胃癌诊治新进展
晚期胃癌的靶向治疗进展
近年来，越来越多的实体肿瘤进入靶向治疗时代，胃癌在分子靶向治疗方而也取得一些进展，尤其是今年ＡＳＣＯ会议上报道的ＴｏＧＡ试验，为晚期胃癌的靶向治疗掀开了新的篇章。
晚期胃癌的靶向治疗进展口南京八一医院肿瘤内科寻琛综述王琳审校胃癌是全球常见的恶性肿瘤，发病率居第四，死亡率居第二。
尤其在哑洲国家如日本、韩国和我国十分常见，我国每年新发现胃癌患者达４０多万，占世界总发病人数的４２％。
胃癌早期诊断困难，以我国上海市为例，Ⅲ／Ⅳ期患者占全部胃癌患者总数的６０％以上。
晚期胃癌疗效不佳，目前全球尚缺乏标准治疗。
而近年来，越来越多的实体肿瘤进入靶向治疗时代，胃癌在分子靶向治疗方面也取得一些进展，尤其是今年ＡＳｃｏ会议上报道的ＴｏＧＡ试验，为晚期胃癌的靶向治疗掀开了新的篇章。
本文就２００９年报道的关于晚期胃癌靶向治疗的进展进行综述。
抗ＨＥＲ２单抗曲妥珠单抗（ｔｒａｓｔｒｕｚｕｍｂ，Ｈｅｒｃｅｐｔｉｎ）是以ＨＥＲ２为靶点的人源化单克隆抗体。
ＨＥＲ２基冈的过表达常见于乳腺癌、卵巢癌及胃癌等，与肿瘤的侵袭、转移、化疗耐药及预后不良有明显的相关性。
已有多项ＩＩ期小样本临床研究证实了曲妥珠单抗在晚期胃癌中的疗效。
今年ＡＳＣＯ会议上报道的ＴｏＧＡ试验（ＶａｎＣｕｔｓｅｍＥ，ＫａｎｇＹ，ＣｈｕｎｇＨ，ｅｔａ１．２００９）是迄今为止第一个证明靶向治疗能延长晚期胃癌生存时间的全球大型ＩⅡ期试验，它是一项随机对照、开放性国际多中一Ｇ＇ＩＩｌ期研究。
包括亚洲（日本、韩国和中国）、澳洲、欧洲和美洲在内的２４个国家的１３０家医院共３８０７例患者纳入该项试验，经检测有８１０例（２２．１％）为ＨＥＲ２阳性［免疫组化（ＩＨｃ）３＋和（或）荧光原位杂交（ＦＩＳＨ）＋］，其中符合入组标准的５９４例患者按１：１的比例被随机分为两组：Ｆｃ组，ＯＰ５－氟尿嘧啶（５－ＦＵ）或卡培他滨（Ｃａｐ）＋顺铂（ＰＤＤ），２９０例；ＦＣ＋Ｔ组，ａＰＳ－ＦＵ或Ｃａｐ＋ＰＤＤ＋Ｔ（曲妥珠单抗），２９４例。
口服氟尿嘧啶类制剂治疗进展期胃癌的新进展
老釜Ｉ匿酲叠中国临床肿瘤专版口服氟尿嘧啶类制剂南京八～医院全军肿瘤中心王琳教授秦叔逵教授［中图分类号］Ｒ７３５．２［文献标识码］Ａ［文章编号］１６７１—９４５Ｘ（２００９）１－００６２－０４胃癌是人类最常见的消化道恶性肿瘤，每年全球新发病例人约９３．４万，位居所有肿瘤的第２位：死亡约７０万人，位列所有肿瘤的第４位。
胃癌具有明显的地域性，尤其是东业地区（日本、中国和韩国）为高发区，约占伞球总数的２／３。
在我国，每年新确诊患者达３０万多，占到全球的１／３；死ｆ２６万，占所有肿瘤夕匕亡的２３．２４％。
由于胃癌早期诊断率较低，确诊时近４０％的患者失去手术机会，而且即使ｉ，根治术的患者，术后有将近５０％会出现复发转移，所以大多数的患者都要接受化疗。
胃癌的化疗仍然是肿瘤学界的难题和挑战。
５４来，尽管积极应川新的化疗药物，包括多西紫杉醇（ｄｏｃｅｔａｘｅｌ，ＤＴＸ）、奥沙利铂（ｏｘａｌｉｐｌａｔｉｎ，ＯＸＡ）和伊立替康（ｉｒｉｎｏｔｅｃａｎ，ＣＰＴ—ｌ１），进展期胃癌的缓解牢和生存受益有所提高，但并无彻底改观。
迄今为止，氟尿嘧啶类药物依然足胃癌化，，的基石。
可是，在临床应用中，５一氟尿嘧啶（５－ＦＵ）需要静脉注射，不方便，常有静脉炎、骨髓抑制、其他毒性及静脉置管的并发症，且医疗费用高。
如何在不影响疗效的前提下，积极开发更加便捷、安全性高的口服制剂是人们追求的目标。
到如今，从替加氟（ＦＴ２０７）、优福定（ＵＦＴ）、卡莫氟（ＤＦＵＲ）到膏培他滨（ＣａＰｅｔａｂｉｎｅ，Ｘｅｌｏｄａ）、复方替吉奥替（ＴＳ—ｌ，Ｓ－１），数种氟尿嘧啶类ＬＪ服制剂已陆续上市。
在以往，由于考虑到胃癌患者胃部原发灶的存在、手术后胃大部或全部切除和胃癌转移灶（如腹膜转移）引起肠道运动功能障碍等原冈，对氟尿嘧啶类口服制剂的应用，许多学者都持怀疑态度。
近年来，一系列大型临床研究的结果使得新型氟尿嘧啶类口服制剂在进展期胃癌的治疗中得到认可，越来越显示出其前景广阔。
胃癌的免疫治疗新进展
胃癌的免疫治疗新进展胃癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率和死亡率一直居高不下，给患者及其家庭带来巨大的负担。
传统的治疗方法包括手术切除、放射治疗和化学药物治疗，但对于晚期胃癌患者效果有限，且易导致一系列副作用和并发症。
近年来，免疫治疗作为一种新的治疗策略逐渐受到关注，并取得了一些令人振奋的进展。
免疫治疗是通过调节和增强机体自身免疫系统的功能，来抑制肿瘤生长和扩散的一种治疗方式。
在胃癌的免疫治疗中，主要应用的方法有肿瘤疫苗、免疫检查点抑制剂和细胞免疫治疗。
肿瘤疫苗是一种利用抗原刺激机体产生免疫应答的治疗方法。
