ITP诊治进展
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
ITP诊治进展
河北医科大学第二医院 邢丽娜
目录｜Contents
1
ITP疾病概况
2
指南解读
3
ITP治疗药物研究进展
1910年 Wright 第一次观察到 血小板产生于巨核细胞
8/5/2020
James Homer Wright, 瑞氏染色发明者
骨髓巨核细胞
8/5/2020
8/5/2020
骨髓产板巨核细胞
8/5/2020
Platelet Production
Cines DB, Blanchette VS.. N Engl J Med. 2002;346:995-1008.
血小板生成不足是慢性ITP的重要发病机制
A 骨髓
慢慢I正T性性P常发IITITTP生PP+
T新旧P模O 式
C
正常PLT破坏
循环池 B
Bussel JB, Provan D, Kovaleva L, et al. Lancet. 2009;373(9664):641-648. Kuter DJ, Bussel JB, Lyons RM, Senecal FM, et al. Lancet. 2008;371(9610): 395-403. Wang SJ, Yang RC, Zou P, et al. Int J Hematol. 2012; 96(2):222-2228. Arnold DM, Dentali F, Crowther MA, Meyer RM, Cook RJ, Sigouin C, et alAnn Intern Med. 2007;146:25-33
②HD-DXM，40mg/d×4d，无效者半月后可重复
• 静脉输注丙种球蛋白（IVIg）治疗
成人ITP的二线治疗
• 脾切除*：
正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延6个月以上 （新指南：12个月！）（‹4岁禁忌）
强的松有效，维持量＞30mg/d 糖皮质激素禁忌
• 药物治疗
利妥昔单抗#，TPO和TPO受体激动剂£，硫唑嘌呤， 环孢素A，达那唑，长春碱类
目录｜Contents
1
ITP疾病概况
2
指南解读
3
ITP治疗药物研究进展
诊断要点
• 血小板计数减少，形态无异常 • 脾脏不大 • 骨髓检查：巨核细胞增多/正常，成熟障
碍 • 排除继发性血小板减少
药物相关性血小板减少 病毒（HIV、HCV）相关性血小板减少 继发于SLE、MPD的血小板减少
务必注意血栓栓塞：诊断时！PIT升高后！
脾脏
Platelet Rate
6 5 4 3 2 1
ABC
8/5/2020
-血P小LT板
发病机制新观点
• 抗原刺激→APC→自身T细胞激活→TH1优势 →B细胞扩增→抗血小板抗体→脾巨噬细胞破
坏 • 抗体和激活的淋巴细胞攻击巨核细胞→巨核细胞
凋亡异常→产板减少 • CTL细胞杀血小板
8/5/2020
Fra Baidu bibliotek 诊断要点
• 特殊实验室检查：
血小板抗体检测（MAIPA法和流式微球法） 检测抗原特异性自身抗体的特异性较高 鉴别免疫性与非免疫性血小板减少
血小板生成素（TPO）不作为常规检测 有助于鉴别ITP与不典型AA或低增生性MDS
疾病分期
• 新诊断ITP：确诊后3个月以内 • 持续性ITP：确诊后3～12个月血小板持续减少 • 慢性ITP：血小板减少持续超过12个月 • 重症ITP：血小板＜10×109/L，出血症状 • 难治性ITP：①脾切除无效或复发
巨核细胞成熟过程
多能造血干细胞
巨系-CFC
核内有丝分裂 形成多倍体 2N
红系瀑式生成单位 (E-BFU) 粒红单巨系集落形成单位 (GEMM-CFC)
4N
8N
16N
32N
64N
不成熟的巨核细胞
8/5/2020
成熟的巨核细胞 血小板
原发免疫性血小板减少症
（Primary Immune Thrombocytopenia, ITP）
• 既往称：特发性血小板减少性紫癜 • 约占出血性疾病总数的1/3
不同性别、年龄人群平均年发病率 (n = 1145)
8/5/2020
临床表现
• 出血症状一般与血小板计数 负相关
• 部分重度血小板减少患者无 出血症状或仅轻度出血
• 老年患者出血发生率明显高 于年轻患者
8/5/2020
8/5/2020
治疗措施 硫唑嘌呤 达那唑 地塞米松 艾曲波帕 大剂量静丙 泼尼松 利妥昔单抗 罗米司汀 脾切除 长春新碱 长春花碱酰胺
起效时间*（天） 30-90 14-90 2-14 7-28 1-3 4-14 7-56 5-14 1-56 7-14 7-14
达峰时间（天） 30-180 28-180 4-28 14-90 2-7 7-28 14-180 14-60 7-56 7-42 7-42
紧急治疗
重症ITP（血小板计数＜10×109/L），活动性 出血或需要急诊手术
方案：
•血小板输注 •IVIg[1.0 g/(kg•d)×2～3天]和/或甲基强的松龙(1.0 g/d×3 天) •其他方案 •重组人活化因子Ⅶ（rhFⅦa）
新诊断ITP的一线治疗
• 短程肾上腺糖皮质激素：
①泼尼松剂量从1.0mg/(kg•d)，稳定后剂量快速减少至最小 维持量（＜15mg/d），不能维持考虑二线治疗
*Godeau B, et al. Blood. 2008;112:999-1004.
