医院自备药品使用申请表
住院患者使用自备药品申请书
住院患者使用自备药品申请书
备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对确需使用的自备药品，经审批同意后方可使用。
正面
住院患者使用自备药品知情责任书
我从考虑本人利益角度出发要求使用该自备药品。
我也了解任何药物均具有风险，在根据病情并按用药操作技术规范使用自备药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的意外及并发症：
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
2、有关药物的副反应。
3、其他难以预料的并发症和意外，如药品质量问题等。
上述情况医师已对我告知，并对我提出的问题又作了详细的解答，如询问购用渠道、索取自备药品发票等。
经慎重考虑，我对用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，如发生意外，本人相信医护人员将竭尽全力救治，患方将积极配合医师治疗，并按规定缴纳由此产生的一切费用。
由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。
患者（或家属）签名：科室意见：
年月日签字（盖章）
年月日
备注：为确保用药安全，自备药品原则上不允许在本院使用，对确需使用的自备药品，经审批同意后方可使用。
反面。
住院患者使用自带药品申请书
患者本人/近亲属/代理人签名： 日期： 年 月
日
住院患者使用自带药品申请书
患者姓名： 床号： 性别： 年龄： 住院号： 临床诊断： 生产厂家： 规格： 批号： 有效期：
自带药品名称： 药品批准文号： 数量： 用法用量： 药品来源（尽可能附发票） ： 自带药品使用理由：
我从考虑本人利益角度出发要求使用该自带药品。我也了解任何药物均具有风险，在根 据病情并按用药操作技术规范使用自带药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的意外及并 发症： 1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸 骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。 2、有关药物的副反应。 3、其他难以预料的并发症和意外，如药品质量问题等。 上述情况医师已对我告知，并对我提出的问题又作了详细的解答，如询问购用渠道、索 取自带药品发票等。经慎重考虑，我对用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，如发生 意外，本人相ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医护人员将竭尽全力救治，患方将积极配合医师治疗，并按规定缴纳由此产 生的一切费用。由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。 本人要求使用自带药品，签字为证。
自备药品注射单
患者或家属意见：
年月日
医生签名： 护士签名：
年月日 年月日
联姓系名电： 话：
自带药品输液/注射单
性 别：诊 断：
自备药品输液/注射单：
1
年 龄：
2
3
患者朋友：以上是你自带药品输液/注射单，本社区首先不建议你自带药品 来本社区输液/注射，对于你自带药品我们有义务告知你：你自带的药品可 能因个人体质的变化或在运输、储存、保管等过程中发生不可预知的情况， 我们无法鉴定自带药品的质量，因此在本社区注射你自带药品可能会造成不 良后果甚至危及生命，如你确因病情需要将上级医疗机构发放的药品带来本 中心输液/注射（不包括生物制品及血液制品、精神麻醉类药物、非青岛市 社区基本药物目录内中成药注射针剂、有特殊储存条件要求的药品、抗癌药 物等具有较明显毒副作用药物及特殊专科用药），请你提供青岛市社区及以 上公立医院开具的原始病历、购药发票及注射单，并签署《自带药品输液注 射告知知情同意书》。如你在输液及注射过程中发生任何不适及不良反应、 我们都会积极救治，但依据国家《侵权责任法》第五十九条，因自带药品的 缺陷发生不良后果、造成你损害的、我们不承担相应的医疗及法律责任。 以上情况已向你说明，如你仍要求自带药品治疗，请你或家属签署意见：