通过提取患者自身的免疫细胞，经过体外培养和激活后，再注射回患者体内，以增强机体对胃癌细胞的免疫应答。
近年来，研究人员对肿瘤疫苗进行了不断改良，如使用肿瘤抗原表达质粒或病毒载体转染细胞，以提高对肿瘤细胞的杀伤作用。
一些临床试验显示，肿瘤疫苗可以提高晚期胃癌患者的生存率和生活质量，成为一种有效的新治疗策略。
免疫检查点抑制剂是近年来取得巨大突破的免疫治疗药物。
它通过抑制肿瘤细胞或免疫抑制细胞表面的PD-1、PD-L1等分子相互作用，恢复机体免疫细胞对肿瘤的杀伤能力。
在胃癌的治疗中，免疫检查点抑制剂已经被广泛应用。
一些临床试验显示，免疫检查点抑制剂可以显著提高胃癌患者的生存率和无进展生存期，并且具有较好的安全性。
目前，已经有多种免疫检查点抑制剂获得了胃癌的一线治疗批准，使其成为胃癌治疗中的重要组成部分。
细胞免疫治疗是利用患者自身的免疫细胞改造或增强，以达到杀灭肿瘤细胞的目的。
其中最常见的方法是CAR-T细胞疗法。
CAR-T细胞疗法通过将患者自身的T细胞获取出来，经过基因工程改造后，使其具有更强的抗肿瘤作用，再将改造后的T细胞重新注射到患者体内。
临床试验显示，CAR-T细胞疗法在治疗胃癌中取得了一定的效果，能够显著提高患者的生存率和缓解症状。
除了以上三种主要的免疫治疗方法外，还有许多新型的免疫治疗策略在胃癌的研究中被提出和探索。
胃癌防治研究新进展
两 轮筛 查 法 ” 已在 辽 宁 胃癌 高发 区 ７０ ０多 例 中共 ， ０
检 出 胃癌 ６ ９例 ， 中早 期 胃癌 ４ 例 （９４ ％） 根据 其 １ ５． ２ 。
一
腹 腔化疗 （ｎｒｐ ｒ ｏ ｅｌ ｈ ｍ ｔｅａ ｙ Ｐ 是 Ｉｔ ｅｉ ｎ ａ Ｃ ｅ ｏｈ ｒｐ ， Ｃ） ａ ｔ Ｉ 种 根据 腹腔 解剖 学特 点 设计 的 ，针 对 盆腹 腔恶性
的Ｄ ４手 术 ， 曾倡 导过 包括 大 、 网膜 ， 腺 体 、 亦 小 胰 尾 及脾 脏 、 胃或 次全 胃切 除加 邻接 的部分 食管 、 二 全 十
常见 恶性 肿瘤 的筛 查 ， 降低 病 死率 、 高 生存 是 提
率 和生 活质量 的 主要措 施 。 我 国 目前 仍 以 胃镜 结合 活 组 织 检 查 或 ｘ 线气 钡 双 重 对 比造 影 作 为 胃癌 筛
分 析血 清 中存 留的低 丰度 蛋 白 ，从 而清 晰显 示 出正
常人和 胃癌 患者 间 的差异 蛋 白。 究发 现 ， 研 胃癌 患者 中的差 异蛋 白均 为蛋 白质 前 体 ，多 由一 些非 成 熟 细 胞（ 如肿 瘤细 胞 ） 分 泌【 所 １ Ｊ 。 血 清 胃蛋 白酶 原 （ Ｇ） 测 法 作 为 一 种 检 测 精 Ｐ 检
根 据每 例患 者 的生物 学特 性 ， 照循证 医学 的要求 ， 按
制定 出个 体 化 的治疗方 案 。 现 代外科 综合 治疗 观点 已不 再局 限于术 后辅 助 化 疗 、 疗 ， 是 日益 重视 围手 术 期 ， 放 而 特别 强调 进 展 期 胃癌 的术 前新 辅 助化疗 。正确 的术 前 分期 除根 据 常规 纤 维 内窥镜 （ Ｇ ） ， Ｆ Ｓ 外 内镜 超声 （ Ｕ ） 多 层 螺 Ｅ Ｓ、
指南解读2024CSCO胃癌指南更新要点
02
免疫检查点抑制剂与化疗联合
如帕博利珠单抗联合化疗，可进一步提高MSI-H/dMMR胃癌患者的疗
效。
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靶向药物与免疫检查点抑制剂联合
如阿帕替尼联合帕博利珠单抗，在晚期胃癌患者中显示出较好的疗效和
安全性。这种联合用药策略有望为胃癌患者提供更多的治疗选择和更好
的生存获益。
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患者管理与生活质量提升
加强患者教育与心理支持
加强对患者的教育和心理支持，提高患者对疾病的认知和 自我管理能力，减轻心理压力。
建立长期随访机制
通过建立长期随访机制，对患者的病情进行持续监测和评 估，及时发现并处理复发和转移等问题，提高患者的生存 率和生活质量。
THANKS。
营养支持与饮食调整建议
胃癌术后患者饮食应以易消化、高营养为主，避免刺 激性食物和饮料。同时，根据患者的具体情况，逐步 调整饮食结构和摄入量。
胃癌患者常常伴有营养不良，因此营养支持是重要环 节。指南推荐对患者进行营养评估，并根据评估结果 制定个性化营养支持计划。
对于无法经口进食或摄入不足的患者，可通过肠内营 养或肠外营养途径进行补充。指南强调了肠内营养的 优越性，并提供了肠内营养实施的详细建议。
更新后的指南更加符合中国胃 癌患者的实际需求，有助于提 高患者的生存率和生活质量。
本次更新主要内容
01