# Gudbrandsdottir S, et al. Blood. 2013,121:1976-81. £ Saleh MN, et al. Blood. 2013, 121: 537-45.
不同措施治疗ITP的起效时间
ITP患者外周血涂片-无血小板
8/5/2020
ITP骨髓涂片-巨核细胞增生,成熟受阻
发病机制
• 对自身抗原免疫耐受缺失 • 血小板生成减少 • 血小板破坏增多
ITP发病机理示意图
Platelet Destruction
Autoantibody mediated destruction
T-Cell mediated destruction
②需治疗以降低出血危险 ③除外其他原因
0月
3月
2012年
指南
新诊断ITP
持续性ITP
12月 慢性ITP
1996年 0月
6月
指南
急性ITP
12月 慢性ITP
治疗原则
• 随访观察：血小板≥30×109/L，无出血表现，
不从事增加出血危险的工作或活动
• 增加出血风险的危险因素：
• 年龄和患病时间 • 血小板功能缺陷 • 凝血因子缺陷 • 未被控制的高血压 • 外科手术或外伤 • 感染 • 必须服用抗凝药物
河北医科大学第二医院 邢丽娜
目录｜Contents
1
ITP疾病概况
2
指南解读
3
ITP治疗药物研究进展
1910年 Wright 第一次观察到 血小板产生于巨核细胞
8/5/2020
James Homer Wright, 瑞氏染色发明者
骨髓巨核细胞
8/5/2020
8/5/2020
骨髓产板巨核细胞
8/5/2020
Platelet Production
Cines DB, Blanchette VS.. N Engl J Med. 2002;346:995-1008.
血小板生成不足是慢性ITP的重要发病机制
A 骨髓
慢慢I正T性性P常发IITITTP生PP+
T新旧P模O 式
C
正常PLT破坏
循环池 B
Bussel JB, Provan D, Kovaleva L, et al. Lancet. 2009;373(9664):641-648. Kuter DJ, Bussel JB, Lyons RM, Senecal FM, et al. Lancet. 2008;371(9610): 395-403. Wang SJ, Yang RC, Zou P, et al. Int J Hematol. 2012; 96(2):222-2228. Arnold DM, Dentali F, Crowther MA, Meyer RM, Cook RJ, Sigouin C, et alAnn Intern Med. 2007;146:25-33
②HD-DXM，40mg/d×4d，无效者半月后可重复
• 静脉输注丙种球蛋白（IVIg）治疗
成人ITP的二线治疗
• 脾切除*：
正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延6个月以上 （新指南：12个月！）（‹4岁禁忌）
强的松有效，维持量＞30mg/d 糖皮质激素禁忌
• 药物治疗
利妥昔单抗#，TPO和TPO受体激动剂£，硫唑嘌呤， 环孢素A，达那唑，长春碱类
目录｜Contents
1
ITP疾病概况
2
指南解读
3
ITP治疗药物研究进展
诊断要点
• 血小板计数减少，形态无异常 • 脾脏不大 • 骨髓检查：巨核细胞增多/正常，成熟障
碍 • 排除继发性血小板减少
药物相关性血小板减少 病毒（HIV、HCV）相关性血小板减少 继发于SLE、MPD的血小板减少
务必注意血栓栓塞：诊断时！PIT升高后！
脾脏
Platelet Rate
6 5 4 3 2 1
ABC
8/5/2020
-血P小LT板
发病机制新观点
