褥疮评估护理记录单

压疮的护理查房【范本模板】

压疮病人护理查房一、介绍病例1、基本信息:姓名黄某年龄59岁2、现病史：患者于2013年08月31日,因“慢性酒精中毒，近日过度饮酒出现谵妄，伴大小便失禁"入院，诊断为慢性酒精中毒，低钾血症，压疮3、个人史:嗜酒史30余年，近十年每日白酒约500g4、体格检查:幻觉呈阵发性，伴有右上肢不自主抖动，反应迟钝，行为异常，智力减退。

两侧髋部右侧8×10cmⅢ压疮，左侧4×5cmⅢ压疮，骶尾部5×5Ⅱ压疮。

5、辅助检查：胸部CT:胸腔积液，电解质：钾2。

28mmol/l,白蛋白30g/l6、治疗：预营养神经,抗感染、补钾，补充蛋白,营养支持疗法，伤口清创,褥疮护理二、评估内容：防范患者压疮评估记录单科室：内科床号：35床姓名：黄某性别：男年龄：59岁住院号：201301255 诊断:慢性酒精中毒、压疮入院/转入日期:2013—08—311、评分总分范围7-27分，分值越少，病人器官功能越差,发生压疮的危险性越大。

评估总分：23-27分为无危险,19—22分为低度危险,17—18分为中度危险,14-16分为高度危险,13分或13分以下为极度危险.2、评估频次：（1）首次评估:患者入院2小时内由责任护士评估记录；入院后行急症手术患者于手术返回后即刻完成评估；首次评估遇有抢救等情况可延长至6小时内完成；评分结果≤16分需填写难免压疮上报表，24小时内上报护理部。

（2）再次评估： ICU患者和评分结果≤16分者需每日评估记录;中度危险患者每周评估两次，轻度危险患者每周评估一次。

(3）评分结果≧22分无需继续评估；病情发生变化随时评估。

3、对评估存在危险的患者应做好防范护理工作，对评分结果＜19分的中度及高度危险患者在做好预防及护理措施的同时，床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤情况，并在护理记录单中做好记录.三、针对上述护理问题提出相应的护理措施1。

避免局部组织长期受压1。

褥疮危险因素评估表

备注：分值越小，病人发生褥疮的危险性越高，就必须采取相应的预防措施。

分值在12分以下者，需要护理
人员密切观察，针对各项因素随时采取相应措施来做好皮肤护理，分值在13—18分者，护理人员需定期观察，协助病人减少或避免危险因素的发生。

