B型主动脉夹层TEVAR术中支架种类及尺寸的选择策略(全文)

B型主动脉夹层TEVAR术中支架种类及尺寸的选择策略（全文）
支架移植物（Stent－graft）或称覆膜支架（以下均简称为“支架”）的出现使得Stanford B型（以下简称B型）主动脉夹层腔内治疗成为可能。

而了解支架的种类特性并予以恰当的选择，以及支架尺寸的正确选择，对于成功实施B型主动脉夹层腔内修复术（TEVAR），减少近远期并发症具有关键作用。

一、中国市场B型主动脉夹层TEVAR治疗支架的主要特点
B型主动脉夹层腔内治疗临床上使用的是胸主动脉覆膜支架系统，该系统由覆膜支架和输送系统组成。

在支架构型、输送系统及释放方式上有所不同。

1.支架头端有无裸支架：大部分胸主动脉覆膜支架系统在其头端都有一节裸支架，如Hercules（上海微创心脉公司）、Ankura（深圳先健）、Valiant （Medtronic）、C－TAG（Gore）、Relay （Bolton Medical），此设计的主要目的是使得支架与主动脉间的贴附性更强、支撑力更大，尤其针对主动脉弓降交界的弯曲度，避免出现支架上翘与主动脉壁形成“鸟嘴”现象。

各品牌的裸支架长短不一，直径放大率不同，花冠的“冠状点”不
等。

Zenith TX2（Cook）头端无裸支架，在覆膜支架外侧通过倒钩设计以增加固定。

2.头端贴附性设计：通过覆膜起始端支架小波段的设计来增加头端贴附性，如Hercules（上海微创心脉公司）、Ankura（深圳先健）、Valiant （Medtronic）。

通过支架内覆膜加支架外覆膜增加头端贴附性，如C－TAG（Gore）。

通过支架外覆膜，也就是支架撑住膜，膜直接贴于主动脉壁，增加头端贴附性。

3.直型与锥型构型：支架近端的直径与远端相同，称为直型胸主动脉覆膜支架，各品牌均有。

为适应远端锚定区直径小于近端锚定区直径，支架直径也被设计为远端小于近端，称为锥型胸主动脉覆膜支架，各品牌基于支架长度上的缩减率有所不同。

4.有无“加强筋”：Ankura（深圳先健）胸主动脉覆膜支架在其纵轴上有一根直行“钢丝”连接各“Z”型环状支架，其作用使胸主动脉覆膜支架不易变形而随血流冲击突入夹层巨大裂口或动脉瘤巨大空间，导致近端及远端移位。

但“加强筋”必须放置于主动脉弓降部的大弯侧，否则易导致支架变形。

“加强筋”的设计也导致支架“回直力”的增加。

5.头端后释放设计：胸主动脉血流冲击力大，为避免在释放过程中由
于血流冲击而导致支架移位及翻转，许多品牌都采取了头端后释放设计，即先释放主体，最后释放头端，如Hercules（上海微创心脉公司）、Ankura （深圳先健）、Valiant （Medtronic）、Relay （Bolton Medical）、Zenith TX2（Cook）。

所不同的是有的采用保险丝困扎抽取模式，以Zenith TX2（Cook）为代表，有的采用金属帽抓持解锁模式，以Valiant （Medtronic）为代表。

6.释放方式：大部分胸主动脉覆膜支架都采取了外鞘后退，由前向后逐节释放的模式，外鞘后退有旋转法、直拉法及拉丝法。

C－TAG（Gore）采取了拉线解锁法，由中间向两端快速释放。

7.输送系统粗细和柔顺性：输送系统粗细与品牌有关，也与支架大小有关，18F至26F不等。

值得注意的是，大部分品牌描述的是外径，而部分品牌描述的是内径，如Zenith TX2（Cook）。

外鞘柔顺性越好，越容易过主动脉弓，且对主动损伤越小，如Valiant （Medtronic）、Zenith TX2（Cook）。

有些输送系统设计的外鞘由硬、软两部分组成，硬鞘通过髂动脉和腹主动脉，停留于降主动脉，软鞘保护支架过主动脉弓，亦达到柔顺和保护作用。

C－TAG（Gore）的设计与众不同，支架外没有硬鞘，只有一层膜裹住压缩的支架，需要在自带的长鞘内进行输送，通过髂动脉和腹主动脉，然后“裸奔”通过主动脉弓，释放后包裹的膜留在支架与主动脉壁之间。

二、B型主动脉夹层TEVAR治疗近远期并发症与支架的关系
支架放入主动脉内，既可以有效封堵夹层裂口、恢复真腔形态与血流，又可带来与支架有关的并发症，也称为“副作用”。

1.近端内漏：支架如果贴壁不严密，就可以引起近端内漏。

支架口径选择过小，可以导致不严密；支架口径选择过大，膜发生褶皱，可以导致不严密；支架近端上翘与主动脉壁形成“鸟嘴”现象，也可以导致不严密。

2.支架近端逆撕：支架近端的支撑点在每一个心动周期都在与主动脉壁发生作用，有向外的径向支撑力，也有前后位的剪切摩擦力，而主动脉夹层动脉壁的质量较正常人脆弱，因此易出现由支架引起的近端逆撕。