医院正式用药申请书模板
医院正式用药申请书模板：尊敬的医院领导：您好！为了确保我院在临床诊疗过程中能够为患者提供安全、有效、经济的药物治疗，现根据医院相关规定，向我院药剂科申请购买以下药品。
请您审批并予以支持。
一、申请药品信息1. 药品名称：XXX（药品通用名）2. 剂型：XXX3. 规格：XXX4. 生产厂家：XXX5. 产地：XXX6. 申请数量：XXX7. 申请单价：XXX8. 申请总价：XXX二、药品适应症及临床需求1. 适应症：XXX（药品适应症）2. 临床需求：根据我院临床诊疗需求，该药品主要用于治疗XXX疾病，具有显著的疗效和良好的安全性。
目前我院该疾病的患者人数较多，且该药品在我院临床使用过程中，疗效确切，患者满意度高。
因此，为了满足临床需求，保障患者用药安全，现申请购买该药品。
三、药品采购来源及质量保障1. 采购来源：根据我国药品采购政策，我院将严格按照《医疗机构药品采购管理暂行办法》的要求，通过公开招标、竞争性谈判等合法途径采购药品。
2. 质量保障：在采购过程中，我院将加强对药品生产厂家、供应商的资质审核，确保所购药品质量合格、安全可靠。
同时，我院药剂科将加强对药品储存、配送、使用等环节的管理，确保药品在储存、运输过程中质量不受影响。
四、经济效益分析1. 对比分析：与目前我院使用的同类药品相比，该药品在疗效、安全性、价格等方面具有明显优势。
通过对该药品的采购和使用，有望降低患者用药负担，提高药物治疗水平。
2. 成本回收：根据该药品的销售价格及我院预计销售量，预计该药品在我院的使用过程中，成本将得到有效回收。
五、风险评估及应对措施1. 风险评估：在药品使用过程中，可能存在不良反应、药物相互作用等风险。
为此，我院将加强对药品使用的监测和管理，确保患者用药安全。
2. 应对措施：一旦发现药品使用过程中出现不良反应等问题，我院将及时采取措施，如调整用药方案、加强用药指导等，确保患者利益。
综上所述，为满足我院临床需求，保障患者用药安全，现申请购买上述药品。
自备药品使用审批表
邢台市第四医院
附件：
自备药品使用审批表
姓名性别年龄科别住院（门诊）号
诊断
自备药品名称、厂家、批号及使用理由：
医师签名：
年月日
患者使用自备药品责任
使该药后可能出现包括（不限于）以下药品不良反应：
我已知晓使用该药后可能出现的药品不良反应或无效治疗、甚至有害治疗等情况，经慎重考虑，我对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，并接受可能因药品质量问题造成的一切后果，以及资源承担使用该药后产生的一切责任。
以上内容已知晓，自愿使用上述自备药品。
患者（家属）签名：
年月日
审批意见签名：
年月日。
自备药品使用审批表
患者（家属）签名：
年月日
审批意见：
□同意患者使用该自备药品
□不同意患者使用该自备药品
科室：科主任签字：
年月日
药剂科意见：
科主任签字：
年月日
备注：为确保用药安全，自购药品原则上不允许在本院使用，对本院没有的药品，经审批同意后才能使用。（各科室使用患者自购药品，应将审批表存档保存）。
自备药品使用审批表
姓名
性别
年龄
住院号/床号/门诊号
诊断：：
年月日
患者使用自备药品责任说明：
目前我院工作人员无法确认患者是否按照说明规定的条件储存药品，无法检测药品和真伪，故原则上患者在我院住院期间不使用自备药品，如患者强烈要求使用自备药品，由患者对自购药品质量负责。我从考虑本人利益角度出发要求使用自购药品，但任何药物均有风险，在根据患者病情，切实按用药操作技术规范认真使用自购药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用自备意外及并发症。