分值在18分以上者，存在的危险因素较少，护理人员可定期检查观察
病人，减少发生危险因素的隐患。

预防措施：
1、全面评估，认真筛选高危褥疮发生患者。

2、正确使用预防褥疮的工具。

3、翻身与按摩。

4、保持皮肤清洁与干燥。

5、注意全身营养。

6、严格交接班制度。

7、评估得分在15-16分属于低危，13-14分属于中危，
≤12分属于高危。

当总分小于等于16分大于12分时，需在护理记录单上记录，每24到48小时或者
病人病情改变时重新评估；总分小于等于12分时，每2小时评估一次并记录在特护单上。

褥疮护理记录单范文

褥疮护理记录单范文
褥疮护理记录。

今天给王奶奶换了新的褥疮垫，她直说舒服多了。

老人家皮肤薄，容易受伤，我们得格外小心。

下午李大夫过来巡诊，仔细检查了张爷爷的褥疮，说恢复得不错，但还是要继续坚持换药。

张爷爷听了高兴得合不拢嘴。

赵阿姨的褥疮有点严重，我们给她做了深度清洁，还涂上了药膏。

她疼得直皱眉，但还是很配合我们的工作。

小刘今天给病房里的病人都做了褥疮预防知识的讲解，大家都听得很认真。

预防总比治疗来得容易，这个道理大家都懂。

晚上查房时，发现刘大爷的褥疮有点发红，可能是白天不小心压到了。

我赶紧给他换了姿势，还叮嘱他晚上要小心。

明天是周末，但我们的褥疮护理工作不能停。

得提前准备好换药的用品，还有新的褥疮垫。

希望大家都能过一个安稳的周末。

压疮评估护理记录单

压疮评估护理记录单标题：压疮评估护理记录单引言概述：压疮是指由于长期的压迫、磨擦和剪切力作用于皮肤和皮下组织，导致局部组织缺血、缺氧和坏死的一种皮肤损伤。

为了及时评估和记录患者的压疮情况，护理人员需要使用压疮评估护理记录单。

本文将详细介绍压疮评估护理记录单的内容和使用方法。

一、患者基本信息1.1 患者个人信息- 记录患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

- 确保患者的个人信息准确无误，以便进行后续的评估和护理工作。

1.2 压疮风险因素评估- 评估患者是否存在压疮风险因素，如长期卧床、植物神经功能障碍、体重过轻或者过重等。

- 根据评估结果，制定相应的预防和护理措施，以减少压疮的发生。

1.3 既往病史和用药情况- 记录患者的既往病史，包括慢性疾病、手术史等。

- 记录患者目前正在使用的药物，特殊是与皮肤健康相关的药物，如抗凝药物、激素药物等。

二、压疮评估2.1 压疮部位和分期- 评估和记录压疮的具体部位，如臀部、脚根等。

- 根据压疮的严重程度，采用压疮分期进行分类，如I期、II期等。

2.2 压疮特征描述- 描述压疮的外观特征，如红肿、溃疡、坏死组织等。

- 记录压疮的大小、形状、颜色等细节，以便进行后续的观察和护理。

2.3 压疮疼痛评估- 评估患者的压疮疼痛程度，使用疼痛评分工具，如VAS（视觉摹拟评分法）。

- 根据评估结果，制定相应的疼痛缓解措施，如使用止痛药物、改变体位等。

三、压疮护理措施3.1 压力分散- 使用合适的床垫、坐垫等护具，减少对患者皮肤的压力。

- 定期翻身、改变体位，避免长期处于同一姿式。

3.2 伤口清洁和护理- 根据压疮的分期和特征，选择适当的清洁和护理方法。

- 使用温盐水、抗菌溶液等进行伤口清洁，避免感染的发生。

3.3 营养支持和水分补充- 提供充足的营养和水分，促进患者的伤口愈合和皮肤健康。

- 根据患者的病情和营养需求，制定个性化的饮食计划和水分摄入量。

四、压疮预防宣教4.1 压疮预防知识- 向患者及其家属传授压疮预防的基本知识，如定期翻身、保持皮肤清洁等。

褥疮护理记录单的设计和应用

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１４・３
２１００年４月
第７卷第１期１
Ｍｅｉｌｎｏａｉｆｈｎ．ｐｉ２１．ｏ．０１ｄａＩｎｖｔｎｏｉａＡｒ．００Ｖ１Ｎ．１ｃｏＣｌ７
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护理园地
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褥疮护理记录单的设计和应用
周玉芹方红玉
观察给予的护理措施是否有效。交接班时，翻身记录情况将与护理记录对照，否相符。是
３体会
２１严格执行首问负责制．
疮高危的患者，班责任护士除给予预防褥疮的护理措施当
预防措施，并严正确使用便盆等。对患者及家属进行健康教育，
使之了解预防褥疮的方法和措施，白褥疮发生的危险性和明
危害性，积极配合医护人员治疗。护士每班严格床头交接并班，检查皮肤受压情况，做到心中有数。２３加强床头交班．在患者一览表上对带入褥疮和高危患者用红五星标记，做好褥疮护理记录的书写。每１２ｈ动态～记录皮肤情况。床头交接班时需严格进行全身皮肤各部位
作者单位：３０９武汉市第二中西医结合医院４０７通讯作者：玉芹周
皮肤护理、Ｅ换药、伤ｌ健康教育等，只需在相应栏内打勾或以
简短文字记录。及时记录患者皮肤情况及用药护理情况。护士可以将皮肤受压情况和褥疮创面护理情况记录得更加

压疮风险护理单

压疮风险护理单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456入院日期：2022年1月1日床位号：A101二、风险因素评估1. 压疮风险评估工具：Braden评分- 活动能力：3分- 感觉知觉：2分- 湿度：4分- 摩擦/剪切力：2分- 摄入营养：3分- 摄入液体：4分总分：18分（评分范围：6-23分）2. 风险因素分析根据Braden评分结果，患者的总分为18分，属于中度风险。