• 抗原刺激→APC→自身T细胞激活→TH1优势 →B细胞扩增→抗血小板抗体→脾巨噬细胞破
坏 • 抗体和激活的淋巴细胞攻击巨核细胞→巨核细胞
凋亡异常→产板减少 • CTL细胞杀血小板
8/5/2020
Fra Baidu bibliotek 诊断要点
• 特殊实验室检查：
血小板抗体检测（MAIPA法和流式微球法） 检测抗原特异性自身抗体的特异性较高 鉴别免疫性与非免疫性血小板减少
血小板生成素（TPO）不作为常规检测 有助于鉴别ITP与不典型AA或低增生性MDS
疾病分期
• 新诊断ITP：确诊后3个月以内 • 持续性ITP：确诊后3～12个月血小板持续减少 • 慢性ITP：血小板减少持续超过12个月 • 重症ITP：血小板＜10×109/L，出血症状 • 难治性ITP：①脾切除无效或复发
巨核细胞成熟过程
多能造血干细胞
巨系-CFC
核内有丝分裂 形成多倍体 2N
红系瀑式生成单位 (E-BFU) 粒红单巨系集落形成单位 (GEMM-CFC)
4N
8N
16N
32N
64N
不成熟的巨核细胞
8/5/2020
成熟的巨核细胞 血小板
原发免疫性血小板减少症
（Primary Immune Thrombocytopenia, ITP）
• 既往称：特发性血小板减少性紫癜 • 约占出血性疾病总数的1/3
不同性别、年龄人群平均年发病率 (n = 1145)
8/5/2020
临床表现
• 出血症状一般与血小板计数 负相关
• 部分重度血小板减少患者无 出血症状或仅轻度出血
• 老年患者出血发生率明显高 于年轻患者
8/5/2020
8/5/2020
治疗措施 硫唑嘌呤 达那唑 地塞米松 艾曲波帕 大剂量静丙 泼尼松 利妥昔单抗 罗米司汀 脾切除 长春新碱 长春花碱酰胺
起效时间*（天） 30-90 14-90 2-14 7-28 1-3 4-14 7-56 5-14 1-56 7-14 7-14
达峰时间（天） 30-180 28-180 4-28 14-90 2-7 7-28 14-180 14-60 7-56 7-42 7-42
紧急治疗
重症ITP（血小板计数＜10×109/L），活动性 出血或需要急诊手术
方案：
•血小板输注 •IVIg[1.0 g/(kg•d)×2～3天]和/或甲基强的松龙(1.0 g/d×3 天) •其他方案 •重组人活化因子Ⅶ（rhFⅦa）
新诊断ITP的一线治疗
• 短程肾上腺糖皮质激素：
①泼尼松剂量从1.0mg/(kg•d)，稳定后剂量快速减少至最小 维持量（＜15mg/d），不能维持考虑二线治疗
*Godeau B, et al. Blood. 2008;112:999-1004.
# Gudbrandsdottir S, et al. Blood. 2013,121:1976-81. £ Saleh MN, et al. Blood. 2013, 121: 537-45.
不同措施治疗ITP的起效时间
ITP患者外周血涂片-无血小板
8/5/2020
ITP骨髓涂片-巨核细胞增生,成熟受阻
发病机制
• 对自身抗原免疫耐受缺失 • 血小板生成减少 • 血小板破坏增多
ITP发病机理示意图
Platelet Destruction
Autoantibody mediated destruction
T-Cell mediated destruction
②需治疗以降低出血危险 ③除外其他原因
0月
3月
2012年
指南
新诊断ITP
持续性ITP
12月 慢性ITP
1996年 0月
6月
指南
急性ITP
12月 慢性ITP
治疗原则
• 随访观察：血小板≥30×109/L，无出血表现，
不从事增加出血危险的工作或活动
• 增加出血风险的危险因素：
• 年龄和患病时间 • 血小板功能缺陷 • 凝血因子缺陷 • 未被控制的高血压 • 外科手术或外伤 • 感染 • 必须服用抗凝药物