全胸腔镜肺叶切除肺动脉成形初步探讨整理

全胸腔镜肺叶切除肺动脉成形的初步探讨

韩毅肖宁刘志东

作者：韩毅邮箱：hanyeecn@

作者单位首都医科大学附属北京胸科医院

通讯作者刘志东

通讯地址：北京市通州区北马厂97号，邮编：101149，

邮箱: lzdzrd@

基金项目：首都临床特色应用研究（Z111107058811087）

（首都医科大学附属北京胸科医院，北京101149）

通讯作者：刘志东首都医科大学附属北京胸科医院

【摘要】目的：探讨全胸腔镜肺叶切除肺动脉成形术的可行性，并初步总结其手术方法，探讨其可行性。方法：2012年1月至12月首都医科大学附属北京胸科医院采取5例，男4例，女1例。患者右肺上叶切除2例，左肺上叶切除3例（其中2例患者行左肺上叶袖式切除），肺动脉局部切除成形2例，肺动脉切除袖式成形3例。结果：5例患者术后均恢复良好，胸腔引流管带管时间3-5天，平均为3.7天，住院日期为8-10天，平均为9天，无围术期死亡。未出现术后支气管胸膜瘘、脓胸、肺不张等并发症。结论：全胸腔镜肺叶切除肺动脉成形是一种安全、有效的手术方式，扩大了胸腔镜肺叶切除治疗肺癌的适应证。使更多的肺癌患者受益于微创治疗。

关键词: 胸腔镜；肺动脉成形；袖式支气管成形；肺癌

随着电视胸腔镜技术的出现，目前已在胸外科手术多个领域得到发展【1,2】。其手术的临床应用改变了肺癌外科的治疗概念,尤其在重新界定某些疾病的手术适应证、禁忌证方面有了突破。目前较广泛接受是I期周围型肺癌【3】。非小细胞肺癌侵犯肺动脉主干或分支根部血管壁，不能用常规方法处理肺动脉分支，肺动脉跨肿瘤段近远端血管正

常，需要行肺动脉侧壁部分切除成形或肺动脉部分切除袖式成形手术，常常由于手术难度大，操作复杂而采取常规开胸手术的方法，本文采取完全电视胸腔镜下肺叶切除合并肺动脉成形，拓展了国内电视胸腔镜下肺癌外科治疗的手术方式。让更多的肺肿瘤的外科治疗达到最大限度的微创化。

1.资料和方法

1．1 临床资料:取北京胸科医院2012年1月至12月年确诊的肺癌患者5例，男4例，女1例。术前经PET—CT检查，考虑未有淋巴结转移，年龄56-72岁，平均60.6岁，5例患者鳞癌4例，腺癌1例。合并慢支气管炎、肺气肿1例，合并高血压、心电图完全右束支传导阻滞1例。

1．2手术方式：

5例患者右肺上叶切除2例，左肺上叶切除3例（其中2例患者行左肺上叶袖式切除），肺动脉局部切除成形2例，肺动脉切除袖式成形3例。手术均采用静脉复合全身麻醉，双腔气管插管，单肺通气，90 °卧位。选腋中线第7 肋间为胸腔镜观察孔，长度约1.5 cm。，分别为腋前线第4 （主操作孔），肋间，腋前线6 肋间及肩胛角线第8 肋间（副操作孔），主操作孔放入切口保护套，未用肋骨撑开器。手术过程中，主刀医师及扶镜者均站于患者腹侧操作。首先将病肺牵向背侧，以超声刀与吸引器相互配合，手术中先予以游离下肺韧带，再由肺门前方开始，于膈神经后方打开纵隔胸膜，游离肺静脉用内镜血管切割缝合器离断肺静脉，将胸腔镜阻断钳分别阻断受侵肺动脉的近、远心

端，切除受侵肺动脉，以3-0Prolene线(双针)连续缝合肺动脉（图1），2例同时行支气管袖式成形的患者，待支气管断端癌细胞阴性后，再以可吸收线以连续缝合间断加固的缝合方式将左侧主支气管断端与

左下叶支气管断端吻合（图2）。吻合完毕后，清扫纵隔淋巴结。

2. 结果

5例患者均成功完成手术，清扫淋巴结数量为15-20枚，平均17.5枚。患者术中出血量100-350ml，平均224ml。5例患者术后均恢复良好，胸腔引流管带管时间3-5天，平均为3.7天，住院日期为8-10天，平均为9天，无围术期死亡。未出现术后支气管胸膜瘘、脓胸、肺不张等并发症。1例患者术后第二天出现房颤，予以普罗帕酮口服200mg Tid后好转，术后病理：5例患者鳞癌4例，腺癌1例术后分期pT2aNOM0 3例和pT2aN1M0 2例，支气管断端均未查见癌残留。复查纤维支气管镜：无吻合口狭窄、吻合口瘘及残端瘘。围术期无肺动脉血栓形成。

3.讨论：

电视胸腔镜手术已成为一门成熟的技术, 成为目前胸外科不可

或缺的常用诊断和治疗手段。对于全胸腔镜肺叶切除手术治疗肺癌还在不断研究和探索中，目前胸腔镜尚不能完全替代标准的开胸手术，但胸腔镜下肺动脉成形肺叶切除术最大限度保留患者术后肺功能，改善患者生活质量并延长生存时间，使原本心肺功能差，不能手术的患者获得了手术机会，胸腔镜下肺叶切除肺动脉成形将血管外科技术在胸腔镜微创外科范畴，在国内外仅有个案报道【4】。

手术适应证的选择：笔者认为中央型肺癌或肺部孤立结节，要

求胸腔无严重粘连，肺裂发育较完全，对于肿瘤较大、肿瘤侵犯隆突、纵隔淋巴结转移、肿瘤侵犯胸壁、严重胸腔粘连，不能耐受单肺通气麻醉、全身情况较差，肝、肾功能和凝血功能紊乱，或不能耐受单肺通气。但术前应经PET-CT明确无淋巴结转移。文献报道【5】,胸腔镜肺叶切除术中转开胸多为肺动脉出血所致。肺裂不全，肺动脉主干旁及分支间淋巴结较多且粘连紧密常易造成术中肺动脉处理不当而导致

的出血。另外，对于肺癌侵犯肺动脉，也是导致处理肺动脉时出血的原因而中转开胸。对于以上情况，笔者认为：非小细胞肺癌无论是肿瘤还是淋巴结侵犯肺动脉主干或分支根部血管壁，不能用常规方法处理肺动脉分支，肺动脉跨肿瘤段近远端血管正常，在保证肿瘤操作原则基础上，可予以采取胸腔镜下肺动脉成形术，手术需要行肺动脉侧壁部分切除成形或肺动脉部分切除袖式成形。本文五例患者，4例肺动脉直接受侵，1例患者肺动脉周围淋巴结粘连紧密，为保证切缘无瘤的情况下采取肺动脉成形术。肺癌侵及叶支气管开口或肺动脉干者支气管和（或）肺动脉袖状切除成形术的发展，能够在保证根治性切除肺肿瘤的同时，最大限度地保留健康肺组织，本组2例患者全胸腔镜下行肺动脉、支气管同时袖式成形，在最大限度保留患者健康肺及周围组织的同时，能够将肿瘤最大范围切除，利于肺癌患者作进一步综合治疗，对中央型肺癌手术治疗时，此种术式具有一定的优势。

肺动脉及支气管吻合方法：胸腔镜的肺动脉处理与常规开胸比较，由原先的三维视野变为局部二维视野。由多角度、多方向操作变为单方向操作。手术难度有所增大，且要对肺动脉整体走形有更清晰的认