主要风险因素包括活动能力较差、感觉知觉受损、湿度较高、摩擦/剪切力较大、摄入营养不足以及摄入液体不足。

三、护理措施1. 皮肤护理- 每日进行皮肤检查，特别注意压力部位（如骨骼突出部位、褥疮易发部位等）。

- 使用适宜的清洁剂清洗患者皮肤，保持皮肤清洁干燥。

- 定期翻身，减少长时间压迫同一部位。

- 避免使用过热的水洗澡，以免烫伤皮肤。

- 使用合适的保湿剂，保持皮肤湿润。

2. 压力分散- 选择合适的床垫，如空气床垫、泡沫床垫等，以减少压力集中。

- 使用特殊的减压垫，如减压褥垫、减压坐垫等。

- 帮助患者调整体位，减少压力。

3. 营养支持- 根据患者的营养状况，制定个性化的饮食方案。

- 提供高蛋白、高热量的食物，增加营养摄入。

- 如果患者不能通过口服摄入足够的营养，考虑经鼻或经胃管喂养。

4. 湿疹护理- 定期更换湿疹处的尿布或护理垫，保持干燥清洁。

- 使用适宜的湿疹护理产品，如湿疹膏、湿疹喷雾等。

- 避免患者长时间处于湿疹状况，保持皮肤干燥。

5. 疼痛管理- 根据患者的疼痛程度，合理使用镇痛药物。

- 定期观察患者的疼痛状况，及时采取相应的措施。

6. 定期评估与记录- 每日对患者进行压疮风险评估，记录评估结果。

- 每次护理操作后，观察患者皮肤情况，记录皮肤状况变化。

- 每日记录患者的疼痛程度，及时调整镇痛药物。

四、教育与指导1. 患者及家属教育- 向患者及家属介绍压疮的危害和预防措施。

- 指导患者及家属如何进行皮肤护理，如何正确使用减压垫等。

压疮护理记录描述范文

压疮护理记录描述范文
患者信息：患者[XXXXX]，性别[XX]，年龄[XX]岁，因[XXXXX]入院，诊断为压疮。

护理记录：
1.压疮情况：患者骶尾部可见一约[XX]cm×[XX]cm的压疮创面，表面有黄色
腐肉，创面周围皮肤红肿。

2.护理措施：
（1）定时记录患者体温、心率等生命体征，观察创面情况及是否有感染迹象。

（2）保持患者床铺干燥、清洁，定时更换床单、被套等物品。

（3）为患者进行翻身、拍背、按摩等操作，以促进血液循环，减轻局部受压。

（4）遵医嘱为患者进行清创处理，清除坏死组织，用生理盐水清洗创面，涂抹消炎药膏，并用无菌纱布包扎。

（5）为患者提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，加强营养支持。

3.护理效果：经过精心护理，患者压疮创面逐渐缩小，肉芽组织生长良好，
红肿消退。

患者生命体征平稳，病情稳定。

护理小结：
该患者因长期卧床导致骶尾部压疮，经过清创处理、局部护理和全身支持治疗，压疮创面逐渐愈合，病情得到有效控制。

在护理过程中，应注意保持患者皮肤清洁、干燥，避免局部长期受压，同时加强营养支持，提高患者免疫力。

褥疮评估护理记录单

褥疮评估护理记录单
床号: 姓名：性别：年龄：入院日期：
入院诊断：
评估日期：
现全身皮肤状况：
1、找出该老人容易发生压疮的危险因素。

□肥胖□身体虚弱，营养不佳□神经系统疾病，如瘫痪、昏迷□水肿□疼痛，为避免疼痛减少活动和采取强迫体□石膏固定、骨牵引□ 大小便失禁□发热□使用镇静剂，身体自身活动减少□使用约束带、扎尿袋
2、对相关危险因素进行评分。