1.患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应导致休克、心跳骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。
2.有关药物的副作用。
3.其他难以预测的并发症和意外，如药品质量问题。
上述情况医师已讲明，并对我提出的问题做了详细的解答，经慎重考虑，我对自购药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权益。
自备药使用审批表
*****区*****医院自备药品使用审批表姓名性别年龄
住院号
门诊号诊断
自备药品名称及使用理由：
医师签名：
年月日
患者使用自备药品责任
我从考虑本人利益角度出发要求代注及自备药品。
但任何药物均具有风险，在根据患者病情，切实按用药操作技术规范认真使用自备药的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用代注及自备药意外及并发症：
1.患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害；
2.有关药物的副反应；
3.因患者在代注及自备药品保管不当造成变质产生的副作用；
4.其他难以预料的并发症和意外如药品质量问题。
上述情况医师已讲明，并对我提出的问题又作了详细的解答，如索取自备药品发票等。
经慎重考虑，我对用人注及自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。
本人要求并授权医院使用代泛注及自备药品，签字为证。
患者或家属签名：
年月日
审
批
意
见
科主任签字：
年月日。
科室药品备用申请书模板
科室药品备用申请书尊敬的XXX医院领导：您好！我代表我科室向您提交药品备用申请，请您予以审批。
为确保患者用药需求得到及时满足，提高医疗服务质量，我们特向医院申请备用一定数量的药品。
具体申请事项如下：一、备用药品名称、规格、数量及用途1. 药品名称：XXX（请列出所有需要备用的药品名称）2. 规格：XXX（请列出所有需要备用的药品规格）3. 数量：根据临床需求和用药规律，我们拟申请备用XXX（具体数量）的药品。
具体数量依据药品使用频率、患者就诊量等因素综合考虑。
4. 用途：备用药品主要用于科室日常诊疗工作，确保患者在急需用药时能够得到及时治疗。
二、药品备用申请依据1. 医院相关规定：根据医院《药品管理规定》等相关文件要求，科室需向医院申请备用一定数量的药品。
2. 临床需求：我科室每日接诊患者数量较多，部分药品使用频率较高，为确保患者用药需求得到满足，特申请备用相应药品。
3. 药品供应情况：目前市场供应紧张，为确保患者用药不受影响，提前申请备用药品，避免出现药品短缺现象。
三、药品备用管理措施1. 药品保管：科室将指派专门人员进行药品保管，确保药品安全、有效。
药品存放将严格按照《药品保管规范》进行，避免受潮、暴晒等现象发生。
2. 药品使用：科室将合理使用备用药品，确保患者用药需求得到满足。
在药品使用过程中，严格按照《药品使用说明书》进行，确保患者用药安全。
3. 药品补充：科室将定期对备用药品进行盘点，根据实际使用情况及时向医院申请补充药品，确保药品供应充足。
4. 紧急情况处理：在药品短缺或其他紧急情况下，科室将立即向医院报告，寻求解决方案，确保患者用药不受影响。
四、申请科室承诺1. 科室将严格遵守医院相关规定，确保药品安全、合理、有效使用。
2. 科室将定期对备用药品进行评估，根据临床需求调整备用药品品种和数量。
3. 科室将加强对药品备用管理人员的培训，提高药品管理水平。
敬请领导予以审批，如有需要，我们将随时为您提供详细资料。
外科用药领用申请
外科用药领用申请尊敬的相关部门负责人姓名：您好！我是外科科室名称的申请人姓名，现因科室的医疗工作需要，特向您提交外科用药领用申请。
以下是本次申请的详细情况说明。