减小支架口径、减弱支架支撑力、增加“冠状点”以分散着力量、减少主动脉弯曲部位的回直力等，都是预防支架近端逆撕的有效方法。

3.支架远端内膜破裂：由于远端直接锚定在游离的主动脉内膜片上，因此，支架远端内膜破裂较支架近端逆撕更易发生。

预防方法包括：减小及限制支架远端口径与远端真腔匹配、使支架足够长避免血流冲击而导致的支架远端摆动和外翘、减少支架本身的“回直力”使支架更顺应主动脉走形。

4.支架移位：由于主动脉夹层真腔渐细，使得支架的每一节都具有支撑功能。

主动脉弓部的弯曲对支架随血流冲击后移有阻挡作用。

主动脉夹层裂口一般较小，移动空间有限。

因此，支架移位较主动脉瘤明显减少。

但是，对于主动脉夹层裂口较大，且位于弓降大弯侧，要考虑血流冲击而造成支架移位的危险性。

三、B型主动脉夹层TEVAR治疗原理与主动脉瘤的区别
主动脉夹层TEVAR治疗原理最初来源于腹主动脉瘤EVAR治疗，虽然都是腔内治疗，但其原理亦有区别。

1. 支架隔绝原理不同：主动脉瘤要求支架近端和远端360度密封，使动脉瘤壁与血流完全隔绝，因此要达到15mm甚至以上锚定区，且15％～20％的“Oversize”放大率，以利于密封。

而主动脉夹层只需要封闭近端裂口，只需要裂口周围的密封性，且真假腔间存在压差，因此当膜贴住裂口时会产生吸力，利于密封。

因此“Oversize”不需要达到主动脉瘤标准。

2. 支架支撑分布不同：主动脉瘤支架支撑主要在近端，其次在远端，中间动脉瘤部分无支撑，亦被血流冲击，因此近端和远端支架要有足够支
撑力，且近端需要倒钩设计。

主动脉夹层真腔由近及远逐步变细，支架的每一节都具备了支撑功能，因此近端的支撑力不够而导致移位的风险就相对较小。

3. 主动脉壁质量不同：主动脉瘤近端与远端多为硬化的主动脉壁，相对牢靠，而主动脉夹层近端锚定区域的主动脉壁较为脆弱，远端甚至是摆动的内膜。

因此，在选择支架时，更应考虑支架对主动脉壁可能造成的损害。

四、B型主动脉夹层TEVAR治疗支架种类及尺寸的选择
在完成术前影像评估和测量的基础上，根据以上情况，对支架种类及尺寸进行选择。

1.术前主动脉影像评估与测量：主动脉夹层术前评估应采用CTA检查，要求至少1mm层厚，进行全主动脉评估。

评估内容主要包括真假腔的判断，夹层裂口的位置、大小及数量，分支血供来源，导入动脉直径及路径，锚定区主动脉直径。

其中，术前测量的准确性是支架选择的关键，测量主动脉直径时，冠状面、矢状面及横断面都是测量的误区，笔者采用的方法是通过计算机工作站软件读取CTA的原始文件，生成三维图像后，
应用专业软件中主动脉中心线的走行，将实际锚定区主动脉按垂直于走行的断面进行测量，显示的才是此处主动脉真正的直径。

2. 支架近端尺寸的选择：锚定区主动脉往往是不规则的圆，测量时注意测量最大与最小直径（内径）。

当最大直径不超过最小直径5％时，以最大直径为准；当最大直径超过最小直径5％时，以平均直径（软件根据面积自动计算生成）为准。

根据此直径，笔者选择直径“Oversize”为0－5％的支架。

3. 支架长度的选择：首先，支架长度除能覆盖近端裂口外，要能覆盖降主动脉胸段所有裂口；其次，尽量使支架远端越过降主动脉弯曲处，达到顺应降主动脉血流，垂直向下的程度。

因此，通常情况下，支架长度至少160－200毫米。

如果支架过短，可以进行拼接与延长。

4. 支架远端尺寸的选择：以远端预定锚定区的真腔横断面的长轴直径（内径），也就是最大直径为标准，选择“Oversize”为0的支架直径。

可以选择锥型支架以达到支架远端口径要求，也可在远端预放正确直径的裸支架或覆膜支架来限制原支架远端过大的直径。

5. 支架种类的选择：种类选择没有标准和规定。

首先，要根据主动脉夹层形态和所需尺寸来选择相应特点的支架，如头端构型与贴附性好的
适应弯曲的弓降交界处锚定，近远端尺寸的不同需要锥型或限制性支架，跨主动脉弓需要更柔顺的输送系统等。

其次，要根据术者对支架与输送系统的了解和熟悉程度，再适合的支架，如果使用之前不充分了解其结构和特性，释放时亦会出现灾难性后果。

当然，还要根据手术室现有可使用支架及患者经济情况，在充分了解支架优缺点后，可以应用某些技术手段来克服其缺点。