医院临床输血申请单

XXXXXXX 医院

临床输血申请单

申请日期 年 月

日

科室：

受血者姓名

床- 口 号

病案号：

一般项目：

受血前检验记录：

性别：□男□女

年龄:

岁

临床诊断

孕

产

ABO 血型

型

Rh (D )

性

输血史：□无

□有：: 最后输血时间：

年 月 日 近期血常规：

最后输血地点： □本院

□外院

Hb g/L HCT %

输血反应：□无

PLT

G/L

WBC

G/L

□有

症状： 发热、 过敏、 血红蛋白尿、

其它

预约输血种类和数量：

输血前九项实验室检查：

（请在所需项目序 号上打“

号，并注明数量） :

ALT

1.红细胞悬液 单位

2.血小板 治疗量

HBsAg

性 Anti — HBs 性 3.洗涤红细胞 单位 4.冰冻血浆 毫升

HBeAg 性 Anti — Hbe

性

5•冷沉淀

单位

6.全血

毫升

Anti — HBc

性 Anti - H CT

性

7•其他特殊需求请注明：

Anti — HIV 性 TP — A b

性

输血的时间要求（请在所需项目序号上打“

V”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）

A.救命，立即输用

B.急，备好即用（电话通知）

C.非急，预定输血时间 ________ 月 ______ 日

D.手术室，手术日期月日

重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目：

□输血指征明确，已记入病历中 □已签订《输血同意书》

□患者无自体输血者指 征

经治医师签字并盖章 _________________ 上级医师审核签字并盖章（急输血时） _____________________ （以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费 ______________________________

将此条贴于配血管上

病房 _______ 床号___________

姓名 _______ 病案号_________ 将此条贴于配血管上

病房_______ 床号 ___________ 姓名_______ 病案号 _________ 将此条贴于配血管上

病房________ 床号__________ 姓名________ 病案号________