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更新了胃癌的诊断标准和分期 系统，提高了诊断的准确性和
预后评估的科学性。
增加了新型靶向药物和免疫治 疗药物在胃癌治疗中的应用推 荐，为患者提供了更多的治疗
选择。
调整了手术和非手术治疗的适 应症和禁忌症，更加明确地指
03
胃癌综合治疗策略更新
2024晚期胃癌转化治疗的现状
2024晚期胃癌转化治疗的现状摘要晚期胃癌异质性强、预后差，既往治疗策略以系统姑息治疗为主。
转化治疗旨在对初始不可切除肿瘤经综合治疗后，降低肿瘤分期并完整切除肿瘤, 从而改善患者预后。
近期多项大型临床研究已证实免疫检查点抑制剂联合化疗可显著提高晚期胃癌的客观缓解率并延长生存时间。
同时，随着多学科协作治疗的广泛开展和外科手术技术的进步，转化治疗在改善部分晚期胃癌患者的预后方面展现出巨大潜力。
然而，由于晚期胃癌在局部分期、肿瘤转移部位和分子分型等方面极为复杂，其转化治疗仍存在诸多争议和尚待解决的问题。
笔者深度剖析国内外胃癌转化治疗的相关研究进展，探讨晚期胃癌转化治疗的现状与临床问题。
关键词胃肿瘤；晚期；转化治疗；免疫治疗；多学科协作治疗胃癌是我国常见恶性肿瘤，临床实践中10%~35%的患者确诊时已发展为不可切除晚期胃癌，5年生存率仅10% [1 ]o肿瘤转化治疗是针对初始不可切除晚期肿瘤，经术前治疗后转化为可手术切除状态的治疗策略。
胃癌转化治疗的核心是通过综合应用术前放化疗、免疫治疗、靶向治疗等手段, 缩小初始不可切除肿瘤的体积，使原发灶和转移灶均可达到RO切除，最终目标为改善患者生存。
对于晚期胃癌，以往以药物治疗为主，手术只适用于存在出血、梗阻、穿孔等并发症情况。
前瞻性REGATTA研究结果显示：对于局限性转移晚期胃癌,与单纯姑息性化疗比较,姑息手术联合化疗不能改善患者预后[2 ]o近年来，随着术前精准诊断和治疗、多学科团队(multidisciplinary team , MDT)协作的广泛开展，以及外科手术技术的进步，部分晚期胃癌可通过转化治疗获得RO手术切除，延长患者生存时间。
少部分患者通过转化治疗可达到病理学完全缓解(pathologic complete response , pCR )的治疗效果。
因此，晚期胃癌通过转化治疗行手术切除的临床效果再次受到关注。
笔者对国内外胃癌转化治疗的相关研究进展进行系统阐述,探讨晚期胃癌转化治疗的现状与临床问题。
胃癌靶向治疗新进展
量 最 大 的一 项研 究 纳入 了 ３８８３例 进 展期 胃癌 组织 评分 大于 １分 ，则获 益又 显 著 减小 。（４）尽 管 ＴｏＧＡ
标 本 。从解 剖 结 构 来 看 ，近 端 胃癌 ，尤 其 是 胃食 管 研 究 中亚 洲 患者 占 ５２．９％ ，但 亚 组分 析 表 明 亚 洲 患
聚体来传 递信 号 。通过 免疫 组织化 学 （ＩＨＣ）或荧 （３）患者 的肿瘤 负荷 越高 （包 括 内脏 器 官转 移 ，原 发
光 原位 杂交 （ＦＩＳＨ）等检 测 手 段 测 得 的 胃癌 组 织 中 灶未 切 除 ，超过 ２个 转 移 部位 等 ），从 联 合 治 疗 中获
ＨＥＲ一２的阳性 表达 率 为 ７．７％～２８％… ，其 中样本 益越 大 ，但这 部分 患者 如果 体 力状 况较 差 ，即 ＥＧＯＧ
结 合部 癌 ＨＥＲ。２的阳性 表 达率 高 于远 端 胃癌 ；从 组 者 的 ０Ｓ获益在 两组 问 并 未达 到 显 著性 差 异 。这 从
织 学分 型来 看 ，肠 型 的 ＨＥＲ一２阳性 表 达率 高 于弥 漫 一 个侧 面 反 映 了 亚洲 胃癌 患 者 的 预 后 整 体 好 于 其
型和混 合 型 ；欧洲 与亚 洲 胃癌 患者 的 ＨＥＲ一２阳性 表 他 地 区的患者 ，但 还 是 为 曲妥 珠 单抗 在 中 国 的应 用
达率 相似 ¨ 。
设 置 了障碍 。根据 ＴｏＧＡ研究 在 临 床实 践 中遇 到 的
曲妥珠 单抗 是重 组 ＤＮＡ衍 生 的人 源 化 单 克 隆 诸 多 问题 ，２０１１年 由沈 琳教 授 牵 头开 展 了全 国多 中
１ 针 对原 癌 基 因人 类 表 皮 生 长 因子 受 体 ２（ＨＥＲ一 ２）通路 的靶 向药 物
胃癌靶向治疗的研究进展
胃癌靶向治疗的研究进展胃癌一直是威胁人类生命的主要恶性肿瘤之一，且基于我国的饮食特点、筛查意识的缺乏等原因，许多胃癌患者在发现时已进展至晚期。
既往以化疗为基础的治疗仅能使晚期胃癌患者的中位生存期（mOS）延长7~11个月。
近年来，从基因水平寻找影响胃癌发生发展及预后的指标并开展靶向治疗，已成为晚期胃癌治疗研究的热点。
目前针对人表皮生长因子受体-2（HER-2）、血管内皮生长因子（VEGF）、表皮生长因子受体-1（EGFR）、肝细胞生长因子（HGF）/酪氨酸蛋白激酶Met（c-MET）信号通路、免疫检查点等相关通路和靶点的药物和研究较多。