评分≤16分时，易发生褥疮，分数越低，发生褥疮的危险性越高。

对老人的压疮易患因素的评估需要护理人员结合老人的全面情况，综合考虑，正确判断，不能只凭得分下结论。

3、综合评估结果：
4、护理措施：
□增强全员防范意识，班班交接。

□翻身1~2小时一次。

□保持局部干燥整齐、无碎屑。

□促进局部血液循环、按摩。

□垫气垫床、气圈、水枕等。

□改善全身营养状况。

□换药:(具体方法根据具体情况确定) 5、效果评价：。

压疮护理会诊记录范文

压疮护理会诊记录范文压疮护理会诊记录。

会诊日期，2022年5月10日。

会诊医生，XXX医生。

会诊对象，XXX患者。

会诊目的，对XXX患者的压疮进行评估和制定护理方案。

会诊内容：1. 患者基本情况。

XXX患者，男性，78岁，因脊髓损伤长期卧床，患有高血压、糖尿病等慢性疾病。

近期出现褥疮，部位为骶骨区，面积约5cm×5cm，深度约1cm，伴有渗液和坏死组织。

2. 体征观察。

患者神志清楚，面色苍白，体温37.2℃，心率78次/分，血压140/90mmHg，呼吸平稳。

褥疮处有局部红肿、渗液和坏死组织，周围皮肤有轻度水肿。

3. 实验室检查。

血常规，白细胞计数正常，C反应蛋白轻度升高；血糖控制不佳，糖化血红蛋白偏高。

4. 诊断评估。

根据患者的临床表现和实验室检查结果，诊断为压疮Ⅲ期。

5. 护理方案制定。

（1）局部护理，每日清洁患处，使用生理盐水冲洗，去除坏死组织，保持患处干燥。

使用适当的敷料，如透明敷料或水凝胶敷料，促进伤口愈合。

（2）体位翻转，每2小时翻身一次，减轻患处压力，促进血液循环。

（3）营养支持，加强蛋白质摄入，增加维生素C和锌的补充，促进伤口愈合。

（4）疼痛管理，根据患者疼痛程度给予适当的镇痛药物，如扑热息痛或可待因。

（5）预防感染，加强皮肤护理，定期更换床单、护理垫等，保持患者周围环境清洁。

6. 随访计划。

每日对患处进行观察和护理，定期复查患者的体征和实验室检查，评估疗效并及时调整护理方案。

7. 患者教育。

向患者及家属详细介绍压疮的护理知识，强调体位翻转、营养支持和皮肤护理的重要性，指导他们在家中进行相应的护理措施。

8. 其他。

建议患者定期进行康复训练，增强肌肉力量，改善体位，预防压疮的发生。

会诊结论：根据患者的情况，制定了综合性的护理方案，包括局部护理、体位翻转、营养支持、疼痛管理、预防感染等措施。

同时，对患者及家属进行了相关的教育和指导。

希望患者能够积极配合治疗，加快伤口愈合，预防并发症的发生。

压疮报告单

压疮报告单1. 背景介绍压疮，也称为褥疮或床疮，是一种常见的皮肤损伤，通常发生在长时间离床或长时间固定在一个位置的人身上。

压疮对于患者的健康和生活质量有着重要的影响。

为了更好地了解和评估患者的压疮情况，医疗机构通常会生成压疮报告单。

2. 压疮报告单内容压疮报告单是一份包含详细信息的文档，用于记录患者的压疮情况以及相关的医疗护理措施。

以下是默认的压疮报告单的内容：2.1 患者信息•患者姓名•年龄•性别•住院号•入院日期•诊断2.2 压疮评估•压疮发生部位•压疮分级：使用标准的压疮分级系统（如Braden评分系统或Norton 评分系统）对压疮进行分级评估，以确定其严重程度。

•压疮描述：对压疮的外观进行描述，包括形状、颜色、深度、疼痛程度等。

2.3 护理措施•压力减轻措施：列出采取的任何措施，例如定期翻身、使用特殊的床垫、坐垫等。

•伤口护理：描述对压疮伤口进行的处理和治疗措施，如清洁、消毒、敷料更换等。

•药物治疗：如有使用药物治疗，列出所用药物的名称、剂量和给药途径。

•抗生素使用：列出如有使用抗生素的情况，包括抗生素名称、剂量、给药途径和疗程。

2.4 护理记录•每日记录：按日期记录压疮的大小、颜色、疼痛程度等变化情况。

•随访记录：记录对压疮伤口的定期随访情况，包括伤口愈合进展、感染症状等。

3. 压疮报告单的重要性压疮报告单对于医疗机构和医务人员具有重要的作用，包括但不限于以下几点：3.1 了解患者的压疮情况通过压疮报告单，医务人员可以了解患者的压疮发生部位、严重程度以及压疮的外观变化情况。

这有助于医务人员制定适当的治疗方案和护理措施，以促进压疮的愈合和预防。

3.2 监测疗效和趋势通过记录每日的观察结果和护理措施，医务人员可以监测患者的压疮疾病进展情况和治疗效果。

这有助于医务人员及时调整治疗方案，提高治疗效果。

3.3 治疗效果评估和研究压疮报告单的数据可以用于统计和分析患者的压疮情况及治疗效果。

这有助于医疗机构评估护理质量、改进护理方案，并为进一步的疾病研究提供数据支持。

护理病例评估记录

护理病例评估记录患者信息：姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX住院号：XXX主诉：患者主诉为XX，时间XX。

