贵阳市劳动能力鉴定申请表1

贵阳市劳动能力鉴定申请表

被鉴定人姓名：

联系电话：

单位：

经办人姓名：

联系电话：

填表日期：年月日

申请鉴定类别：初次鉴定□

复查鉴定□

1.职工因工或患职业病劳动能力、护理依赖程度的鉴定（）

2.因病丧失劳动能力程度的鉴定（）

3.供养亲属劳动能力程度的鉴定（）

4.老工伤委托劳动能力鉴定（）

5.医疗期延长的鉴定（）

6.辅助器具配置鉴定（）

7.旧伤复发鉴定（）

8.其他委托的参照因工标准劳动能力程度的鉴定（）

9.其他委托的参照非因工标准劳动能力程度的鉴定（）

（请根据需要在相应栏目后打勾）

贵阳市劳动能力鉴定委员会制

（以下由贵阳市劳动能力鉴定委员会组织填写）

贵阳市劳动能力鉴定须知

一、申请劳动能力鉴定的用人单位、个人或其直系亲属填报此表时，需

用蓝色或黑色钢笔、水性笔填写，要求内容真实、字迹工整;

二、因工伤或职业病申请鉴定的，需要提供工伤认定结论书复印件一

总裁份以及工伤医疗的有关材料或职业病防治机出具的职业病诊断证明书（诊断结论），非因工或因病申请鉴定的需提供有效身份证复印件一份；

三、其他需要委托申请鉴定的需提供有效委托函原件一份；

四、鉴定时需提供相关详细医学材料复印件一份包括X光片、CT片等；

五、因工致残或患职业病劳动功能障碍程度分为十个等级，最重的为

一级，最轻为十级；

六、因工或非因工致残的劳动功能障碍程度分为达到完全丧失劳动能

力或未达到完全丧失劳动能力；

七、劳动能力鉴定应客观、公正，劳动能力鉴定委员会工作人员或参

加鉴定的医学卫生专家与当事人有厉害关系的，应当回避；

八、对鉴定结论不服的，可自收到正式结论之日起15天内向贵州省

劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定，省劳动能力鉴定委员会所作出的

鉴定为最终鉴定：

九、自本劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，用人单位、个人或其

直系亲属、社会保险经办机构认为伤（病）残情况发生变化的，可向

原劳动能力鉴定委员会申请劳动能力复查鉴定；

十、本表由贵阳市劳动能力鉴定委员会留存。