一、申请背景随着外科手术量的逐渐增加以及患者病情的多样化，我们科室对于各类外科用药的需求也日益增长。
为了确保医疗工作的顺利进行，为患者提供及时、有效的治疗，及时补充和更新外科用药库存显得尤为重要。
二、用药需求1、消毒与抗感染类药物碘伏：常用于手术前皮肤消毒和术后伤口消毒，预计每月需求量为X瓶。
酒精：作为常用的消毒溶剂，每月需求约X瓶。
抗生素类药物，如头孢菌素、青霉素等，用于预防和治疗术后感染，每月的用量根据手术情况有所波动，大致需要X盒。
2、麻醉与镇痛类药物利多卡因：局部麻醉常用药，每月需求约X支。
吗啡、杜冷丁等强效镇痛药，用于术后剧烈疼痛的缓解，预计每月需要X支。
3、止血与凝血类药物止血敏：能增强血小板功能，缩短凝血时间，每月用量约为X盒。
凝血酶：直接作用于血液凝固过程，预计每月需要X支。
4、营养支持类药物复方氨基酸：为术后患者提供营养支持，每月需求约X瓶。
脂肪乳：补充能量和必需脂肪酸，每月大约需要X瓶。
5、其他常用药物生理盐水、葡萄糖溶液等基础输液制剂，每月需求量较大，分别约为X瓶和X瓶。
各类维生素制剂，用于促进伤口愈合和患者身体恢复，每月需要X 盒。
三、现有库存情况经过仔细盘点，目前我们科室的部分外科用药库存已经接近警戒线，具体情况如下：1、碘伏：库存仅剩X瓶，预计在未来X天内将用完。
2、头孢菌素：库存还有X盒，按照目前的使用频率，仅能维持X天左右。
四、领用原因1、保障医疗质量充足的外科用药储备能够确保我们在面对各种复杂的手术和病情时，能够迅速、准确地为患者提供合适的治疗药物，从而提高治疗效果，保障医疗质量。
2、提高工作效率避免因药品短缺而导致的临时采购和调配，减少不必要的时间浪费，提高医疗工作的效率和流畅性。
3、应对突发情况随时可能会有紧急手术或突发病情的患者需要使用特定的外科用药。
医院急用药品申请书模板
医院急用药品申请书模板：尊敬的医院领导：您好！我是XX科室的医生，特此向医院领导提交一份关于紧急采购XX药品的申请。
以下是详细的申请内容：一、申请药品的基本信息1. 药品名称：XXX（请填写药品的通用名称）2. 药品规格：XXX（请填写药品的规格）3. 药品剂型：XXX（请填写药品的剂型）4. 药品生产厂家：XXX（请填写药品的生产厂家）5. 药品批准文号：XXX（请填写药品的批准文号）二、申请药品的原因及紧急程度1. 患者病情描述：简要描述患者的病情及诊断结果，说明为何需要使用该药品。
2. 药品作用及疗效：介绍该药品的作用机制、疗效及与其他药品的比较优势。
3. 紧急程度：说明该药品对患者病情的紧迫性，以及延迟使用可能带来的风险。
三、申请药品的数量及预算1. 药品数量：根据患者病情及治疗需求，申请相应数量的药品。
2. 预算金额：计算药品的总预算金额，包括采购价格、运输费用等。
四、申请药品的采购方式及供应商1. 采购方式：说明拟采用的药品采购方式，如公开招标、竞争性谈判等。
2. 供应商信息：提供拟合作的供应商的基本信息，包括企业名称、资质认证、信誉评价等。
五、申请药品的审批流程及时间节点1. 审批流程：说明申请药品的审批流程，包括科室申请、药剂科审核、领导审批等环节。
2. 时间节点：明确各环节的预期完成时间，以确保药品能够及时到位。
六、申请药品的使用及监管措施1. 使用规范：说明药品的使用规范及注意事项，以确保患者用药安全。
2. 监管措施：阐述医院对药品的监管措施，如药品质量管理、储存条件等。
七、其他说明1. 如有其他相关说明或补充材料，请附在申请书中。
2. 申请书中涉及的病情及患者信息，请确保真实、准确。
敬请领导审阅，希望能够得到您的支持与帮助。
如有任何疑问，请随时与我联系。
此致敬礼！申请科室：XX科室申请人：XXX（医生姓名）申请日期：XXXX年XX月XX日（注：以上模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整和补充。
外科用药领用申请
外科用药领用申请尊敬的药剂科负责人：您好！我是_____外科的_____医生，现代表本科室向您提交外科用药的领用申请。