现就近年来胃癌靶向治疗的新突破进行综述。
1抗HER-2的靶向药物HER-2属于表皮生长因子家族成员，通过激活RAS-RAF-MRK-MAPK通路、PI3K-AKT等通路，最终加速肿瘤细胞增殖、生长及侵袭。
1．曲妥珠单抗（trastuzumab）：曲妥珠单抗是一种抗HER-2的单克隆抗体。
ToGA试验证实，曲妥珠单抗联合以顺铂为基础的化疗可以改善晚期胃癌患者mOS约1.2个月，亚组分析显示，患者生存期获益仅限于免疫组化（IHC）'3+'及'2+'及荧光原位杂交技术（FISH）'+'者（IHC'2+'~'3+'或FISH'+'者与IHC'-'~'+'或FISH'-'者比较，mOS 16.0个月比11.8个月）。
2011年美国国家综合癌症网络（NCCN）指南已明确推荐，胃癌患者在确诊时或接受曲妥珠单抗治疗前接受HER-2的检测（图1），对于符合条件的患者，推荐一线使用曲妥珠单抗联合以铂类为基础的化疗。
JFMC45-1102等Ⅱ期临床试验证实，对于既往未使用过抗HER-2治疗的晚期胃癌患者，二线或超二线使用曲妥珠单抗也可获益。
HER-FLOT、NEOHX等临床试验显示，曲妥珠单抗在术前转化治疗及新辅助治疗中也起到了一定的作用。
进展期胃癌分子靶向治疗的新进展
明显 症 状 ． 诊 时 大 多 已发 展 为 进 展 期 Ｇ 传 统 的手 术 和 确 Ｃ 放化疗对 Ｇ Ｃ治 疗 的有 效 率 低 ， 毒副 作 用 大 。 年 来 ． 近 随着 对
肿 瘤 发病 机制 研 究 的 不 断 深 入 ．分 子 靶 向 治 疗 成 为 肿 瘤 治 疗 的 发展 方 向 之 一 分 子 靶 向治 疗 是 以 肿瘤 细 胞 过 度 表 达
胃肠 病 学 ２ １ 第 １ ０ ２年 ７卷第 ４期
早期胃癌诊断技术进展
早期胃癌诊断技术进展（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】早期胃癌早期胃癌(early gastric carcinoma, EGC)是指局限于黏膜内(M)或黏膜下层(SM)的胃癌,而不考虑是否存在淋巴结转移。
根据日本胃肠道内窥镜学会(1962年)以及日本胃癌协会(1998年)制定的标准,EGC的大体形态分为3型:隆起型(Ⅰ型)、平坦型(Ⅱ型)及凹陷型(Ⅲ型),其中平坦型(Ⅱ型)又可分为浅表隆起型(Ⅱa)、浅表平坦型(Ⅱb)及浅表凹陷型(Ⅱc)。
自从提出早期胃癌这个概念以来,对早期胃癌诊断的研究发展迅速,除了传统的放射学检查、内窥镜检查、细胞学检查方法外,一些新的检查方法相继出现，如单克隆抗体、基因诊断、内镜超声（EUS）等，并且深入到分子生物学领域,成为早期胃癌诊断的重要手段和办法。
这些检查办法，对正确评估肿瘤性质、浸润程度、转移情况和如何治疗均有重要指导意义。
1 放射学检查1．1 X线检查常规钡餐检查对胃黏膜的微细结构显示不足,不能作为EGC的检查方法。
胃气钡双重对比影像学检查可以通过双对比像、黏膜像、充盈像和压迫像等清晰地显示病变,四种检查方法还可相互补充证实,提高EGC的检出率。
胃双重造影法将双对比法和传统方法结合，实现了钡检技术由经验技巧性转向规范化和程序化，使病变显示和认识的质量有更可靠的保障。
目前，X线不仅能够证实胃癌是否存在，同时还能够对浸润深度和范围做出诊断。
日本每年用放射影像学方法普查大约500万人,胃癌检出率为0.12%,其敏感度为82.4%,特异度为77.2%。
我国也开展了该项普查,胃癌检出率为0.1%,其中EGC占71.4%。
放射影像学检查可疑者必须经内窥镜检查，以明确诊断[1]。
1．2 薄层螺旋CT虽然薄层螺旋CT目前已经广泛应用于进展期胃癌的术前分期,但对于判断EGC的淋巴结状况,其准确率、敏感性和特异性并不优于内窥镜超声，因为EGC的淋巴结转移多局限于胃周淋巴结。
2024《胃癌临床实践指南》更新解读(全文)
2024《胃癌临床实践指南》更新解读（全文）摘要2024年3月7日美国国家综合癌症网络（NCCN）更新了2024年第一版《胃癌临床实践指南》，对于早期胃癌的内镜治疗、二代测序、胃癌腹膜转移的诊疗、系统治疗方案和术后营养缺乏监测等方面作出了更新。
特别是针对近年来晚期胃癌腹膜转移采用腹腔内化疗或腹腔热灌注化疗的热点问题，该指南较为详细地阐述了治疗适应证、综合治疗模式、疗效评估等内容。
在知识和信息迭代更新的时代，NCCN指南也不断地作出更新以适应新的挑战。
新的分子检测手段在胃癌精准诊疗中越来越占据重要的地位，而内镜治疗、腹腔镜手术、机器人手术在内的微创治疗手段也随着更多的循证医学证据和临床实践经验被纳入指南中，充分体现了外科医师对于病人长期生存和生存质量的无限追求。