病史：患者有无疾病史，手术史，药物过敏史，家族史，心理状况等。

体格检查：一、一般情况：患者清醒，自主呼吸，面色苍白，体位活动自如。

二、生命体征：1.呼吸：XX次/分，形态规则，无呼吸困难，可闻及呼吸音。

2.循环：心率XX次/分，有节律，无杂音，外周血管稍紧张。

3.血压：收缩压XXX mmHg，舒张压XXX mmHg。

4.体温：XX℃。

5.意识：清醒，表达方式正常，反应灵敏。

三、皮肤：皮肤苍白，弹性良好，无明显肿胀、水肿、瘙痒、湿疹等。

四、头颈部：颈软无抵抗，脸色苍白，双侧颧部对称。

五、呼吸系统：呼吸音清晰，双肺听诊，呼吸音无明显异常。

六、心血管系统：心率节律齐，呈二度舒张期杂音。

七、消化系统：腹部柔软无压痛，无肝脾肿大。

八、泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急等症状。

九、神经系统：神志清楚，对时空有较好的认知。

双下肢力度正常，无肌肉张力异常。

十、其他检查：1.心电图：正常。

诊断：根据患者的主诉、病史及体格检查结果，初步诊断为XXX。

护理问题：1.疼痛：患者出现XX部位疼痛，并伴有XX症状。

2.气道管理：患者出现XX症状，需要进行气道管理，提供充足的氧气供给。

3.活动能力：患者活动能力下降，需要协助患者进行活动，防止褥疮形成。

4.睡眠：患者睡眠质量较差，需要提供良好的睡眠环境，调整作息时间。

护理计划：1.疼痛管理：-观察疼痛程度和特点，及时给予镇痛药物。

-通过热敷、按摩等物理方法缓解疼痛。

-提供心理支持，帮助患者缓解疼痛。

2.气道管理：-观察患者呼吸情况，监测氧饱和度。

-维持通畅的呼吸道，定期翻身、拍背、吸痰等。

-提供适当的氧气供给。

3.活动能力管理：-协助患者进行主动活动，改善肌肉力度。

-定期翻身，保持体位的舒适。

-预防褥疮，定期按摩、换床单等。

4.睡眠管理：-提供安静的环境，降低噪音和光线刺激。

压疮护理会诊记录范文

压疮护理会诊记录范文压疮护理会诊记录。

患者姓名，XXX 性别，女年龄，65岁住院号，XXX。

会诊日期，XXXX年XX月XX日。

会诊医生，XXX。

主诉，患者因长期卧床，出现压疮，需会诊护理措施。

现病史，患者因患有严重的脊髓损伤，长期卧床，自觉下肢无知觉，活动能力差。

近期出现褥疮，疼痛明显，伴有部分溃烂和渗液。

既往史，高血压、糖尿病、心脏病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，营养一般，查体未见明显异常。

下肢出现多处压疮，其中一处溃烂较为严重，局部有渗液，周围皮肤红肿。

诊断，1. 褥疮 2. 脊髓损伤 3. 高血压 4. 糖尿病 5. 心脏病。

会诊意见：1. 保持皮肤清洁，定期给患者进行换床单、清洁身体，保持皮肤干燥清洁，避免皮肤潮湿，减少细菌滋生。

2. 减轻压力，采用合适的床垫，定时翻身，减少长时间压迫，避免长时间固定在同一部位。

3. 营养支持，合理膳食，增加蛋白质和维生素的摄入，促进伤口愈合和预防感染。

4. 局部护理，对压疮部位进行清洁，涂抹适当的药膏，定期更换敷料，避免感染和加重疼痛。

5. 床上活动，根据患者情况，进行床上功能锻炼，增加下肢血液循环，促进伤口愈合。

6. 心理护理，给予患者心理支持，鼓励患者积极配合治疗，保持乐观的心态。

7. 定期复查，定期复查压疮部位的情况，及时调整护理措施，防止病情恶化。

8. 营养支持，合理膳食，增加蛋白质和维生素的摄入，促进伤口愈合和预防感染。

9. 床上活动，根据患者情况，进行床上功能锻炼，增加下肢血液循环，促进伤口愈合。

10. 心理护理，给予患者心理支持，鼓励患者积极配合治疗，保持乐观的心态。

11. 定期复查，定期复查压疮部位的情况，及时调整护理措施，防止病情恶化。

12. 家属教育，对患者家属进行相关护理知识的培训，提高他们的护理意识和能力，协助患者进行康复护理。

13. 注意观察，密切观察患者的病情变化，及时发现并处理并发症，防止病情恶化。

14. 配合医生治疗，患者需配合医生的治疗方案，按时服药，定期复查，积极配合康复训练。

压疮护理评估记录单

压疮护理评估记录单引言：压疮是指由于长时间的压迫、摩擦或剪切力导致皮肤和组织损伤的一种常见并发症。

压疮的发生给患者的身体健康和生活质量带来了很大的影响。

为了及时发现和评估压疮的状况，护理评估记录单成为了必不可少的工具。

本文将介绍压疮护理评估记录单的内容和使用方法。

正文：1. 压疮护理评估记录单的基本信息1.1 患者个人信息在压疮护理评估记录单中，首先需要填写患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。