外科作为医院的重要科室之一，日常的医疗工作中需要使用各类药物来保障患者的治疗效果和康复进程。
为了确保医疗工作的顺利进行，特向您申请领用以下药品。
首先，我们需要领用一批抗生素类药物。
在外科手术和创伤处理中，预防和治疗感染是至关重要的环节。
例如头孢菌素类药物，如头孢呋辛酯、头孢曲松钠等，它们具有广泛的抗菌谱，能够有效地应对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌引起的感染。
此外，阿莫西林克拉维酸钾也是常用的抗生素，对于呼吸道、皮肤软组织等部位的感染有较好的疗效。
其次，止痛药物也是外科治疗中不可或缺的一部分。
手术后的患者往往会经历不同程度的疼痛，严重的疼痛不仅会影响患者的休息和恢复，还可能导致一系列的生理和心理问题。
因此，我们申请领用布洛芬缓释胶囊、氨酚曲马多片等药物，以满足患者的止痛需求。
在伤口处理和愈合方面，我们需要领用一些外用药物。
如碘伏溶液，它具有广谱杀菌作用，能够有效地清洁和消毒伤口，预防感染。
还有重组人表皮生长因子凝胶，它可以促进伤口的愈合，减少疤痕的形成，对于烧伤、创伤等伤口的修复具有重要作用。
止血药物在外科手术中也是必备的。
例如氨甲环酸注射液，它能够通过抑制纤维蛋白溶解而发挥止血作用，减少手术中的出血量，保障手术的安全进行。
另外，我们还需要领用一些营养支持类药物。
手术后的患者身体较为虚弱，需要补充营养以促进康复。
复方氨基酸注射液可以提供必需的氨基酸，满足患者的营养需求。
脂肪乳注射液则能够提供能量和必需脂肪酸，增强患者的体质。
为了保证患者的肠道功能正常，我们申请领用一些调节肠道菌群的药物，如双歧杆菌四联活菌片。
它可以改善肠道微生态环境，预防和治疗因抗生素使用导致的肠道菌群失调。
在申请领用这些药物的同时，我们外科科室也会严格遵守医院的药品管理制度。
我们会按照规定的流程进行领用和登记，确保药品的使用合理、安全。
急救药品领用申请表最新文档
急救药品领用申请表最新文档(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）临床科室急救设备及急救药品领用的申请院领导：为满足辖区内人民群众急救需求，提高医院对突发急救、生命支持的应急能力，保障患者生命安全，特向医院申请常用急、抢救设备，加之科室内急救箱急救药品大部分已到期，为满足临床科室急、抢救需求，现向医院申请部分急救设备及急救备用药品如下：一、急救设备清单如下：二、急救药品清单如下：申请科室：内科病区护士长意见：签字：科主任意见：签字：分管领导意见：签字：院长意见：签字：2021年 08月 01日仓库材料领用申请单备注：1、本表适用材料领用全过程，并为档案材料之一，请注意妥善保管。
2、申请程序：填写领用申请表→科室领导签字→分管领导签字→交仓库管理者（涉及签字的一律手写）。
3、领用医疗用品的写一张单子、办公用品的一张单子，不可一张申请表同时登记。
4、材料领用时间为每周三、五。
仓库材料领用申请单备注：1、本表适用材料领用全过程，并为档案材料之一，请注意妥善保管。
2、申请程序：填写领用申请表→科室领导签字→分管领导签字→交仓库管理者（涉及签字的一律手写）。
3、领用医疗用品的写一张单子、办公用品的一张单子，不可一张申请表同时登记。
4、材料领用时间为每周三、五。
仓库材料领用申请单备注：1、本表适用材料领用全过程，并为档案材料之一，请注意妥善保管。
2、申请程序：填写领用申请表→科室领导签字→分管领导签字→交仓库管理者（涉及签字的一律手写）。
3、领用医疗用品的写一张单子、办公用品的一张单子，不可一张申请表同时登记。
4、材料领用时间为每周三、五。
入职申请表应聘部门：应聘岗位: 填表日期：年月日付款申请表申请付款单位名称：本次为第次申请付款备注：本表不得涂改，否则无效物业付款申请表备注：本表不得涂改，否则无效工程付款申请表工程名称：备注：本表不得涂改，否则无效。
广告付款申请表申请付款单位名称：本次为第次申请付款备注：本表不得涂改，否则无效。