同样，以免疫检查点抑制剂、靶向治疗药物、抗体药物偶联物为代表的新型抗肿瘤药物在胃癌系统治疗中的地位日益上升，也为病人提供了更多的治疗选择。
未来，秉承“以病人为中心”的治疗理念，积极推动多学科协作和全程化管理，才能真正追求实现所有治疗指南的终极目标。
美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）每年都会根据新出现的临床试验结果和循证医学证据对恶性肿瘤的临床实践指南适时进行更新，并发布不同版本，其更新速度之及时、收录证据之全面，提供信息之完整，远超其他各国的治疗指南和专家共识。
同时，不断进行纠错和调整也充分体现了其尊重客观试验结果、不盲从权威、不做主观臆断的科学精神。
2024年3月7日，2024年第一版《胃癌临床实践指南》（以下简称NCCN指南）发布，其中对于早期胃癌的内镜治疗、二代测序、胃癌腹膜转移的诊疗、系统治疗方案和术后营养缺乏监测等方面作出了更新。
本文将对该版指南中的主要更新内容变化和相关临床试验结果并加以解读和分析，以期把握胃癌诊疗的现状和最新进展。
1 首次增加了早期胃腺癌内镜治疗的流程随着早期胃癌（early gastric cancer，EGC）检出率的逐年升高，原在东亚地区较为普遍接受的内镜治疗理念和技术也逐渐为欧美学者所适应和接受，各版日本《胃癌治疗指南》的更新也为此发挥了积极推动作用，而美国和欧洲胃肠内镜协会也在近年相继发布了内镜黏膜下切除（endoscopic submucosal dissection，ESD）的治疗指南［1-2］，因此，NCCN指南也与时俱进地首次增加了早期胃腺癌的内镜治疗路径，指出首先需对EGC进行内镜的评估和活检，基于组织学类型进行分层，如分化较差或弥漫型，则属于非适宜内镜治疗的EGC而建议接受胃切除手术，反之则建议内镜治疗（优选ESD），术后由胃肠病理专业的病理科医师进行治愈性切除评估，其中治愈性切除是指黏膜下层浸润＜500 μm、非低分化或未分化类型、无淋巴及脉管浸润。
外泌体在胃癌诊疗中的研究进展
外泌体在胃癌诊疗中的研究进展摘要:胃癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，具有高度恶性且预后不良，严重威胁着人们的生命健康和生活质量。
外泌体是由细胞主动分泌到细胞外的具有脂质双分子层结构的纳米级小囊泡，直径约30~150nm,呈杯状结构，在机体内几乎所有细胞均可以合成、分泌和释放。
外泌体包含多种物质，包括DNA（线粒体和基因组）、蛋白质、转座原件和RNA(编码和非编码)，能够参与细胞间的物质交换和信息交流，在消除细胞内碎片和细胞间信号网络中起着关键作用。
近年来，许多研究阐明了外泌体在胃癌的启动，进展、血管生成，转移和化疗药物抵抗方面的功能机制。
这些分子可以作为肿瘤微环境中细胞-细胞通讯的介质，并可能影响免疫疗法的功效。
由于外泌体广泛存在于血浆和胃液中，对外泌体的蛋白和核酸进行检测，在胃癌的早期诊断、诊疗效果、预后评价中具有重要意义。
因此，就外泌体对疾病影响的研究逐渐受到人们的关注，一些外泌体用于恶性肿瘤的诊断和治疗成为趋势。
本文就外泌体在胃癌中临床意义的研究进展进行综述，以期为胃癌的早期诊断和诊疗提供新思路。
关键词：胃癌；外泌体；肿瘤标志物；诊断；治疗；化疗耐药性；引言据2020年全球癌症数据评估，胃癌占全部癌症发病率的5.6%，位居全球癌症发病率第5位。
死亡率占全部癌症的7.7%，位居全球癌症死亡率第4位[1]。
严重威胁着人们的生命健康和生活质量。
我国是胃癌大国，据近年统计数据显示，其死亡率占城乡人口癌症死因的第二位。
尽管近年来在手术联合放化疗等治疗方法上取得了一定进展，但晚期的预后仍然很差。
胃癌患者通常早期缺乏特异症状，导致诊断延迟和错失根治性手术的机会。
通过对分子和细胞机制的不断研究，单克隆抗体已被用于治疗胃癌，但研究表明它们会诱发新的并发症，目前主要用作晚期胃癌患者的辅助和二线治疗。
早发现、早诊断和早治疗是改善胃癌生存和预后的重要原则。
早期诊断是早期治疗的前提，因此，早期诊断胃癌尤为重要[2]。
2023CSCO胃癌指南更新全文
2023CSCO胃癌指南更新（全文）2023CSCO胃癌为积极推动我国临床肿瘤学事业的发展、提高临床肿瘤医师的临床与科研水平，进一步促进CSCo诊疗指南的制定和推广，由中国临床肿瘤学会和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的［2023年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会】于2023年4月21-22日在广州如期举行。
此次大会同时重磅发布《2023年CSCO胃癌诊疗指南》，大会特邀全国各地的知名学者针对该指南更新要点进行解读。