这些信息有助于医护人员对患者进行准确的评估和记录。

1.2 压疮的发生部位和程度在记录单中，需要详细描述压疮的发生部位和程度。

发生部位可以通过图示或文字来标注，程度可以根据压疮的分级标准进行评估，如分为I~IV级。

1.3 压疮的形态特征记录单中还需要描述压疮的形态特征，如溃疡面积、深度、边缘情况、渗液状况等。

这些信息有助于判断压疮的严重程度和愈合情况。

2. 压疮护理评估记录单的护理措施2.1 压力分布评估在压疮护理评估记录单中，需要对患者的压力分布进行评估。

通过使用压力分布仪等工具，可以了解患者身体各部位的压力分布情况，从而采取相应的预防措施。

2.2 皮肤护理在记录单中，需要详细记录患者的皮肤护理情况。

包括每天的清洁、保湿、按摩等护理措施，以及使用的护肤品和药物等。

2.3 压疮的治疗措施记录单中还需要详细记录患者接受的压疮治疗措施，如局部清创、药物敷料、手术治疗等。

这些信息有助于评估治疗效果和调整治疗方案。

3. 压疮护理评估记录单的护理观察3.1 压疮的疼痛评估在记录单中，需要对患者压疮相关疼痛进行评估。

可以使用疼痛评估工具，如视觉模拟评分法（VAS）或面部表情评分法（FPS）等。

3.2 压疮的感染观察记录单中还需要观察和记录压疮是否存在感染的迹象，如红肿、渗液、发热等。

这些信息有助于及时发现和处理压疮感染。

3.3 压疮的愈合观察在记录单中，需要定期观察和记录压疮的愈合情况。

包括溃疡面积的变化、边缘的愈合情况、渗液的减少等。

中医入院护理评估单

石家庄长城中西医结合医院
患者入院评估单
（新入院患者）
姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：
中医西医入院时间：
入院病情：□危重□一般入院途径及方式：□门诊□急诊□步行□轮椅□平车工作单位或住址：联系电话邮政编码
简要病情：（本次发病原因＋主要症状）
查体：体温：脉搏：血压：呼吸：
舌苔：脉象：
□气管切开插管□辅助器□用氧
瞳孔：□正常□异常异常的描述
意识状态：□清醒□嗜睡□恍惚□昏迷
精神状态：□正常□焦虑□紧张□恐惧
皮肤：颜色□正常□异常□苍白□潮红□黄疸□其他
完整性□完整□破损部位面积×
□褥疮期部位面积×
口腔情况：□无义齿□有义齿位置口腔黏膜：□完整□破损□其他听力：□正常□异常描述视力：□正常□异常描述
排泄：小便：□正常□失禁□尿频□尿储留□保留尿管□人工瘘管□其它大便：□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□其他
经带：
其他：□呕吐□呕血□大量出汗□引流描述
运动功能：□正常□异常描述
语言功能：□正常□含混不清□失语
自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖
家庭社会情况：职业文化程度婚姻状况子女医疗费支付形式：生活习惯：吸烟饮酒饮食睡眠
过敏史：药物食物其他
入院后的主要治疗与护理：
护理级别：饮食：卧位：
主要治疗：
施护要点：
记录时间记录者。

压疮护理记录描述范本

压疮护理记录描述范本患者姓名：XXX 病历号：xxx 护理日期：xxxx年xx月xx日主要观察及护理措施：上午8时：入院压疮评估，患者位于床上，依托垫，卧位，左侧，一级压疮。

