血液透析；内瘘

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306082 文章编号：1004-7484（2013）-06-2880-02

血液透析（hemodialysis）是目前临床中终末期肾脏病患者经常采用的支持治疗方法，临床是指血液中的一些废物通过半渗透膜除去。血液透析是一种比较安全、容易实施、应用广泛的血液净化的方法之一，其特点是畅率高、使用寿命长及较少的并发症，血液透析已成为众多血管通路治疗中的第一选择，内瘘失功不仅终末期肾脏病患者的透析质量难以保证，还会增加终末期肾脏病患者临床中的痛苦和经济负担。自体动静脉内瘘失功手术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉及浅表静脉，使的动脉血液流至浅表静脉，最终达到血液透析所需要的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。因此对自体动静脉內瘘失功的研究已逐渐受到临床的重视。

1 血管因素

11 自体动静脉内瘘狭窄原因导致自体动静脉内瘘失功的最常见原因就是血管非血栓性的狭窄或堵塞，以吻合口血流量不足为其

重要体现，内瘘吻合口最终会导致血栓的形成、进而内瘘闭塞。以内瘘吻合口附近及吻合口静脉端反复穿刺部位狭窄发生率最高。内瘘成形手术后，内瘘的静脉端便处于高血流量和高压力的内环境下，管腔扩张和管壁增厚（静脉动脉化）是其形态上最明显的变化。从人体组织学角度看，静脉管壁中膜层中的细胞成分（比如平滑肌及成肌纤维细胞）可以迁移至内膜，再加上静脉血管内皮扩张因子（no及pg）的缺乏，导致管腔逐渐变窄，血流量逐渐降低，最终内瘘失功。

鉴于以上原因静脉一旦暴露于动脉循环的内环境中，一方面静脉管壁逐渐重构动脉化，促使自体内瘘日趋成熟，另一方面内膜不正常、过度增生，最终导致内瘘狭窄、以引起内瘘失功[1]。

12 内膜增生原因自体内瘘成形手术时引起内皮和平滑肌的损伤，进一步引起人体组织细胞、细胞因子和介质之间复杂的相互作用，最终导致致内膜增生，kokubo等通过对小鼠建立模型的研究分析指出，尿毒症小鼠在动静脉血管吻合口处内膜增生明显高于健康小鼠，是健康小鼠的2-3倍。米绪华等发现在炎症因子的表达水平（crp、tnf及il-6）的比较中，内瘘失功的终末期肾脏病患者明显高于未患有肾脏病患者组。

13 血管自身病变原因张燕娟等指出桡动脉管壁钙化是自体内

瘘失功的一项独立的危险因素。桡动脉中膜层是终末期肾脏病患者的最常见的钙化部位[2]，可引起桡动脉顺应性降低、硬度增加、动脉扩张性逐渐减弱，若出现动脉钙化严重时，还将引起动脉腔内

的血栓形成及动脉管壁的内膜与中膜分层。在临床手术中进行内瘘成形术时易导致桡动脉内膜剥脱，导致吻合口处易形成血栓，最终导致吻合口径缩小或内瘘狭窄或堵塞。其次，桡动脉钙化后，去顺应性也明显下降，最终会导致动脉内血流量的下降，并且严重影响自体内瘘吻合口的血流量，从而影响血液透析质量，导致内瘘失功。

2 血管外的影响因素

自体动静脉内瘘是目前最理想的维持性血液透析患者的血管通路，随着透析技术的不断完善改进，维持性血液透析患者生存时间越来越长。国外的相关文献指出，从1977——2006年的29年间，早期自体动静脉內瘘的失功率约可达到18%，而国内相关文献报道指出，早期自体动静脉內瘘失功率可达到178%[3]。对于早期自体动静脉內瘘失功的预测，是目前临床医生最为关注及函待解决的难题。鉴于此，鄢艳等尝试建立一个应用于术前，实用、简便。易操作的公式，预测自体内瘘的成功率，选取1051例终末期肾衰竭患者作为研究对象，通过研究发现需要吻合的血管，管径越大；术前48小时内患者平均舒张压越高；自体动静脉內瘘手术成功率越大。这与国内外相关文献报道的吻合血管的动、静脉管径不能太小、血脂不能太高、血压不能太低等易致内瘘闭塞结果相似。但该预测公式尚不成熟，尚需加大病例数，进一步延长观察时间，继续跟踪自体内瘘的远期通畅率，以评估本的效力。

叶晓敏等也对253例自体动静脉內瘘成形术，并行维持性血液透析治疗的终末期肾脏病患者临床资料的研究中指出，年龄、透析过

程中的血压因素及自体内瘘的维护（包括自体动静脉內瘘的使用时间、穿刺方法等）等因素与内瘘失功关系较为密切。年龄大于60岁的內瘘患者的失功率高于年龄低于60岁组别的，透析过程中的低血压，也是內瘘堵塞的危险因素。一般穿刺时间过早（<1个月）失功率较高，自体内瘘最好在成形术后3-4个月后再使用[4]，在内瘘的维护中，适当的手部活动（如握小球）、正确的穿刺方法（绳梯床及扣眼穿刺法）及透析结束后正确的止血方式（手按压穿刺点止血较其它方法内瘘使用时间为长）都是保证及促进内瘘（自体动静脉內瘘）能够长期使用及减少合并症的影响因素。

血管通路被视为终末期肾脏病患者的“生命线”，是患者行血液透析的桥梁，其重要性不言而喻。在众多的永久性血管通路中，自体动静脉內瘘以其不可取代的优势，成为维持性血液透析患者的首选的血管通路。如果我们在临床中能够重视并避免內瘘失功的危险因素，将进一步提高內瘘的成活率及远期通畅率，减轻透析患者的经济及精神负担，提高患者生活质量。

参考文献

[1] 王葳，姜燕，王巍巍，等血液透析患者动静脉内瘘狭窄的机制研究及防治进展[j]中国血液净化，2012，11（10）：564-566 [2] 强燕娟，龚立峰尿毒症桡动脉钙化与自体动静脉内屡失功的关系[j]当代医学，2012，18（30）：3-4

[3] 张毅，陈欣欣，许扬滨，等前臂自体动静脉內瘘107例早期失用相关因素分析[j]中山大学学报，2009，30：96-98

[4] 米绪华，唐万欣，付平，等自体动静脉内瘘早期失功及其影响因素的分析[j]中国血液净化，2009，8（7）：365-368