特此，小编在现场快马加急，将重点内容整理出来供大家学习参考！新鲜出炉，速速查看！1、局部进展期胃癌综合治疗可手术切除胃癌治疗的手术规范注释修改：对于肿瘤部位位于近端胃、非侵犯胃大弯侧肿瘤1D2淋巴结清扫基础上，腹腔镜下进行脾门淋巴结并不能带来生存获益。
可切除胃癌整体治疗的新辅助治疗注释修改：进展期胃癌术前治疗及围手术期化疗,DOS方案也可以作为胃癌术前化疗的推荐（增加MATCH研究注释说明）；对于dMMR患者的免疫新辅助治疗，增加GERCORNE0NIPIGA及INFNrrY研究的注释说明;对于PMMR患者的免疫新辅助治疗，增加DANTE研究的注释说明。
不可手术切除局部进展期胃癌的综合治疗注释修改：强调MDT框架下的多学科诊疗模式对放疗等治疗手段的考量；增加免疫联合放化疗的转化治疗研究数据注释说明。
转移胃癌靶向治疗分子检测：新增C1audin18.2免疫组化检测推荐（2B类证据，HI级推荐）;注释新增：对于标准治疗失败的晚期或复发胃癌患者，为了寻找潜在的治疗靶点，可进行CIaUdin18.2、FGFR2、c-MET x NTRK基因等标记物检测。
一线靶向治疗:注释修改：增加靶向C1aUdin18.2单抗Z。
IbetUXimab联合化疗一线治疗C1IND18.2阳性且HER-2阴性晚期胃癌患者的III期SPOT1IGHT临床研究结果。
二线靶向治疗：雷莫西尤单抗联合紫杉醇二线治疗I级推荐前移至化疗前成为首选推荐；注释修改：增加T-Dxd二线治疗晚期胃癌DESTINY-GastricOZ研究数据结果。
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ｒｏｌｅｓ ｉｎ ｅｔｉｏｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ｏｆ ｇａｓｔｒｉｃ
Ｇｅｎｅｔｉｃ ｍｕｔａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｏＶｅ卜ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ｏｆ ｈｕｍａｎ ｅｐｉｄｅｒｍａｌ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ ｒｅｃｅｐｔｏｒ
２（ＨＥＲ２）ａｎｄ
Ｖａｓｃｕｌａｒ ｅｎｄｏ－
ｃｏｒｒｅ—
ｔｈｅｌｉａｌ ｇｒｏｗｔｈ
２．２
胃癌筛查及诊断 胃癌筛查 日本作为胃癌高发国家，长期采用钡
剂双重对比造影进行人群普查，每年６００万人接受ｘ一 线造影普查，早期胃癌病例占胃癌病例的７０％以 上…。。我国受到经济及医疗等多方面制约，早期胃癌 诊断率仍不足１０％。近年，血清胃蛋白酶原检测作为 无创、简单、经济的筛查方法受到关注，日本从９０年代 起开始应用于人群普查，筛查癌前病变及胃癌。胃蛋 白酶原（ＰＧ）是胃蛋白酶的前体，人体内表达两种同工 酶：ＰＧ Ｉ和ＰＧⅡ，ＰＧ Ｉ主要由胃主细胞和颈黏液细胞 产生，ＰＧⅡ不仅由这些细胞产生，在贲门、幽门和十二 指肠布氏腺中也有生成。文献推荐以ＰＧ
Ａ
Ｒｅｌｅ—
Ｖａｎｔ ｏｕｔｅｒ
ｖｉｒｕｌｅｎｃｅ
ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ日．ｐｙＺＤｒｉ ｉｎｃｌｕｄｅ ｃｙｔｏｔｏｘｉｎ吨ｓｓｏｃｉａｔｅｄ
（ＣａｇＡ），
ａ
Ｖａｃｕｏｌａｔｉｎｇ ｃｙｔｏｔｏｘｉｎ
（ＶａｃＡ） ａｎｄ
ｍｅｍｂｒａｎｅ
ｐｒｏｔｅｉｎ（ＯＭＰ）． Ｗｉｔｈ ｔｈｅ
ｃａｎｃｅｒ
ｅｖｉｄｅｎｃｅ ｔｈａｔ ｔｕｍｏｒ ｉｓ ｅｓｓｅｎｔｉａｌ王ｙ ｈｏｔ ｐｏｉｎｔ． Ｇａｓｔｒｉｃ
ｃａｎｃｅｒ
ｋｉｎｄ ｏｆ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｆｒｏｍ ｓｔｅｍ ｃｅＵｓ，ｒｅｓｅａｒｃｈ
ａ
ｏｆ ｓｔｅｍ ｃｅＵｓ ｉｎ ｇａｓｔｒｉｃ ｔｉｏｎ．
ｈａｓ ｂｅｃａｍｅ
ａ
ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ ｉｓ
Ｖｅｒｙ ｅｆｋｃｔｉＶｅ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ｅａｒｌｙ ｄｅｔｅｃ—
Ｒｅｃｅｎｔｌｙ，ｓｏｍｅ ｓｃｈｏｌａｒｓ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ ｇａｓｔｒｉｃ
血管内皮生长因子（ＶＥＧＦ）基因的突变和过表达，以及其下游信号转导通路的异常激动与胃癌的发生、转移显著相关，已经成为胃