皮肤红肿，质地硬而热，病灶周围皮肤有发红及局部硬壳现象，可见有少量渗液。

观察到患者卧床时间长，体力萎靡，自主转身乏力。

上午9时：对患者实施压疮护理，手部清洁消毒，佩戴护目镜、口罩和手套。

将病人纳入卧床患者预防措施，侧卧和俯卧两个体位分解，每2小时转换一次。

上午11时：进行足部抬升，保持脚踝以上10-15厘米高，减少淤血，促进血液循环。

观察到患者出现侧卧体位时的不适，稍微增加了俯卧体位的时间。

上午12时：给予患者定期翻身，每2小时进行一次，以避免压力的单一集中。

使用专业翻身垫，护理人员协助，保证患者的舒适感和避免二次撕裂面。

下午2时：观察到红肿情况有所好转，皮肤质地变软，病灶周围的硬壳现象减少，渗液较少。

下午3时：进行背部及患侧臀部的清洁，使用温盐水清洗病灶，再以生理盐水冲洗并擦干周围健康皮肤。

进行轻微按摩，促进血液循环，加速康复。

下午4时：观察到病灶边缘皮肤发红的情况有所减轻，颜色逐渐恢复正常，没有突破皮肤表面发生。

晚上9时：进行褥疮护理再评估，发现患者卧床时间较长，患者个人清洁措施薄弱，需要加强教育和指导。

提醒患者保持皮肤干燥清洁，勤检查病灶部位，避免摩擦和刮擦。

晚上10时：向患者指导血管健康姿势及日常保健措施，建议患者尽量减少长时间连续坐卧。

患者家属及时配合配护理工作，每天定时翻身，注意个人卫生和营养摄入。

总结：患者经过护理干预，压疮病情有所好转。

下一步将继续进行有效压疮预防，加强护理措施，并与医疗团队合作，制定并实施个性化治疗方案，以促进患者的康复。

家庭病床护理评估模板【范本模板】

家庭病床护理记录1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单；2。

首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。

护理评估表姓名张三性别男年龄60岁病历号建床时的住院号电话12345678978民族汉婚否已职业下岗工人诊断高血压一、护理评估T：36.5 ℃P：80 次/分R：20 次/分BP: 170/100 mmHg 意识：■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他表情：□正常□淡漠■痛苦面容□其他面色:□正常□潮红■苍白□黄染□其他营养：身高170 cm 体重80 kg理想体重65 kg过去三个月内体重有无减轻: ■无□有(减轻kg)体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）体型:□一般□消瘦■肥胖□其他皮肤: ■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位大小)□其他皮肤饱满度:■正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度）□其他口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他假牙:■无□有（□上□下□活动□固定）□其他食欲:□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□滴尿□少尿□多尿□尿管（尿量毫升)尿色:■正常□茶色□浑浊□血尿□其他排便：■正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫(□高位□低位）自理能力：■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖睡眠: ■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂（药名剂量)昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■6-8小时□大于12小时感觉：■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右)□其他■听力正常□听力低下（左右) □失聪（左右）□其他疼痛:□无■有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛) 持续时间数小时间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛）饮食习惯：禁忌水果偏好腌制食物、动物内脏吸烟：□不吸■吸（每日 2 支已吸20 年）□已戒（年)饮酒：■不饮□偶饮□大量(每日两酒) □已戒( 年）吸毒：■无□有(名称量已吸时间年）□已戒（年)过敏史：■□无□有(过敏原：食物种类药物其他）□不明确曾患疾病无曾做手术无家族史高血压沟通方式：■语言□文字□手势表达与理解能力：■良好□差与人交流：■良好□差爱好:□旅游□聊天□上网■打麻将□运动（）□其他对疾病认识：□完全明白□一知半解■不知慢性疾病:□无□心脏病■高血压□糖尿病□脑卒中□其他辅助工具：■无□轮椅□手杖□助行器□假肢□其他心理健康:：□开朗□兴奋□恐惧■焦虑□痛苦□压抑□绝望跌倒风险评估:□不明原因的跌倒经历□体能虚弱□头晕体位性低血压□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍□不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫■缺乏保护性预防措施服用影响意识或活动的药物（□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂(□抗癫痫剂□麻醉止痛剂）其他二、家庭环境安全评估家庭结构:■主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭□其他教育程度：□文盲■小学□中学□中专□大专以上□其他日常照顾:■夫/妻□父母□子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他医疗费用：□医保■自费（■能支付□有困难）□其他家属关心程度:■关心□不关心□过于关心□其他人际关系:□和谐□紧张■有固定的朋友□不愿意与人交往□其他社区环境:□菜市场□学校□公园□商场□工厂□健身场所■老年人活动中心□噪音□空气污浊□污水房子:■电梯□非电梯房屋面积（100 ）㎡居住人数（ 2 )个■通风（□流通□清新■欠佳)■光线明亮□灯光昏暗□地板平整□其他客厅：■电视□神位□扶手楼梯□无障碍■物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全■阻塞□家电设备不安全□存在含铅油漆□其他厨房：■煤气□烧柴■压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□昆虫□过滤水■自来水□杂物过多其他浴室:□蹲厕■坐厕（□有扶手□电话）■管道煤气□电热水器■淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他卧室：硬床□软床□功能床■空调□风扇□其他三、评估内容及结论：1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：①疼痛:头痛与患者血压升高有关;②有受损的危险:血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：与高血压使躯体不适有关；④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识,缺乏自我监控血压的知识。

压疮观察记录单范文

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压疮护理评估记录单

压疮护理评估记录单
标题：压疮护理评估记录单
引言概述：
压疮是长期卧床、缺乏活动或患有慢性疾病的患者常见的并发症之一。

为了及时发现和有效治疗压疮，护理评估记录单是非常重要的工具。

本文将详细介绍压疮护理评估记录单的内容和重要性。

一、患者基本信息
1.1 患者姓名、年龄、性别等基本信息
1.2 入院时间、主要诊断、病史等
1.3 家庭联系人、联系方式等重要信息
二、压疮风险评估
2.1 压疮风险因素的评估，如长期卧床、患有糖尿病等
2.2 皮肤状况的评估，包括皮肤颜色、温度、潮湿度等
2.3 压疮分级的评估，根据压疮的严重程度进行评估
三、压疮护理计划
3.1 制定压疮护理计划，包括预防和治疗措施
3.2 确定压疮的护理频率和方法，如换药、按摩等
3.3 监测压疮的病情变化，及时调整护理计划
四、压疮护理记录
4.1 记录压疮的位置、大小、形状等信息
4.2 记录压疮的症状和体征，如红肿、渗液等
4.3 记录压疮的治疗过程和效果，包括使用的药物、护理措施等
五、压疮护理效果评估
5.1 定期评估患者的压疮情况，包括痊愈情况、复发情况等
5.2 根据评估结果调整护理计划，提高治疗效果
5.3 与医疗团队和家属沟通，共同监督和评估压疮护理效果
结语：
压疮护理评估记录单是护理工作中不可或缺的重要工具，能够帮助护士及时发现和治疗压疮，提高患者的生活质量和治疗效果。

