妊娠期肝病姚穗ppt课件

实验室检查
2016ACG指南： 肝功能异常的妊娠女性应进行与非妊娠女性相同的标
准检查；
超声对妊娠女性是安全的，是评估胆道疾病肝功能异
常的首选影像学方法；
妊娠中期和妊娠晚期可采用无钆磁共振成像（MRI）。
实验室检查
1、病毒血清学检查： 抗HAV-IgM (+) HBs-Ag (+)：特异性指标；
妊娠晚期：胎儿窘迫、
早产、死胎； 新生儿：死亡率上升。
临床表现
身体不适、全身酸痛、畏寒发热等流感样症状；
乏力、纳差、尿色深黄、恶心、呕吐、腹部不适、腹
胀、腹痛、腹泻等消化道症状；
皮肤和巩膜黄染、肝区叩痛。 肝脾肿大，但因增大子宫的影响，不易触及； 甲、乙、丁型病毒性肝炎黄疸前期症状较为明显，另 外两种的较轻。
妊娠对病毒性肝炎的影响
不增加对肝炎病毒的易感性； 使病毒性肝炎病情易波动、加重、复杂； 重症肝炎及肝昏迷的发生率高。
病毒性肝炎对母儿的影响
对孕产妇的影响 妊娠并发症增多： 妊娠期高血压疾病、 产后出血； 孕产妇病死率升高： 易发展为重型肝炎， 以乙型、戊型多见。 对胎儿、新生儿的影响 妊娠早期：流产；
实验室检查
3、影像学检查
B超：肝脾肿大、腹腔积
液、肝脏脂肪变性等；
MRI
妊娠合并肝炎的类型
急性肝炎： 病程在24周以内，分为急性无黄疸型和急性
黄疸型。
慢性活动性肝炎：
病程在24周以上，根据病情可分为轻、中、重度。
急性重症肝炎
慢性肝炎分度标准
轻度 转氨酶（IU/L） 总胆红素 （μ mol/L） 血清白蛋白 （g/L） ≤正常3倍 <正常2倍 >35 中度 >正常3倍 正常2-5倍 31-35 重度 >正常3倍 >正常5倍 <31
鉴别诊断
2.AFLP ：病情进展快、肝炎标记物阴性、尿酸水平高、 尿胆红素阴性、经支持治疗后产后病情恢复快，此外
，B超、MRI和肝穿刺组织活检有助于鉴别。
鉴别诊断
•
肝炎标记物 腹痛 尿胆红素 B超/MRI 肝穿刺活检 转归
AFLP
一般为阴性 常有 阴性 典型的脂肪肝波形、腹水 严重脂肪变性，而无明显的 肝细胞坏死 产后1周病情好转
肝 损 害
妊娠合并症 妊 高 症 肝 损 害
HELLP
综 合 征
病毒性肝炎概况
病毒性肝炎：是由肝炎病毒引起、以干细胞变性坏死
为主要病变的传染性疾病。
肝炎种类： 甲肝 丙肝 戊肝 庚肝 乙肝：最常见 丁肝
己肝
妊娠期及产后肝脏生理变化
妊娠期因雌孕激素水平升高，肝脏负担增加；部分孕 妇可出现肝掌、蜘蛛痣； 妊娠期多种凝血因子合成增加，血液呈高凝状态； 白球比值下降； ALT、AST、谷氨酰转肽酶、总胆红素浓度稍下降。 分娩后转氨酶可短暂轻度上升。
抗HAV-IgG (+)
HBs-Ab (+)
抗HBc-IgM(+) Hbe-Ag(+)：提示病毒复制活跃； Hbe-Ab(+)
实验室检查
2、肝功能检测：
主要是ALT、AST等，其中ALT是反映干细胞损伤程度
最常用的敏感指标。
总胆红素升高在预后评估上较转氨酶更有价值；
实验室检查
⑤ 肝性脑病；
⑥ 肝肾综合征；
当出现1、2、3时，可临床诊断为重型肝炎。
实验室检查
• • • • 白蛋白降低 血清总胆固醇降低 凝血酶原时间延长 凝血酶原活动度降低
肝脏合成功能受损
• 血糖降低—肝脏是维持血糖的重要器官，当肝脏细 胞大量受损时。
实验室检查
• 当重症患者合并肝肾综合征时 肌酐及尿素氮升高 肌酐升高时提示预后较差 合并感染时：白细胞、C反应蛋白升高 白细胞升高也是影响预后的因素之一。
胆酶分离：是指胆红素持续上升而转氨酶下降，提示 重型肝炎的干细胞坏死严重，预后不良。 凝血酶原时间百分活动度（prothrombin time activity percentage ,PTA）的正常值为80%-100%， <40%是诊断重型肝炎的重要指标之一。是判断病情严 重程度和预后的主要指标。
鉴别诊断
妊娠期急性脂肪肝 ：
妊娠期肝内胆汁淤积症
HELLP综合征
妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害
鉴别诊断
病情严重程度不同，常与妊娠晚期其他疾病同时存 在，需要与以下疾病鉴别： 1.子痫前期：表现为高血压、水肿及右上腹疼痛等，无 进行性黄疸及低血糖，以高血压、蛋白尿及抽搐为特点。
脉周围出血、肝细胞局灶性坏死、出血和纤维蛋白沉积 毛玻璃样改变。
鉴别诊断
国外有研究揭示，在子痫前期、HELLP 综合征 及 AFLP 患者的肝脏均可见到微滴性脂肪浸润，认
临床图例
左上图示：肝掌
左下图示：蜘蛛痣； 右侧图示：尿黄、巩膜黄染
妊娠合并重症肝炎
妊娠合并重症肝炎：常表现为凝血功能障碍，肝性脑 病，肝肾综合征，麻痹性肠梗阻，感染病情进展迅速，
病死率高达60%，是导致孕产妇及胎儿死亡的主要原
因之一。
诊
断
病史 临床表现 实验室检查 妊娠合并肝炎的类型
妊娠合并重症肝炎
阳性 少见 阳性 肝脏缩小,腹水 肝小叶组织损伤 恢复较慢，长达数月
鉴别诊断
3. HELLP 综合征：是妊娠期高血压疾病的严重并发症，
患者可出现溶血、乳酸脱氢酶和血清转氨酶升高以及血
小板减少，常表现为高血压病，很少出现 DIC，血糖亦
基本正常，凝血酶原时间延长不明显。病理检查提示门
A/G比值
PTA（%） 胆碱酯酶（U/L）
>1.5
>70 >5400
1.1-1.5
60-70 4500-5400
<1.1
40-60 <4500
妊娠合并重症肝炎
诊断要点 ① 严重的消化道症状 ② 黄疸迅速加深，血清总胆红素>171μ mol/L， 每日上升>17.1μ mol/L； ③ 凝血功能障碍，全身出血倾向，PTA<40%。 ④ 肝脏缩小，出现肝臭气味，严重肝功异常 ；
妊娠期肝病姚穗
妊娠期肝病定义
凡妊娠期出现黄疸或肝功能损害者，均可称为 妊娠期肝病。 与妊娠伴发的肝病 与妊娠有关的肝病
与妊娠伴发的肝病
病 毒 性 肝 炎
酒 精 性 肝 病
肝 局 灶 结 节 增 生
肝 腺 瘤
布 加 综 合 征
Wilson
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病
与妊娠有关的肝病
特发性 肝 内 胆 汁 淤 积 症 急 性 脂 肪 肝 妊 娠 剧 吐