癌分子靶向治疗的靶点。幽门螺杆菌（Ｈ．ｐｙｆｏ一）与胃癌的关系已成定论，Ｈ．Ｐｙｆｏｒｉ相关的致病因子包括ｃａｇＡ、ＶａｃＡ和外膜蛋白
（０ＭＰ）。有证据表明肿瘤本质是一种干细胞疾病，胃癌干细胞研究已经成为胃癌研究新热点。胃癌筛查是胃癌早期诊断的有效方 法，目前学者推荐血清ＰＧ与Ｈ．Ｐ∥ｏ“抗体联合检测作为胃癌筛查的初筛方法（ＡＢｃ法），已使早期胃癌诊断率高达７８％。内镜及 病理活检技术取得了很大的进展，多种新型内镜技术已在临床应用，内镜下黏膜下剥离术（ＥｓＤ）作为早期胃癌治疗的主要手段，已 经受到广泛认可，内镜下病变整体切除率达到９５％以上。胃癌分子靶向治疗的研究进展很快，很多相关药物已进入临床试验阶段， 有望取得重大突破。
３．２
的０．１％，其中８８％为早期胃癌…。。 胃癌诊断及分期 胃镜及活检病理仍然是诊断 胃癌的最主要途径。近年内镜技术取得了很大的进 展，除传统内镜外，新的内镜技术，如放大窄带成像 （Ｍ—ＮＢＩ）、荧光成像、色素内镜、共聚焦显微内镜，均提 高了内镜下发现病变及活检的准确率，对于形态学上 进一步认识病变，指导活检起到重要作用。 自２叭０年起，美国癌症联合会（ＡＪｃｃ）及国际抗
ｆａｃｔｏｒ（ＶＥＧＦ）
ａｎｄ ａｂｎｏｒｍａｌ ａｃｔｉＶａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｏｗｎｓｔｒｅａｍ ｓｉｇｎａｌ ｔｒａｎｓｄｕｃｔｉｏｎ ｐａｔｈｗａｙ ｈａＶｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ
ａｓ
ｌａｔｉｏｎｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｇｅｎｅｓｉｓ ａｎｄ ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｏｆ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ，ｗｈｉｃｈ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｕｓｅｄ
死亡７３８ ０００人／年，死亡率为１０．３／１０万。其发病率
呈现明显的地域性分布，高发地区包括东亚、东欧和 中、南美，而亚洲南部、北非、东非、北美及欧洲发病率 较低。男性发病率为女性的２倍，在东亚地区发病率 为男性４２．４／１０万，女性１８．３／１０万，死亡率分别为男 性２８．１／１０万，女性１３．０／１０万。２００５年我国公布的 数据。２１显示我国胃癌发病率在男性中达３７．１／１０万， 女性中为１７．４／１０万，死亡率分别为１５／１０万和１３．３／ １０万。胃癌发病率在全球范围内呈现下降趋势，近１０ 年问下降约１０％…。 胃癌的危险因素目前较明确的有：幽门螺杆菌 （日．ｐｙｆｏｒｉ）感染、高盐摄入、胃癌家族史、吸烟及大量 饮酒；保护性因素为摄入非淀粉类新鲜蔬菜（尤其是 葱属蔬菜）及水果；近期有文献报道长期服用阿司匹
万方数据
宣暨疸堂塑旦王堑堂苤查！Ｑ！兰堡！旦箜！！鲞箜！塑 林对胃癌的发生有预防作用，但此结论尚在进一步研 究中。由于Ｈ．ｐｙＺｏｒｉ是胃癌的重要致病因子，一些前 瞻性研究显示，人群中根除Ｈ．ｐｙＺｏｒｉ有使胃癌发生率 下降的趋势…。
２
鱼！！！！鱼！！塑！！！！型旦！卫！！！！！！！！垫！！，！！！：！！！堕！：！
ｔｏ ｔｒｅａｔ
ｔａｒｇｅｔ ｓｐｏｔｓ ｏｆ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｔａＩｇｅｔ ｔｈｅｒａｐｙ
ｇａｓｔｒｉｃ
ｃａｎｃｅｒ．
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ｄｏｕｂｔ ｔｈａｔ ｇａｓｔｒｉｃ
ｃａｎｃｅｒ
ｉｓ ｃｌｏｓｅｌｙ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒ ｇｅｎｅ Ａ
ｐｙｌｏｒｉ（Ｈ．ｐ），Ｚｏｒｉ）．
Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒ０１０９ｙ，Ｐｅｋｉｎｇ ＵｎｉＶｅｒｓｉｔｙ Ｔｈｉｒｄ
Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ
１ ００ ｌ ９ １，Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】
ｃａｎｃｅｒ．
Ｄｙｓｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ
ａｎｄ
ｐ０１ｙｍｏｒｐｈｉｓｍ ｏｆ ｔｈｅ