护士在使用评估记录单时应严格按照标准操作，确保数据的准确性和完整性，为患者提供更好的护理服务。

压疮护理评估记录单

压疮护理评估记录单引言概述：压疮是指因长时间压迫或摩擦而导致皮肤组织损伤的一种常见的护理问题。

为了提供有效的护理和监测压疮的发展情况，压疮护理评估记录单被广泛应用于医疗机构。

本文将介绍压疮护理评估记录单的内容和作用，以及如何正确填写和使用该记录单。

一、评估患者的基本信息1.1 患者个人信息在填写压疮护理评估记录单时，首先需要记录患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。

这些信息有助于确保评估记录单的准确性和可追溯性。

1.2 疾病史和过敏史了解患者的疾病史和过敏史对于评估压疮风险和选择合适的护理措施非常重要。

在评估记录单中，应详细记录患者的主要疾病史和过敏史，包括慢性疾病、手术史、药物过敏等。

1.3 疼痛评估疼痛是压疮患者常见的症状之一，对于评估患者的疼痛程度，可以使用疼痛评估工具，如视觉模拟评分法（VAS）或面部表情评分法（FPS-R）。

在评估记录单中，应记录患者的疼痛评分，以便及时采取相应的疼痛缓解措施。

二、评估压疮风险因素2.1 皮肤状况评估皮肤状况是评估压疮风险的重要指标之一。

在评估记录单中，应详细描述患者的皮肤状况，包括皮肤湿疹、皮肤干燥、皮肤损伤等。

此外，还应注意记录皮肤的颜色、温度和弹性等指标。

2.2 活动能力评估患者的活动能力对于评估压疮风险至关重要。

在评估记录单中，应记录患者的活动能力，包括卧床时间、转身能力、坐立能力等。

这些信息有助于评估患者的压力分布情况和压疮风险。

2.3 营养状况评估营养状况是评估压疮风险的另一个重要指标。

在评估记录单中，应记录患者的体重、BMI指数、血清蛋白等相关指标。

这些信息有助于评估患者的营养状况和预测压疮风险。

三、评估压疮的程度和类型3.1 压疮分期评估压疮的分期评估是评估压疮严重程度的重要依据。

在评估记录单中，应根据压疮分期标准，对患者的压疮进行分期评估，并记录相应的分期结果。

3.2 压疮类型评估压疮有不同的类型，如压疮、糖尿病足溃疡、静脉溃疡等。

2024年压疮评估报告制度(二篇)

2024年压疮评估报告制度1.所有患者入院评估时必须检查皮肤，入院____小时内由责任护士运用braden评估量表进行初次评分，并将分值记录到患者护理评估记录单内，如分值≤____分即为危险预警患者。

____分为低危患者，____分为中危患者，≤____分为高危患者，分数越低表示风险越大。

2.对评分＞____分及中、低危患者如病情平稳无变化者无需再次评估，对中、低危患者采取相应的预防控制措施。

3.对高危患者，应加强护患沟通，告知患者压疮发生的风险，认真记录医院住院患者压疮危险因素评估单，每周需进行评估____次，采取有效的预防措施。

4.院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮，须报告护士长、并在24h 填写《土右旗医院皮肤压疮报告单》向护理部报告；院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h内填写《土右旗医院皮肤压疮报告单》报告护理部。

5、无论院内、院外发生的皮肤压疮，均需认真填写压疮护理记录单，科室积极采取有效护理措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

6.护理部接到报表后，及时到科室查看、核实患者情况，督导检查护理措施的有效性和落实效果。

7.隐瞒不报，一经检查发现与科室质量管理考核挂钩。

8.定期对发生压疮案例进行分析，完善护理措施，无非预期压疮事件发生。

(____年____月修订)2024年压疮评估报告制度（二）引言随着医疗技术的不断进步和人口老龄化的加剧，压疮（也称褥疮或床疮）已成为公共卫生问题和医疗质量管理的重要指标之一。

压疮是由于长时间压迫或摩擦引起血管受损，导致皮肤组织缺血坏死的一种创伤。

因此，建立一个完善的压疮评估报告制度是非常必要的。

一、背景与目的1. 背景压疮评估报告制度是为了更好地控制和预防压疮的发生，提高患者的护理质量，减少医疗事故的发生而制定的。

2. 目的通过压疮评估报告制度的实施，达到以下目标：（1）标准化压疮评估的内容和流程；（2）提供全面、准确的压疮信息，作为医疗决策的参考依据；（3）为压疮的预防、治疗和康复提供基础数据；（4）实现压疮管理的信息化和数据共享。