ｒｅｌａｔｅｄ
ｇｅｎｅｓ ｐｌａｙ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ
ｃａｎｃｅｒ
ｓｃｒｅｅｎｉｈｏｄ（ｃｏｍｂｉｎｅｄ
ｒａｔｅ
ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ ｏｆ
ｃａｎｃｅｒ
ｓｅｒｕｍ ｐｅｐｓｉｎｏｇｅｎ ａｎｄ日．ｐ），ｆｏｒｉ ｃｒｅａｓｅｄ ｔｏ ７８％．
ａｎｔｉｂｏｄｙ）
ａｎｄ ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，
ｗｈｉｃｈ ｍａｄｅ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ
宣堕遁堂塑旦王堑堂苤查！Ｑ！兰生！旦笙！！鲞箜！塑垦！！呈！鱼！！！竺！璺堡！！！旦！Ｐ！型！！塑兰Ｑ！！！∑！！：！！，堕！：！
・３・
专题・胃癌
胃癌研究及诊治新进展
王婕敏．林三仁
北京大学第三医院消化科，北京１００１９１
【摘要】
胃癌病因的基础研究中发现基因调控异常及多态性，在胃癌发病中起到重要作用。人类表皮生长因子受体２（ＨＥＲ２）和
【关键词】
胃癌；诊断；治疗 文献标识码：Ａ 文章编号：１００６—５７０９（２０１２）０ｌ—０００３—０３ 收稿日期：２０１１—１０—２０
中图分类号：Ｒ７３５．２
Ｐｒｏｇｒｅｓｓ ｉｎ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｆ ｇａｓｔｒｉｃ ＷＡＮＧ Ｊｉｅｍｉｎ．ＬＩＮ Ｓａｎｒｅｎ
ｃａｎｃｅｒ
Ｉ≤７０ ｎｇ／
ｍＬ和ＰＧ Ｉ／ＰＧⅡ≤３定义为阳性，预测萎缩性胃炎的
敏感性９３％，特异性８８％，检测胃癌的敏感性 ８４．６％，特异性６７．２％ｐ。。日本学者推荐血清ＰＧ与 Ｈ．ｐｙＺｏｒｉ抗体联合检测作为胃癌筛查的初筛方法、１…， 确定高危人群，然后对高危患者进一步行内镜检查，结 果显示早期胃癌诊断率高达７８％。在一项对日本１７ ６４７人进行筛查的研究中，以ＰＧ检测联合造影作为筛 查手段，胃癌发现率０．２８％，高于单纯应用造影筛查
３ ３．１
胃癌病因的基础研究 胃癌的发生是多因素参与、多步骤的复杂病理过
程，是环境因素、日．ｐｙＺＤｒｉ感染和宿主基因等因素相互 作用的结果。除却环境因素，目前病因的基础研究集 中在基因因素及Ｈ．ｐｙｆＤ“致病性和毒力因子等方面。 另外，胃癌干细胞成为近期的研究热点，为胃癌的发病 机制研究及诊疗开辟了新的途径。 ２．１基因因素基因因素包括调控异常及基因多态 性，近年的研究报道了多个被认为在胃癌发病中起关 键作用的基因，这些基因参与日．Ｐｙｆｏ矗感染后的炎症 反应、黏膜保护和对氧化损伤的ＤＮＡ保护，在胃癌发 病中起重要作用。基因表达异常由基因突变、异常甲 基化等原因引起，例如基因ｃＤＨｌ突变引起的Ｅ一钙黏 蛋白表达下调，影响Ｈ．Ｐｙｚｏｒｉ黏附及感染后的信号传 导通路，与胃癌发生有关¨１；三叶肽因子２（ＴＦＦ２）影 响黏膜修复机制，被认为是抑癌因子，胃癌患者中存在 ＴＦＦ２基因启动子异常甲基化，使ＴＦＦ２表达下降”１。 另外，抑癌基因ｐ１６、ｐ５３等表达异常也受到关注。 一系列研究均证实人类表皮生长因子受体２ （ＨＥＲ２）和血管内皮生长因子（ＶＥＧＦ）基因的突变和 过表达，以及其下游信号转导通路的异常激活与胃癌 的发生、转移显著相关，已经成为胃癌分子靶向治疗的 靶点。Ｒｕｎｘ３是近年发现的一个抑癌基因，对细胞的 分化、周期调控、凋亡和恶性转化起作用，在胃癌患者 中存在Ｒｕｎｘ３启动子甲基化现象∞。。 基因多态性是另一参与胃癌发生的重要因素，主 要集中于白介素及炎症因子ＴＮＦ、ｃＯｘ一２等。白介素 是炎症反应的重要因子，在肿瘤的发生中起到一定作 用，近年白介素基因多态性在胃癌的病因研究中受到 关注。白介素．１．Ｂ（ＩＬ．１ｂ）的基因多态性最先被报 道。其余白介素如ＩＬ一６、ＩＬ一１０及ＩＬ一１６等的基因多态 性与胃癌的关系也得到广泛研究。５。。
系产生的球状克隆种植入裸鼠皮下，这批小鼠在几个 月后形成胃癌移植瘤，表明胃癌细胞系中确实存在肿 瘤干细胞。 目前鉴定肿瘤干细胞的主要方法包括体外球形克 隆形成实验和体内成瘤实验两种；体外实验，即应用无 血清培养的方法从候选细胞中分离出具有球形集落形 成能力的细胞；体内实验，将候选细胞植入裸鼠皮下或 器官特异位点，观察其致瘤性，为鉴定的金标准。在胃 癌干细胞的识别方面，经流式细胞技术发现ＣＤ４４、 ｃＤ２４可能是胃癌干细胞的标记物，但并不特异，由于 尚缺乏特异性表面标记物，对胃癌干细胞的起源、分 离、鉴定及靶向治疗的研究造成困难。随着研究的进 一步深入，胃癌干细胞必将为胃癌的发病机制及诊疗 开辟新的途径。